(新)血脂异常和脂蛋白异常血症

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极低密度脂蛋白（VLDL）
大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。 主要成份为甘油三酯。 作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝
外组织；（2）形成ＬDL 合成过程中 ApoB 是主要的，并由血浆中 的HDL提供ApoC和E 具有较强的致动脉硬化的作用。
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低密度脂蛋白（LDL）
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游离脂肪酸（FFA）
由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。 是机体的一个主要能量的来源。 脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供
大量FFA。 半衰期4-8分钟。 代谢途径：一是供肌细胞利用，二是被肝摄取， 再合成甘油三酯，组成 VLDL 或氧化为乙酰辅 酶A。 糖尿病患者血浆FFA水平升高。血浆FFA上升 代表脂肪动员加强。
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血脂、脂蛋白、載脂蛋白
血脂：是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)
和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。 載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白， 因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故 称为載脂蛋白。載脂蛋白还具有参与酶活动调 节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等 作用。 脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷 脂所组成的球形大分子复合物。包括乳糜微粒、 极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白和高密度脂蛋白。
血脂异常和脂蛋白异常血症
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概
念
血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。
由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必 须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在， 因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异 常血症 。
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脂类（lipids）是一类不溶于水而易 溶于有机溶剂，并能为机体利用的有机化 合物。
脂肪：甘油三酯 脂类 类脂 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 糖脂 储能和供能 细胞的膜结构组分
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脂蛋白代谢三种关键酶的比较
关键酶 脂蛋白脂酶 （LPL） 脂肪、心肌、肺及 乳腺等肝外组织 毛细血管内皮细胞 表面 apo CⅡ 水解CM、VLDL 的TG 肝脂酶 （HL） 肝实质细胞合成，转 运到肝窦内皮细胞 肝窦内皮细胞表面 apo AⅡ 水解HDL、IDL的TG 卵磷脂胆固醇 脂酰转移酶 （LCAT） 肝实质细胞合成， 分泌入血 血浆 apo AⅠ 使胆固醇酯化进 入HDL核心
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脂蛋白的构成和代谢
乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白（a）［Lp(a)］
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（一）脂类的消化
小肠上段是主要的消化场所
脂类(TG、Ch、PL等)
胆汁酸盐乳化
微团
胰脂肪酶、磷脂酶等水解
甘油一脂、溶血磷脂、
长链脂肪酸、胆固醇等 乳化
甘油三酯：外源性TG来自食物，内源性TG主要由小肠 磷脂：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组
和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）进入血浆， TG是机体恒定的供给能量来源。 TG增高，发生冠心 病危险性增大。
成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用， 也是维持CM结构稳定的因素。
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临床分型
高胆固醇血症
高甘油三酯血症
混合型高脂血症
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按是否继发于全身性疾病分类
原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天
性基因缺陷所致，部分病因未明。
继发性：
①高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、 Cushing综合征 ②高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征 尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄 积症、饮酒、系统性 红斑狼疮、异常γ球蛋白血 症、痛风 ③ 高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性 肝病
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治疗原则
继发性血脂异常应以治疗原发病为主
综合性的治疗措施
防治目标水平 ：目的在于防治缺血性心
血管疾病。
35
36
37
治疗
医学营养治疗、运动、戒烟等 药物治疗 外科治疗 血浆净化疗法 基因治疗
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医学营养治疗
调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重
控制总热量，脂肪入量 <30%总热量，饱
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诊断
实验室检查 脂蛋白: 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) (正常) 〉1.04 mmol/L (减低) 〈 0.91 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) (正常) 〈 3.12 mmol/L (边缘升高) 3.15—3.61 mmol/L (升高) 〉3.64 mmol/L
游离脂肪酸：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机 体的主要能源。
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胆固醇
食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，大部分形 成乳糜微粒，少量组成VLDL。 内源性胆固醇由肝，小肠合成。碳水化合物、氨基酸、 脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质。 内源性胆固醇合成过程中，受羟基甲基戊二酸单酰辅 酶A还原酶的催化。 胆固醇的去路：构成细胞膜、生成类固醇激素、维生 素D、胆酸盐等。 高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成。 饥饿、低热量饮食、肝吸收胆固醇较多、高纤维素饮 食可降低血浆胆固醇。 血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越
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基因分类
家族性高胆固醇血证 家族性高甘油三脂血证
家族性异常β脂蛋白血证
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临床表现
(一)黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变 (二)动脉粥样硬化
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临床表现
血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。 血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平


黄色瘤； 严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变 早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性 和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。 血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、 高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存 在或先后发生。 严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎 多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规 血液生化检查时被发现。
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脂蛋白（a）［Lp(a)］
由肝脏产生的独立脂蛋白
与动脉硬化的发生相关，并可能是独立
的危险因素。
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血浆脂蛋白的组成、性质及功 能
CM
蛋白质
VLDL 10
IDL 18
LDL 25
HDL 50
1~2
脂肪
胆固醇脂 胆固醇 磷脂
84~85
4 2 8
50
14 8 18
肝细胞 转运内源
30
22 8 22
和脂肪酸占8%-10%，每天胆固醇摄入量 <300mg。 对高甘油三酯血症者，应限制热量和糖 类的入量。
甘油三酯代谢概况
合成VLDL 肝 VLDL 储存甘油三酯 脂肪组织 脂肪动员 脂肪酸和甘油 CM CM 合成CM 小肠
利用甘油三酯和 脂肪酸 肌肉、肝、心等
能量
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磷脂
主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。 是生物膜的重要组成部分。 磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用， 也是维持CM结构稳定的因素。
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不同疾病高脂血症特点
糖尿病：常有Ⅳ型高脂蛋白血症。TG、 VLDL
升高，HDL降低，TC、LDL无明显升高。 甲减：TC水平升高，可同时有TG升高。表现 为Ⅱa或Ⅱb型。 肾病：①肾病综合症者由脂蛋白降解和合成过 多引起。主要为VLDL和LDL升高，呈Ⅱb或Ⅳ 型 ②肾衰、透析、肾移植者 TG明显升高， HDL降低。 药物：利尿药可升高TC和TG水平。Β受体阻滞 剂可升高TG，降低HDL。糖皮质激素使TG、 TC升高。 其他：胆道阻塞、胆汁性肝硬化、胰腺炎、长 期过量饮酒等。
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诊断
病史：黄色瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。
体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底
改变。 实验室检查 血脂：TC （正常） 〈 5.20 mmol/L (边缘升高) 5.23－5.69 mmol/L （升高） 〉5.72 mmol/L TG (正常) (升高) 〈 1.70 mmol/L 〉1.70 mmol/L
血浆、肝
5
40 9 21
肝、小肠
3
17 3 27
肝细胞 逆向转运 胆固醇
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合成部位 小肠粘膜 功能 转运外源
转运内源 转运内源 胆固醇 胆固醇酯
甘油三脂 甘油三脂
血脂及其代谢

胆固醇：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂， 内源性胆固醇由肝，小肠合成。胆固醇的去路为构成 细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐等。血清 总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。
混合微团
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(二) 脂类的吸收
在十二指肠下段及空肠上段吸收
扩散 重新酯化 乳糜微粒 载脂蛋白结合 肝脏
混合 微团
小肠粘膜 细胞内
门静脉
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脂类的消化、吸收、转运和储存
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乳糜微粒（CM）
食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，
胆固醇脂，APOA 、B，组装成CM 后释放入淋 巴液，半衰期5-15分。 颗粒最大，密度低，含丰富甘油三脂。 作用：①主要将外源性甘油三脂送到肝外组织 供利用。②运送过程中被脂蛋白脂酶（ LPL ） 水解。③含胆固醇丰富的 CM 残体被肝摄取代 谢，使肝的胆固醇含量增加。④进一步代谢参 与了LDL和HDL的合成。 不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大，但 易致胰腺炎。
是VLDL降解产物 主要含内源性胆固醇和APOB。
主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外
组织。 颗粒相对较小，易进入动脉壁，在动脉 硬化中起着重要作用。
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高密度脂蛋白（HDL）
颗粒最小，密度最高，蛋白质脂肪各占
一半。 由肝和小肠合成， 富含磷脂、APOA、APOC。 在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢 为胆汁酸排出。 血浆中的游离胆固醇在 HDL 中转化为胆 固醇脂，可阻止游离胆固醇在动脉壁和 其他组织积聚，具有抗动脉硬化作用。
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脂蛋白的构成和代谢
构成：微粒状、核心主要为甘油三酯和胆固醇
脂，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。 代谢： ①外源性代谢途径：是指饮食摄入的胆固醇和 甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。 ②内源性代谢途径：是指由肝合成的VLDL转 变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代 谢的过程。
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分布 作用部 位 激活剂 功能
血脂异常的分类
高脂蛋白血证表型分类
按是否继发于全身疾病分类
基因分类
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高脂蛋白血症表型分类
Ⅰ型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）：临床罕见。 TG升高，TC正常或轻度增加。 Ⅱa型高脂蛋白血症：血浆中仅LDL增加。TC升高、 TG正常，临床中常见。 Ⅱb型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及LDL均增加。TC、 TG均升高，临床上相当常见。 Ⅲ型高脂蛋白血症：家族性β脂蛋白血症， TC、 TG均明显升高，临床罕见。 Ⅳ型高脂蛋白血症：血浆中VLDL增加。 TG明显升高 TC正常或偏高。 Ⅴ型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及CM水平增高。 血浆中TC、 TG均明显升高
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脂蛋白的分类
超速离心法：是分为5大类，即乳糜微粒
（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、 中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白 （LDL）、高密度脂蛋白（HDL） 电泳法：分为原位、前-β、 β、 α四条区 域。
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载脂蛋白
脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质
结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂 蛋白。 載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白 与细胞膜表面受体间的结合等作用。 载脂蛋白已发现有20多种，按组成成分ABC分 类法分为ApoA、B、C、D、E。每一型又分若 干亚型。 所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜也可 合成部分载脂蛋白。
早。
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外源性TG来自食物，消化吸收后成为乳糜颗粒的主要
甘油三酯




组成部分。 内源性TG主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利 用乙酰和脂肪酸）合成，构成脂蛋白后（主要是VLＤ Ｌ）进入血浆。 TG是机体恒定的供给能量来源。甘油三酯在脂蛋白脂 酶（ LPL ）作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或 储存于脂肪组织。 脂肪动员过程中，脂肪被组织脂肪酶水解为游离脂肪 酸和甘油，供其他组织利用。 进 食 后 LPL （ 脂 蛋 白 脂 酶 ） 活 性 增 高 ， 血 中 CM 和 VLDL向肌肉组织供应能量，并在脂肪组织储存，使血 浆甘油三酯下降。 甘油三酯来源过多，或分解代谢障碍均可引起高甘油 三酯血症。 TG增高，发生冠心病危险性增大。 20