CT 增强检查知情同意书模板
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
ct增强协议书模板
【增强CT检查知情同意书】患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________住院号：____________________一、患者基本信息患者已明确了解本次检查的目的、过程及可能的风险，现同意进行增强CT检查。
二、检查目的本次检查旨在明确患者病情，为临床诊断和治疗提供依据。
三、检查方法1. 检查前需进行碘过敏试验，如过敏试验结果正常，方可进行增强CT检查。
2. 检查过程中，医生将通过静脉注射造影剂，以便在CT图像上显示病变情况。
3. 检查过程中，患者需按照医生指令进行吸气、屏气等配合。
四、检查风险1. 碘过敏反应：极少数患者可能出现过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等，严重者可能出现休克、过敏性休克等。
2. 造影剂不良反应：极少数患者可能出现造影剂不良反应，如恶心、呕吐、头痛、皮疹等。
3. 检查过程中，患者需保持平躺，如出现不适，请及时告知医生。
五、检查准备1. 检查前4-6小时需空腹。
2. 如正在服用二甲双胍，需停药48小时后进行增强CT检查。
3. 检查前需签署知情同意书。
六、检查费用本次检查费用为____________________元。
七、患者承诺患者已充分了解上述内容，自愿接受增强CT检查，并承担相应风险。
患者签名：____________________日期：____________________家属/监护人签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________注：本知情同意书一式两份，患者及家属各执一份。
CT增强同意书
XXXXXXX医院CT增强扫描检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号床号在CT检查中，为明确病变的性质，CT增强扫描是有效和必要的，CT增强检查，是在静脉内快速注射造影剂后，进行CT扫描的一种检查方法，可使病变更好的显示。
但由于造影剂内含碘，即使患者使用进口的非离子型造影剂，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克并请回答下面的问题（如有请划√）一、有无下列疾患：荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）二、有无使用下列药物过敏史：青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）由我院CT室受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。
造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行CT增强检查请您签字。
谢谢合作！病人签名：选择造影剂类型：家属签名：造影剂价格：医师签名：年月日30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )操作者签名：年月日（时分——时分）。
CT增强知情同意书
C T增强知情同意书标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]X X市第一人民医院CT增强检查知情同意书CT增强检查介绍在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
绝大多数情况下，CT增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
En CT增强检查知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Enhanced CT ScanPatient name：Sex：Age：Case No：Bed No: Radiology Dept No:Introduction of enhanced CT scanIn CT scan, as density of diseased tissue is close to that of normal tissue, the CT image will be of low contrast. As a result, the diseased tissue is not shown clearly, and plain CT scan may omit some of the lesions. Enhanced CT scan is the technology that scanning is performed after contrast media injected intravenously. After the injection of contrast media, distribution of contrast media will be different in different tissue structures and lesion natures. In this way, image contrast will be improved between normal tissues and diseased tissues, and borders between the two will be clearer, which will show the lesions that missed by plain CT scan and clarify the extent and border of lesions. Besides, enhanced CT scan is helpful in verification of malignant or benign lesions, and improvement in sensitivity and specificity of examinations. In addition, enhanced CT scan is safe in most cases.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all enhanced CT scan carry potential risks.2．I understand that individual differences of patients, and risks are listed in the following: Non-ionic iodinated contrast media in enhanced CT scan is of high security, and drug reaction will not occur in most cases. However, under extreme cases, there may be some adverse reactions such as allergy, renal function damage, and other reactions, and even life-threatening events may occur, which are of extreme difficulty in prediction by modern medical technology. The allergic reactions are as follows：1)Mild reactions: urticaria, headache, nausea, dizziness, vomiting, etc.2)Moderate reactions: numbness of mouth and tongue, conjunctival congestion, chestdistress, short of breath, hoarse voice, etc.3)Severe reactions: difficulty in breathing, sudden decrease of blood pressure, loss ofconsciousness, shock, respiratory arrest and heart arrest, etc.Because intravenous bolus injection technique (large amounts of injection in short time and in rapidity) is adopted in enhanced CT scan. If patients’blood vessels are thin or vulnerable, contrast media may leak outside of the veins to the surrounding tissue interspaces, which will cause local swelling, pain, and local tissue necrosis in extreme cases.Besides the conditions above, there may be some unpredictable incidents, especially in some patients with critical conditions or case history of cardiovascular and cerebrovascular diseases.3．I understand that if I have allergic history of iodinated contrast media, I should tell the doctors in advance and stop the enhanced CT scan.4．I understand that allergic reaction mainly occurs in 20 minutes after the injection, and I should not leave the hospital until 30 minutes after the examination. If the risks caused by contrast media occur, I should tell the doctor in time, and if I feel discomfort after leaving hospital, I should go to the hospital nearby for treatment.5．I understand that if adverse effects occur, appropriate treatment will be given, and my family members should be cooperative and understanding.6．I understand that if I don’t follow the doctors’ orders or in an inappropriate position, the result may be affected.7．I understand that patients with severe heart disease, cardiac insufficiency, diabetes, renal insufficiency, asthma, thyroidism, etc, or with great age, allergic constitution, overstress and anxiety, should tell the doctor in advance to receive prudent evaluation. Besides, we should be accompanied by family members or doctors, especially in the emergency treatment during nights.8．I understand that due to complexity of disease and limitation of imaging examination, there may be possibility that definite diagnosis is not made after enhanced CT scan.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Choices of the patient’s informed consentI have been informed of risks, incidents, and unpredictable situations in usingcontrast media during the enhanced CT scan. All questions regarding thisprocedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of examination according to mymedical condition. If there is risk or incident, I authorize doctors to do theprocedures based on medical routine.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I understand that I should do the payment of enhanced CT scan afterexamination.●I am not ensured a 100% clear diagnosis of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient complications and risks of enhanced CT scan, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
ct增强协议书范本
ct增强协议书范本甲方（患者）：____________身份证号：______________联系电话：______________乙方（医院）：____________地址：______________联系电话：______________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方处接受CT增强检查，为明确双方权利义务，经协商一致，特订立本协议书。
一、检查项目甲方同意在乙方处接受CT增强检查，具体检查部位及项目为：________________________。
二、检查费用CT增强检查费用总计为人民币（大写）：________________________元整。
甲方应在检查前支付全部费用。
三、检查准备1. 甲方应按照乙方的要求，提前做好相关检查准备工作，包括但不限于空腹、停药等。
2. 甲方应如实告知乙方自己的过敏史、病史等相关信息，以便乙方做出正确的医疗判断。
四、检查风险1. 乙方已向甲方充分说明CT增强检查可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、辐射伤害等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，同意进行CT增强检查。
五、检查结果1. 乙方应在检查完成后及时出具检查报告，并将结果通知甲方。
2. 如检查结果需要进一步诊断或治疗，乙方应提供相应的医疗建议。
六、保密义务乙方应对甲方的个人信息及检查结果负有保密义务，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
七、违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________日期：____________乙方签字：____________日期：____________（注：以上内容仅供参考，具体条款应根据实际情况调整。
）。
CT增强检查治疗知情同意书
CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
CT增强知情同意书
XXXX医院CT增强检查知情同意书医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1、我理解CT增强检查存在风险2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险。
CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知，不同程度的过敏反应具体表现有，①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；①重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者，既往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查，4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生，若离院后出现不适，应速在就近医院诊治，5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合，6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果，7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝骨功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下，8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
CT强化知情同意书
茌平县中医医院CT增强检查知情同意书一、CT增强检查简介：在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。
CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。
一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。
6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。
说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。
二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史!1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（）2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（）3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（）4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（）5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。
CT增强检查知情同意书
广东省第二工人医院CT增强检查知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为对于该病症，结合患者目前的具体情况，为了进一步明确诊断或者排除其他情况，医师建议患者接受CT增强检查。
关于CT增强检查有关内容：1、检查的方式、方法：进行CT增强检查时，需经静脉注射含碘造影剂，以增强病变组织与正常组织的密度差别，从而提高病变显示率并进一步提高诊断结果的准确性。
2、造影剂的种类和应用：目前用于增强CT扫描的造影剂主要有两类：①离子型造影剂，名称为“复方泛影葡胺”，为国家正式批准使用的离子型造影剂。
②非离子型造影剂，主要有“优维显”和“欧乃派克”等，为国家正式批准使用的合资产品或进口产品。
在应用造影剂的过程中，部分患者可能出现不同程度的不良反应。
CT增强检查注意事项：（特别提请患者及其亲属注意，有关项目在医师指导下填写）1、请开具CT检查申请的医师帮助完成碘过敏试验。
碘过敏试验结果：□阴性□阳性2、对碘过敏试验阳性者以及存在肝、肾功能不全者，禁用碘造影剂进行增强CT 扫描检查。
患者声明：①肝功能：□正常□异常②肾功能：□正常□异常3、对心脏病、哮喘、糖尿病、高血压、过敏体质及高龄患者建议慎用造影剂。
患者声明：①心脏病史：□无□有②哮喘病史：□无□有③糖尿病史：□无□有④高血压史：□无□有⑤过敏体质：□否□是⑥高龄：□否□是患者年龄：岁。
4、在进行CT增强扫描时，需要使用高压注射器做静脉推注（即快速大量注射），当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂漏出血管外，进入血管周围组织间隙内并引起水肿、疼痛、极少数严重者可导致局部坏死等。
5、一般轻度过敏反应多在注药后即刻到20分钟左右出现，因此，请在检查结束后30分钟后离开医院，以便观察。
如出现上述不适，请及时通知CT室工作人员。
您若离院后出现不适，请速在就近医院诊治。
6、出现不良反应情况，我们将积极给予相应处理，并请家属予以理解和配合。
增强CT扫描同意书
增强CT扫描同意书
——————同志因病情需要和CT平扫所见，需静脉注射——————毫升后再行CT扫描（称增强CT扫描），方可明确诊断。
但因个体差异，人群中有万分之六可出现重度过敏反应（包括过敏试验阴性者），本室备有抢救药品，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。
若同意做增强CT扫描（还需补费），请患者家属或本人签字（盖章）：—————————————年——月——日
增强CT扫描同意书
——————同志因病情需要和CT平扫所见，需静脉注射——————毫升后再行CT扫描（称增强CT扫描），方可明确诊断。
但因个体差异，人群中有万分之六可出现重度过敏反应（包括过敏试验阴性者），本室备有抢救药品，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。
若同意做增强CT扫描（还需补费），请患者家属或本人签字（盖章）：—————————————年——月——日
增强扫描志愿书
因病情需要和CT平扫所见，需要CT增强扫描方可明确诊断。
本科采用进口碘造影剂，安全可靠，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生过敏性休克或其它意外（文献报告死亡率为十万分之一）。
各种现代医疗措施尚难事先预防，故计算机体层扫描（CT）检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以协助，如亲属同意进行碘造影剂增强扫描，请签字。
患者姓名：亲属签字：与患者关系：
地址：蔡家坡工农路1号电话：8584321。
CT增强知情同意书1
3、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到CT增强检查会百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意做CT增强检查！
患者签名：签名日期年月日
患者家属或近亲属签名：与患者关系：签名日期年月日
临床医生陈述：我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的风险和并发症，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者及家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响 Nhomakorabea查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病；高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知临床医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在急诊情况下。
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号（门诊号）：
CT增强检查介绍：
CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使图像对比度增加，帮助发现平扫未显示的病变，更加明确病变的范围。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
CTA检查知情同意书
平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号/门诊号：住院号：根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：检查禁忌症1.严重心律不齐2.碘过敏反应3.严重肝肾疾病4.躁动及不能有效憋气配合检查者A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。
为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。
另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。
轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。
重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。
B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。
此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。
C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。
患者签字：患者家属签字：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
xx医院CΒιβλιοθήκη 增强检查知情同意书患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
CT增强检查介绍
在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。