罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板

深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历

姓名：性别：年龄：岁

就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科

主诉：反复肛门肿物脱出1周。

现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。

既往史：体健，否认药物过敏史。

体查：BP: 118/86 mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。

诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）

西医诊断：混合痔

处理：1.化痔栓 1枚 bid 外用（2盒）；

2.龙珠软膏 3g bid 外用（2支）；

3.地奥司明片 2粒 bid po(2盒)；

4.中药汤剂7剂。