弹性髓内钉技术

弹性髓内钉技术的并发症及失败
Theddy F. Slongo
中华骨科网
摘要：只有掌握了一种方法可能的失败及并发症的知识，才能正确的应用它，这同样适用于作为一种简单的手术得以促进的弹性髓内钉（ESIN）。

大部分失败的发生是由于疏忽了重要的生物力学原则，以及明显的技术错误。

而两种失败原因同时存在时能引起严重的并发症，但这通常被认为是“良性的”。

这些并发症包括：严重的旋转畸形、下肢短缩、和源于生长板损伤的生长障碍。

首先必须要区别术中、术后的问题与真正的并发症。

当前的论文关注如何避免这样的错误，以及如何在手术过程中尽可能早的察觉这样的错误以及时的纠正。

概述
任何方法的好坏都取决于它的应用情况，这点尤其适用于弹性稳定髓内钉（ESIN）。

它是种相对简单的方法，但是，即使简单的东西也必须要进行学习与正确的进行。

弹性髓内钉操作方法及内置物的简单容易误导那些忽视学习并遵循该方法基本的原则的人，使之不清楚ESIN的适应证与禁忌症。

不存在任何的借口可以为差劲的弹性钉的操作及完全可以避免发生的问题进行辩解。

然而，对失败的分析清晰的显示，不是内置物而是忽视了ESIN 技术的基本原则的问题。

然而，ESIN的“温和的特性”极大的原谅了对其不正确的应用。

而且，儿童骨骼的矫正潜能也能促进那些并未接受最理想治疗的骨折的愈合。

一项对于我们应用ESIN治疗股骨颈骨折的长期随访研究告诉我们，那些只有很少ESIN经验的医生有着显著性高的问题与并发症发生的概率。

然而，另一方面，长期分析显示，实际上大部分早期出现的问题都会发生重塑，而最后的结果通常都是好的。

但是，不能因为这样，我们就可以认为ESIN不需要正确的去操作，尤其是因为使用弹性髓内钉的指征正在放宽，不稳定的骨折也正在用这种方法来处理了。

18年连续应用ESIN的经验，包括超过50次专题学术讨论会与广泛的文件收集，本论文讨论了最常发生的问题与错误，对系统相关与骨折相关的问题的讨论分别进行。

原则的疏忽
生物力学特性
坚强钉通过螺丝钉来达到轴向的与旋转的稳定，与之相对的是，弹性髓内钉是通过所谓的“三点支持”来实现这一相同的原则的。

这一原则必须严格的遵守。

骨折越不稳定，就必须增加内支撑。

与生物力学有关的错误多基于内支撑的缺乏。

因为预弯的不充分，致使弹性钉接触太少或者根本就没有把持住内表面的皮质。

通过预弯弹性钉，能显著增大内在的接触压力，这比近端与远端的锚定点更重要。

只有通过正确的预弯弹性钉，才能完全发挥出ESIN方法的动力学潜能。

弹性髓内钉的动力学原则基于环形的肌肉包绕以及被预压的弹性钉的恢复力，两者反复的使得骨折端恢复到解剖位置。

需要注意的是，要保证在跨同样长度时，两根弹性钉要对称性的预弯。

原则上，应该一直用两根同样厚度及经过同样预弯的两根钉。

不同厚度而被相同预弯的两根钉有不同的“恢复力”，这将使得近折端进入内翻或外翻的位置。

因为尚未完全明了的原因，这一基本原则反复的被忽略。

因为完整性的考虑，需要提到的就是，当骨折或者软组织存在发展成内翻或者外翻倾向时，不对称的稳定效果无疑的是我们想要的。

钉的直径
通常，弹性钉的直径应该选择最狭窄髓腔直径的1/3～40％之间。

唯一的例外是前臂，前臂的骨折每骨仅需插入一根钉。

钉的厚度应该是髓腔的60％，因为在前臂尺桡骨被看着是一体。

如果弹性钉过细，在上肢造成非常小的问题，然而在下肢，即使是横断骨折会发生不可被接受的问题。

这些问题包括轴向对线不当，这就得要随后另外用石膏固定来进行矫正了。

偶尔的，需要重新置换弹性髓内钉。

如前所述，两根钉的粗细不同也会引起轴向的畸形，这会影响功能与外观。

钉的插入点
弹性钉插入点的位置不当有各方面的副作用：
1．两根钉的插入点如果不是互相相对的则会极大的影响到生物力学（内在张力差异），并因之而影响骨折固定的稳定性。

一个例外就是所谓的monolateral（单边？）方法（股骨的顺行穿钉或肱骨的顺行与逆行穿钉），然而，仅用于股骨远干骺端骨折、髁上骨折与近端肱骨骨折。

2．钉的插入点如果过于接近骨干的，特别在股骨远端则会导致严重的肌肉激惹。

而且，在插入钉与之后拔钉的时候会进一步的损伤肌肉组织。

3．在没有充足的准备时，会在远端桡骨损伤桡神经的浅支。

同样的，在尺骨近端插入弹性钉的点会损伤尺神经。

如当前推荐的，这两个问题可以通过选用远端桡骨背侧插入点与近端尺骨桡侧插入点来避免。

4．如果弹性钉的插入点距离骨骺过近，则会损伤生长板，这是后果最严重的错误。

在进钉与安置钉时会损伤软骨环。

我们了解到引起生长阻滞需要手术矫正的病例。

5．最后，弹性钉的尾端如果留置过长会导致严重的皮肤激惹甚至是皮肤的损伤。

在远端股骨，胫骨后方会被锁定，并因而限制了膝的屈曲。

“螺丝钉现象”
骨折复位与打进第二根弹性钉时遇到的困难会诱惑手术师旋转弹性钉超过180。

这将会引起一根钉环绕着另一根钉，这个过程就被称着“螺丝钉现象”。

这会降低两根钉有效的内在张力，并会以单一的中心的钉来起作用，而这在旋转与轴向上都是不稳定的。

这个现象必须利用图像放大器进行发现并不惜一切代价的避免它。

一经发现，有问题的钉必须在同一次手术中拔出，换用一根正确安置的钉。

下面的部分，将进一步详细介绍特殊骨折的相关问题。

已谈及的主要问题必须时刻牢记，尽可能的避免它们。

ESIN治疗股骨骨折的失败
最常见的三个错误是：
内侧的钉穿透股骨的calcar（距）
由于股骨的procurvatum，内侧的弹性钉会持续的沿背侧方向朝calcar 移动。

在这里，它很容易就会穿透薄薄的皮质。

因此，利用图像放大器监察钉的行进是十分有必要的。

如果钉尖端直接背侧与calcar相接触，就必须回撤之并腹侧旋转90，因而就不会在进钉的时候造成穿孔了。

未能抓持到近侧骨折端
在长的螺旋形以及横断骨折中，手术师可能不会意识到其中一根钉并没有逮到近侧的骨折端。

这在临床上是很难发现的，由于钉在骨膜下的位置，稳定性在起初都是好的。

这个错误主要是由于荧光屏的差的定位，不能得到相互成90的两个视图上的成像。

不恰当的钉的粗细
要获得充分的稳定性与适宜的生物力学就得选用合适粗细的弹性钉（40％）。

两根钉必须一样的粗细与弧度。

任何错误都是有害的，尤其是股骨骨折时，因为重置弹性钉以实现进一步的复位或者应用石膏裤都需要再一次的麻醉。

ESIN治疗前臂骨折的失败
在用弹性髓内钉治疗前臂骨折时，如果治疗不当通常会出现同保守治疗相似的结果。

最大的问题就是
骨不连，这将引起功能受限，尤其是旋前与旋后。

未重塑的前臂畸形会影响外观。

原因首先就是选用的弹性钉过细（记住它们应该是髓腔的60％），其次就是两根钉相互间不当的张力，结果就是骨间膜被适宜的拉紧（？）。

然而，最大的问题是由于桡骨远端1/3与干骺区骨折时ESIN的使用不当所致，这里并不是理想的使用ESIN的适应证。

应用ESIN治疗此处骨折时，必须尽可能仔细的选择钉的在背面的插入点。

此外，钉必须在尾端进行相当的预弯，以使得它能够与远折端的对侧皮质相接触。

否则，它将会将远折端撬向尺侧。

普遍接受的是，弹性钉不应在4－6个月之前取出，并且骨折必须完全牢固。

如果遵循这一准则则不太可能发生再次骨折。

因而，相对于钢板成骨与保守治疗而言，发生再次骨折的危险不是因为方法而是了因为手术师过早的取出弹性钉。

应该避免桡骨的顺行穿钉，因为可能会损伤桡神经的深支。

ESIN治疗肱骨骨折的失败
应该很慎重的选择肱骨骨折的治疗方法，几乎未见肱骨在功能与愈合上的问题，而成骨的技术过失几乎没有远期的影响。

然而，应该记住一些特别的特性。

通常的，肱骨骨折选用单一的从外侧逆行穿钉。

建议暴露远端肱骨以直视进钉点。

如果采用闭合的方式，进钉点过高，就有损伤桡神经的危险。

应避免尺侧进钉以避开尺神经。

在肱骨髁上骨折顺行穿钉时同样存在神经损伤的危险。

ESIN治疗胫骨骨折的失败
应用ESIN治疗胫骨骨折是一个巨大的挑战，很少由于复位与钉的放置的问题，而是正确的技术的问题，ESIN处理胫骨骨折都用顺行穿钉。

胫骨与其他的四肢骨完全不同，有两个原因：首先，胫骨位于肌肉组织的正中央，这在ESIN是极其重要的；第二，胫骨在截面上呈三角形，底在背侧，两边成对角排列。

因而插入的两根钉同样成角排列，并受到朝向背侧的压力。

这样的排列将引起：钉在“正常”位置时，胫骨的再次弯曲也常常发生。

必须在达到确定的位置骺，向背侧转动钉的尖端，以抵消这样的压力。

文献与我们的经验都表明，这个部位的骨折存在着最高的问题与并发症发生率。

实际上只有胫骨会发生骨不连与假关节。

本文中首要提及单纯的胫骨骨折，单纯胫骨骨折常常伴有腓骨的弓形稳定，将引起骨折处轻微的
牵拉，限制了完全的复位。

这几乎可以被看着是“假关节”的一型。

胫骨骨折应避免逆行穿钉，因为远端的插入点会损伤肌腱，胫骨近端骨折是ESIN的禁忌症。

对于弹性钉短的节段（segment？）而言，膝韧带的拉力太大以至于难以保持住近折端。

图14显示出了ESIN的适应证。

讨论
只有很少一些出版物专门论述ESIN的问题与并发症。

作者们通常只报告他们好的治疗结果。

Munchen、雷根斯堡、格拉茨、伯尔尼的小儿骨科的一项多中心回顾性研究，使用ESIN治疗的超过900例的骨折中，表明了高的困难与并发症的发生率。

然而幸运的是，在大部分病例中，这些问题或者术后的并发症对于最终的结果并没有影。

这项发现同样被我们自己的尚未发表的观察所证明，长期的单一的问题譬如肢体长度不等或者轴向的错误。

仅有两例有术后的问题，其余的新的问题不能简单的归因于困难时候的意外。

随着时间的推移，对于问题病例的分析与讨论表明，相对ESIN方法而言，问题更多是因为手术师。

因而，最常发生的错误就是未能根据骨折的生物力学进行适宜的治疗，随之的技术上的过失，例如钉过细、“螺丝钉现象”以及三点支持的缺失。

所以，有必要不断强调正确的应用是极其重要的，正在增加的培训仍需继续下去。

仅仅依赖儿童的矫正潜能是不幸的。

如果一名医生决定做手术，就应该尽可能细致并正确的实行手术。

只有清楚所有可能的问题的并发症能使得手术师避免它们。

然而，必须强调的是，常常是ESIN技术弥补了因为我们技术上过失所致的严重的并发症，这使得该方法有着广泛范围的适应证。