卓越核安全文化培训课程

谢谢！
评估结论举例
• 弱项
- 电厂员工表示愿意发现问题。但是，有一小部分电厂员工对 在直接监管范围之外发现问题，表示处一定程度的不愿意。
例子：
1、在2010年，产生7份匿名状态报告。而上一年中状态报告 的总数为2。
2、被访谈者表示，曾看到他人工作中的问题，但没有留下 状态报告。 3、少部分人表示会向自己的主管提出问题，但是如果答复 不能让人满意，特别他们认为问题特别重要，那么问题会直 接向电站高层反映。
行为观察和访谈
访谈问题举例
访谈问题 对应特征编号
你们电厂是如何向你们展示员工是电厂最 宝贵财富这一理念的？请举例说明。
1C
你认为职员们晋升为主管或经理岗位最基 2H 本的前提或条件是什么？请举例说明。 你是否参加或涉及过这样的会议，即某人 可能因持有不同意见而受到不公正的待遇？ 3D 请举例说明。
对应的WANO原则和特征
• 高度重视运行经验，培育学习和应 用经验的能力。通过培训、自我评 估、纠正行动和对标，来激励学习 和提高业绩。 • 有效地使用根本原因分析方法，对 事件进行分析，制定纠正行动计划 并加以落实。 • 员工相信涉及核安全的问题必将得 到持续的关注和解决。
• 组织要避免自满，培养不断学习的 TNPS期望拥有持续学习 氛围，着重培育“事件可能在这里 的积极氛围，避免自满。 发生”的意识。
原则四 决策体现安全第一 • 员工在做出支持核电厂安全、可靠 运行的决策时，经过系统和严格的 考虑（P4a） 。运行人员得到充分 的授权并了解安全期望值，当面临 突发或不确定工况时，将核电厂置 于安全状态。高级管理层支持和强 化保守决策（P4b） 。
原则五
认识核技术的特殊性和独特性
• 所有的决策和行动都要考虑核技 术的特殊性。反应性控制，持续 堆芯冷却，裂变产物屏障的完整 性是核电厂有别于其他常规电厂 的重要特性（P5a） 。
安全文化的定义
• WANO定义：一个组织的价值观和行为，它以领导为 楷模，并内化为员工的行为，致力于使核安全处于 最高优先的地位。 • INSAG-4定义：是存在于单位与个人中的种种特性 和态度的组合，它建立一种超出一切之上的观念， 即核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应 有的重视。 • 通用定义：是指安全价值观和安全行为准则的总和， 体现为每一个人、每一个单位以及每一个群体对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式。
• 把一群聪明人收编进组织后，结果往往变成集体 性愚蠢。
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原则七 倡导学习型组织
• 高度重视运行经验，培育学习 和应用经验的能力（P7a） 。 通过培训、自我评估、纠正行 动和对标，来激励学习和提高 业绩（P7b）。
教训
早在1977年9月24日，与三哩岛核电站同类型的 Davis-besse电站就发生过类似的事。 事件后，Davis-besse电站的反应堆供应商B&W公司 (该公司在三哩岛事故后退出核电市场)的一名高级 工程师在一份备忘录中措辞强烈地指出：事件中操 纵员错误地停止了高压安注系统。这种错误如果再 次发生，将会导致严重的后果。因此必须尽快向操 纵员发出清晰明确（避免错误停止高压安注系统） 的指令。 但遗憾的是，没有任何一个指令发出，18个月后， 三哩岛事故发生了…
原则二 领导做安全的表率
• 高层领导和管理者是核安 全的主要倡导者，应重视 言传身教（P2a） ，要经 常不断地、始终如一地宣 贯核安全第一的理念 （P2b）
原则三 建立组织内部的高度信 任
• 在组织内建立高度的信任，通 过及时准确的沟通来培育这种 信任（P3a） ，有畅通的信 息流程来提出和处理问题 （P3b） ，对员工提出的问 题所采取的措施要告知员工 （P3c） 。
下一步安全文 化跨越发展？
卓越核安全文化的八大原则
即健康的核安全文化的重要特征：
一 二 三 四 五 六 七 八 核安全人人有责 领导做安全的表率 建立组织内部的高度信任 决策体现安全第一 认识核技术的特殊性和独特性 培育质疑的态度 倡导学习型组织 评估和监督活动常态化
原则一 核安全人人有责
• 明确界定核安全的责任与权利， 并让全体人员清楚自己的责任和 权利。落实与核安全责任相关的 指挥体系、岗位权限、人员配备 和资金保障（P1a） 。 • 公司政策中强调核安全高于一切 （P1b）
安全文化评估标准的提出 • 2004年，INPO出版了“卓越 核安全文化原则”。 • 世界核电运行管理者协会 WANO 2006年正式发布《卓 越核安全文化的八大原则》 是广泛吸收会员单位核安全 文化建设经验和众多事件的 教训，精炼出的核安全文化 建设原则和要点，并于。 • 中核核电有限公司2010年8 月27日发布了《关于下发< 卓越核安全文化的八大原则 >的通知 》。
评估结论举例
• 强项
- 了解安全意识工作环境的概念，并在整个组 织机构中得到深化。
例子：
1、员工的表现反映出电厂有政策开放 向经理和主管反映问题的渠道。 2、高层和主管鼓励员工提出问题。 3、员工积极地发现问题。
讨论
我周围有哪些现象符合卓越核安全文 化的特征？ 我如何做才能体现卓越核安全文化的 特征？ …………
评估流程
结论和纠正
访谈和观察 文件预审 问卷调查
预评估调查问卷
公司全体员工（≥70%）通过“调查 问卷计算机管理系统该系统”答题。
该系统部署在“核电在线”上。员工 届时通过电子邮件登录。 调查问卷工作将在评估前开展。
调查问卷问题举例
调查问卷中的问题
在TNPS，当严重事故发 生或做出错误决策时， 主管和经理要确保大家 从中吸取教训。 在TNPS ，根本原因分析 方法得到有效应用。 在TNPS ，员工相信核安 全问题将得到及时的解 决。
在你听说“持续学习”这个词时，你认为 就以所在电厂和工作组而言，它的含义是 什么？请举例说明。 电厂如何跟踪处理自我评估和独立监查的 检查结果？请举例说明。
6B 7A 8A
评估结论
• 强项 高于八大原则的期望。 • 正面观察（+） 部分领域做得比较好，有机会将其用来更广泛地提高安全文 化或者电厂业绩。 • 一般观察（0） 出现了小的不良趋势的累积，但评估队缺少必要的信息无法 判定，因此不能与某一原则或属性匹配。 • 负面观察（-） 在某些方面反映出不好的趋势，今后可能导致降级，需要管 理层关注。 • 弱项 低于八大原则的期望，需管理层高度关注与改进。一般，弱 项等于待改进领域（AFI）。
卓越核安全文化专题培训
安全文化发展历程 1979年3月28日，美国 三哩岛核电站2号堆堆 芯失水熔化、放射性物 质外逸。虽然事故对环 境影响极小，无一伤亡， 仍造成全美震惊，对核 电行业影响深远。
1986年4月26日凌晨1 点23分切尔诺贝利
安全文化发展历程
• 1979年三哩岛后，美国核电运行研究所INPO对 运行电厂提出—追求卓越。 • 1985年，IAEA成立国际核安全咨询组INSAG。 • 1986年切尔诺贝利核事故后，出版了“总结报 告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。 • 1991年，首次定义“核安全文化”（INSAG4），被认为是核电的重要里程碑。
为什么要核安全文化评 估？
核安全文化评估介绍
核安全文化通常由两部分组成——第一部分是 公司内部的组织结构和流程框架，这是管理层 的职责。第二部分是各级员工对公司组织机构、 流程框架等的态度。 业绩指标、检查和监查可用来评估上述的第一 部分内容——组织机构和流程框架等。
核安全文化评估针对上述第二部分内容—— 员工态度。关注：观点、感受、想法和感觉。
价值观，态度，行为准则，行为方式
文化看得到，也感受得到
安全观念 态度缺乏
不安全行 为及后果
经验反馈 学习成长
安全文化弱化的陷阱无处不在
安全文化的发展历程（续） 卓越核安全文化八大原则的提出
安全文化发展历程 2002年5月，Davisbesse电站维修期间， 在反应堆容器上发现一 个15.24厘米深的腐蚀 洞。遭腐蚀后的容器壁 厚只有9.52毫米。
原则八 评估和监督活动常态化
• 采用监督手段来强化安全和提 升业绩。通过各种监督方法对 核安全进行常态化的监督和检 查（P8a） 。
核安全文化犹如人体健康，当核安 全文化处于“亚健康”时，正常的 组织特征均显示为正常，如核电厂 安全性能指标、经营任务完成情况 等，但此时电厂已经处于比较脆弱 的状态，一旦有突破口，可能会带 来严重后果。
原则六 培育质疑的态度 • 通过质疑假设、分析异常工况、 思考行动的潜在不利后果，员工 表现出质疑的态度。事故的产生 往往来自于，由于组织根据错误 的假设、价值和信念，所采取的 一系列决策和行动。员工要对可 能给核电厂安全产生不利后果的 状态或活动提高警惕（P6a） 。
组织——阿尔布莱特法则
上封头腐蚀位置
事件的潜在后果？？
Davis-besse事件后总结
• INPO在SOER 02-4中分析指出，核安全文化 薄弱是这起事件发生的根本原因，并要求 美国各核电厂开展NSCA。 • 该电厂在历年NRC和INPO的评估中，均显示 出运行业绩优秀：其2001年负荷因子更是 达到了历史性的99.7%（打破了自己1995年 创造的世界记录）。截至2001年10月，连 续运行天数达到500天。2001年取得了连续 运行550万小时无失时事故… • 如此优异的成绩是否会引起你的警惕？反 正我们（运营方）没有任何感觉。
电厂是否采用一些补偿性措施（如临时性 解决措施）来解决问题（或让问题暂时 “消失”）？请举例说明。
4F
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
访谈问题举例
访谈问题 对应特征编号 你所在工作组如何通过追求合理可行尽量 低（ALARA）来展现他们对核安全要求的认 5A 知？请举例说明。
你是否能举例说明电站最近发生的因未进 行充分讨论或风险管控不力导致的事件实 例？请举例说明。