肠外营养支持时脂肪乳的选择剖析

STG
结构脂肪乳VS中长链脂肪乳
血脂影响 节氮效应 肝脏影响 免疫系统
MCFA 配伍稳定 脂质过氧化
血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心
脏等重要脏器损害，STG的甘油三酯水 缺
平低于LCT/MCT
乏
当人体由于疾病处于负氮平衡时，可表 现为身体迅速消瘦，水肿及至死亡，维 持氮平衡是输注脂肪乳的核心目的。
➢ 肝功能不全患者不建议选择LCT。
卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）
糖类占非氮热卡的50%-70%，静脉 注射用葡萄糖3.4kcal/g，每日需要量 150-250g；脂肪占非氮热卡的30%-
50%，脂肪能量密度9kcal/g
➢ 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂 代谢情况决定，一般为30%~50%。
分类
优点
长链脂肪乳 能提供人体的必需脂肪酸
（LCT，14~24个C） （亚油酸和亚麻酸、花生四 烯酸）和能量。
缺点
1、吸收速度、氧化代谢速度慢，在血 液中运输需与白蛋白结合，需要肉毒碱 的参与方能进入线粒体参与三羧酸循环， 肝功能不全时不能正常代谢； 2、亚油酸含量过高而抗氧化物质含量 过低，长期应用易蓄积于网状内皮细胞， 对机体易产生一定的免疫抑制作用。
大 样 本
STG比LCT/MCT更少影响肝脏功能
随 机
脂肪乳对人体的免疫系统有负向作用， 对
主要降低网状内皮细胞和中性粒细胞对 照
细菌等病原体的吞噬作用
研
血浆MCFA浓度过高时，可导致发热、恶 究
心、振颤的现象，STG可有效控制血浆 ，
MCFA浓度
应
配伍稳定性不好，会造成脂肪乳微粒聚 用
集，导致脂肪栓塞，STG较MCT/LCT有更 可
（英脱利匹特、力邦英特）
中/长链脂肪乳注射液 LCT与MCT各占一半的物理混合制剂。既能够提供人体
(MCT/LCT）
的必需脂肪酸，又具有水解、氧化快而彻底，较少依
10%、20%
赖肉毒碱转运，对免疫系统影响少和不易在肝内及外
（力能、力保肪宁） 周组织中浸润等优点。
结构脂肪乳（STG）
20%
以化学混合为特点的新制剂，先将LCT和MCT混合在一 起，使用脂肪酶将其降解成甘油分子及游离脂肪酸， 将这些降解产物酯化为新的三酰甘油分子，其耐受性 好，水解快，氧化更完全，不易发生酮症或高脂血症， 能更明显地增强氮潴留效果。
肝功能不全患者肠外营养支持时 脂肪乳的选择
李锐
背景
➢ 肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生 化过程。肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降，胰岛 素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一系列代谢改 变。
肝功能不全患者肠外营养时脂肪乳如何 选择？
合并高脂血症时脂肪乳应用的安全性？
➢ 肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒 碱、酮体合成及脂肪酸氧化。肝功能不全病人胆 汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏 ，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，脂肪 酸代谢减慢。
➢ 无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂 肪比例；
➢ 对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根 据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时 应充分权衡其可能的风险与获益。
脂肪乳禁忌症（《临床用药须知》2010版）
➢ 严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症（血清三酰甘油浓度 ＞3mmol/L）；
出色的配置稳定性
源自文库
能
多不饱和脂肪酸在体内氧化酶的作用下 有 产生一系列生物活性物质，同时也产生 益
大量自由基。
➢ MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除 率以及较少发生肝脂肪浸润等特点，因而更适合 于肝功能不全的病人，是肝脏外科病人更为理想 的脂肪乳源。
➢ 结构脂肪乳是MCT/LCT化学混合的新型脂肪乳剂 ，对肝肾功能、血脂代谢影响较小，更好的节氮 效应，理论上讲是肝功能不全患者的首选脂肪乳 剂。缺乏大样本随机对照试验，价格昂贵。
鱼油脂肪乳 10%
由精制鱼油、卵磷脂、甘油和油酸钠组成，富含ω-3 多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率， 减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能， 增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制。主要用于创伤和手 术后患者、全身炎症反应综合征、炎性肠道疾病和支 气管哮喘。
结构脂肪乳
不同脂肪乳，水解供能模式图
注意事项
➢电解质用量：
• NaCl≤6g/L
• KCl≤3.72g/L
• MgSO4≤0.84g/L • 葡萄糖酸钙≤0.76g/L
➢其他因素：
• PH：维生素C用量为1g
葡萄糖会降低混合液的PH值，葡 萄糖浓度越高，影响越大。葡萄糖 浓度达到50%时，几乎所有脂肪颗
粒均凝聚。
• TNA溶液中葡萄糖浓度≤13%
短链脂肪乳 短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰
（2~4个碳原子） 酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。
分类
特点
长链脂肪乳（LCT） 能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸和花生四烯
10%、20%、30%
酸）和能量，但氧化代谢速度较慢。
中链脂肪乳
（MCT，6~12个碳原 子）
快速提供能量、不易为肝、 1、不能提供必需脂肪酸；
脾、肺等脏器的网状内皮细 胞所吞噬和沉积、较少依赖
2、MCT水解过快—发热；
与白蛋白的结合而代谢、不 3、C8辛酸的中枢神经系统毒性。
需依赖肉毒碱的携带就能直
接进入线粒体进行间质氧化、
氧化速度和血浆清除速度快
等。
➢ 重度肝功能障碍（总胆红素＞10mg/dL （约170umol/L））； ➢ 低钾血症，水过多，低渗性脱水，不稳定代谢，酸中毒； ➢ 严重创伤后期、衰竭和休克、失代偿性糖尿病、急性心肌梗
塞、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷等； ➢ 伴有酮症的糖尿病患者； ➢ 对卵磷脂过敏的患者。
对已确诊或怀疑肝功能不全的患者输注时严密监测 肝功能和脂肪廓清能力。
• 浓度：TNA中脂肪乳浓度≥0.2%
• 光照：避免阳光直射
结论
➢ 肝脏还是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运 场所，肝功能不全时卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT) 和脂蛋白脂酶(LPL)活性明显降低，导致脂蛋白代 谢异常，具体表现为脂蛋白量和质的改变，胆固 醇酯及LDL的显著下降，而甘油三酯及极低密度脂 蛋白(VLDL)大量堆积，导致高甘油三酯血症。
脂肪乳：脂肪酸+甘油三酯。