XX市中心医院绩效考核数据质控分析报告(8.16)

XX市中心医院绩效考核数据质控分析报告

（第一阶段）

一、绩效考核工作开展情况

1.强化领导，成立工作专班，明确责任分工。

为了做好国家三级公立医院绩效考核工作，结合医院2019年“精细化管理年”的工作主题和目标任务，制定了《XX市中心医院绩效考核实施方案》，成立了以书记、院长为组长、全体分管领导为副组长、各行政责任科室负责人为成员的领导小组，根据55条考核指标，结合医院实际，成立了门急诊、医技、总务后勤绩效考核工作专班；护理、感控、医学装备、手术质量绩效考核工作专班；医疗质量、病案质量、合理用药绩效考核专班；学科建设、医保控费、信息化建设绩效考核专班等四个工作专班，其中满意度评价工作成立专项组。明确各项考核指标责任领导、责任科室和各专班牵头负责人。责任领导负责督促和推动指标考核工作，责任科室对考核指标的达标情况负责，牵头责任人负责组织本组工作会议和考核工作的推进。明确了各责任科室的工作职责，确保考核工作有效落实到位。

2.明确计划，稳步推进工作开展。

制定了详细的考核工作计划，明确了各项工作时间的节点。4月底前已完成了统一疾病编码和手术操作编码、编码字典库转换、2016、2017、2018年病案首页数据上传及电子病历系统应

用水平分级评价平台数据补报、参加了国家卫健委满意度在线调查等工作。5月份进行绩效考核相关培训和任务分解责任分工。6月份收集2016、2017、2018年度财务报表及其他绩效考核指标所需数据，召开了多部门联席会，讨论解决存在的各项问题并联网三级公立医院绩效考核信息系统，完成了注册等工作。

对各责任科室明确了数据填报员，明确工作职责，全院、全覆盖的开展三级公立医院绩效考核操作手册及相关知识的巡讲培训，在开展绩效考核工作前，医院对数据填报责任进行了摸底调查，从指标计算方法、分子/分母数据来源（软件名称）、数据是否可以提取、不可提取的原因等多方面进行了调查，收集问题24个，针对各责任科室反馈的情况，制定详细的改进措施，确保55项考核指标能够准确、准时的填报。为了确保考核指标达标，强化考核力度，医院将36项考核指标纳入各科室综合目标考核进行管理，与科室月度考核绩效奖金挂钩。对不能指标未达标的科室发放整改通知书，制定改进措施，督导措施的执行和落地。

3.顺利完成第一次摸底自评工作。

6月底，各工作专班经过严谨自评后，得出自评结果。共计55条指标，每条指标满分10分，最低分0分，总分550分，自评得分476.5分，每项平均分值8.664分。其中自评为10分的指标有13条，占总数的23.64%；自评为6-10分（含6分）的指标有42条，占总数的76.36%，自评为0-6分的指标0条。

4.为了更好的开展三级公立医院绩效考核工作，让全院各科

室充分了解到这项工作的重要意义和目的，2019年7月25日，医院组织了三级公立医院绩效考核指标解读巡讲，医务部、药学部、门办、病案统计管理科等责任科室对本科室考核指标进行了解读，在座中层干部都认真记录、学习，培训取得良好效果。

二、数据质控的主要发现

指标4、5、6、8、9、10、13、14、24、45、46、48、53、54、55由国家进行监测，指标52由国家发展改革委公共信用信息中心监测。我院对其他指标质控主要发现如下：

指标2：医院自2019年下半年才开始对门诊急诊进行转诊登记，之前数据无法提取。

指标3：我院2016、2017、2018年的日间手术室比例在6%左右，离达标10%还有一定的距离。原因：日间手术患者入院后门诊检查不能纳入医保报销范围，患者入院后有较高的门坎费，影响患者日间手术的积极性。目前双向转诊体系不建全，患者日间手术后不能顺利下转，下转患者安全存在一定的风险，影响日间手术的开展。地市级医院及医务人员对日间手术接受程度有所偏差，影响日间手术室开展。

指标7：开具多部位检查申请单现象仍然存在，极大的影响了上述指标指数。

指标18、19：按照医院统一界定，为了数据填报的统一性，指标18（门诊患者基本药物处方占比）和指标19（住院患者基本药物使用率）的计算公式中分母值均来源于病案统计管理科，但是国家三级公立医院绩效考核操作手册中要求该两项指标的

分母剔除未用药患者，因此先前填报的该指标存在一定的误差。经数据质控分析，已对合理用药监测系统的统计端口进行了完善，并按照填报要求剔除未用药患者，对填报数据作出了相应修改。

指标21：医院无国家组织药品集中采购中标药品，故数据为0。

指标23：2016年我院没有开展网络预约工作，只有现场预约和电话预约，数据由门诊导医进行登记，门诊办公室定期进行汇总，该数据患者的预约就诊时间较长，大约1个小时。该数据真实可靠。2016年底--2017年初在160平台开展了门诊网络分时段预约。2017年至今我院的门诊预约患者在逐年增加，预约时间段是1个小时预约6个患者，平均等候时间约25分钟。后期，我院将分时段预约进一步细化，以10分钟为一个时间段，每10分钟预约1-2个患者，缩短患者预约等候时间。

指标28中“门诊收入中来自医保基金的收入”指标理解错误，应当剔除病人使用医保个人账户支付的部分，这部分不属于医保基金垫付的款项。我院门诊收入中来自医保基金的收入中应当包括门诊慢性病和门诊重症中的统筹支付部分，不包括门诊慢性病和门诊重症中个人账户部分，因为医保回款时无法区分回款中的个人账户和医保垫付，所以本次绩效考核中，将门诊慢性病垫付款及门诊重症垫付款整个作为门诊医保基金垫付款并参与计算。

指标30：“住院收入中来自医保基金的收入”、指标理解错

误，应当剔除大病保险和民政补贴部分。“从医保基金收到的款项”应为当年医保实际回款且剔除大病保险和民政补助的部分。

指标37：“剔除有关项后的医疗收入”和“剔除有关项后的医疗收入增幅”这两个延伸指标在计算时未考虑国家医保目录中谈判药物收入，现在加入计算。

指标38、39：“门诊患者次均医药费用”、“门诊患者次均药品费用”在2017年前的数据与财务年报数据不一致，原因为2017年前财务年报中门诊患者次均医药费用=门诊收入÷门急诊人次数，2018年起财务年报中门诊患者次均医药费用=门诊收入÷门诊总诊疗人次数，本次考核使用的公式与2018年的财务年报公式一致。

指标40、41：“出院患者次均医药费用”、出院患者次均药品费用”与财务年报数据有差额。原因为本次考核和财务年报公式设置不同，本次考核出院患者次均医药费用=住院收入/出院人次，财务报表中出院患者次均医药费用=住院收入÷实际占用总床日数*出院者占用总床日÷出院人数；本次考核出院患者次均药品费用=住院药品收入/出院人次，财务报表中出院患者次均药品费用=住院药品收入÷实际占用总床日数*出院者占用总床日÷出院人数。

指标47：三年来我院进修人员达到半年以上者100%返回原单位，但因为外来进修人员数量属于不可控因素，其中医疗体单位、对口支援单位人员来我院进修人数无法做到成逐年递增情况。