2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。
以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。
1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。
常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。
2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。
包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。
3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。
常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。
4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。
通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。
5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。
同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。
6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。
常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。
7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。
8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。
总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。
这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
成人重症患者营养指南解读
SOFA评分
评估-营养风险
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下
NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注 意监测再喂养综合征。 2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供>80%蛋白质与能量目标。
问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？ 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？ 推荐意见：
根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险， 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠 造瘘）进行喂养 根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的 患者，建议采用持续输注的方式给予EN。 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃 复安或红霉素）。（证据质量低） 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用 氯己定进行口腔护理。
建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混 合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证 据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患 者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发 酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果 存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发 酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障 碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素
ICU重症患者护理中营养支持护理的实施及效果评定
ICU重症患者护理中营养支持护理的实施及效果评定【摘要】目的：ICU重症患者护理中营养支持护理的实施及效果评定。
方法：选取我院ICU 2019年07月至2021年01月收治的重症患者52例，以随机数字表分两组，参照组给予常规ICU护理，观察组增加营养支持护理，比较两组护理2w后营养指标改善情况，并比较两组护理期间并发症发生情况。
结果：护理前，两组白蛋白（ALB）、血红蛋白（HBG）、转铁蛋白（TRF）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
护理2w后，观察组ALB、HBG、TRF水平高于护理前，且高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组护理期间并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结果：ICU重症患者的护理措施中，给予营养支持护理能够有效提高患者营养水平，也能够减少并发症的发生，营养支持护理的实施效果显著，值得应用。
【关键词】ICU；重症患者；营养支持护理ICU患者多为重症或危重症患者，由于病情较为危重，患者多伴随器官功能不全、自主摄食能力减弱等情况，难以经口进食，因此在营养摄入上存在不足，也会因此而引发机体高能代谢状态，长时间处于高能代谢状态更易诱发患者营养不良、免疫功能降低等不良反应，直接影响患者治疗与恢复[1]。
为有效改善这种情况，在ICU护理程序中，增加营养支持护理能够通过肠内营养支持、肠外营养支持、营养支持护理等方式，更好的满足患者营养摄入需求，从而改善不良体征[2]。
为评估营养支持护理的效果，以我院ICU重症患者52例为研究对象，展开分析如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院ICU 2019年07月至2021年01月收治的重症患者52例，患者对本次研究知情同意，以随机数字表分两组，参照组26例中，男14例，女12例，年龄28～62岁，平均（44.27±6.28）岁，其中，颅脑损伤8例、肺心病7例、重症慢阻肺7例、肺感染4例。
观察组26例中，男15例，女11例，年龄30～66岁，平均（44.31±6.30）岁，其中，颅脑损伤10例、肺心病6例、重症慢阻肺5例、肺感染5例。
重症营养指南精要完整版
重症营养指南精要Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。
B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。
已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。
危重患者的营养支持
患者进行营养支持治疗中应 掌握 的原则。
１ 临床营养状态评定指标
对于 胃肠 道仅 能接受部分营养物质补 充的重症 患者 ， 可采用部 分肠内与部分肠外 营养 相结合 的联合 营养 支持 方法 ， 目的在于 支持肠功能。一旦 患者 胃肠道可以安全使 用 ， 则逐渐减少至停
其计算 方法 为： ＭＣ Ａ ＝上臂 中点肌 肉周径（ｍ）０ ４Ｔ Ｆ ｍｍ） ｃ 一 ． Ｓ （ ３ ； ④肌酐 ， 身高指数 ： 大余理想排泄量 的 ９ ％为正常。 ０ １ 实验室检查日 ① 内脏 蛋 白测量 ： ． ２ 是重要的营养状态
及营养 支持观察指标 ， 反映体 内的蛋白状况 。 它可 随应激程度 、 营养支持治疗而发生改变。②免疫功能测定 ： 营养不 良时亦伴 有免疫功能 的下 降 ， 常用指标 ： 巴细胞 总数 ： 淋 正常值 为 １ ． ５× １９ － ．Ｘ１９ 迟发型皮肤过敏试验 、 ０／ ３ ０／ Ｌ ０ ， 血清免疫球 蛋白等 。 ２ 营养支持的方法
２ 个月 后 可 以从 事正 常工 作 ， 要保 持 房 间空 气 新鲜 ， 注意 通
危重 患者 的营 养 支持
杜 飞 燕
（ 西山煤 电集 团公 司职工总医院 ， 山西 太原 ０ ０ ５ ） ３０ ３
危重病一直都是医学研 究和临床医疗 的重 大课题 ， 也是影 响疾病治愈率提 高的主要 困难 所在 ， 在许多严重疾 病 中， 机体 的营养状态直接影响疾病的转归 ， 营养支持治疗 已逐渐成为危 重病医学 的一个重要组成部分。然而 ， 不恰 当的营养支持 同样
好 的心态 ， 正确对待产后 的一 些疼痛不适 ， 积极 做好产后各 项
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则危重患者是指生命体征不稳定、器官功能障碍、生命威胁或无法自主呼吸等情况下的患者。
在危重病情下，患者的代谢水平显著增高，身体对营养的需求也会相应增加。
因此，危重患者的营养支持尤为重要，它能够提供必要的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，帮助患者维持和修复组织，促进康复和健康。
1.个体化：危重患者的营养支持应根据患者的具体情况进行个体化制定，考虑到患者的病情、年龄、性别、体重、疾病类型和病程等多种因素。
不同类型的危重患者，例如外伤、感染、手术等，其营养需求也会有所不同。
2.早期干预：危重患者的营养支持应该尽早开始，早期干预有助于减轻机体应激反应和代谢紊乱，减少并发症的发生。
在危重疾病的早期，患者通常不能正常的进食，此时可以通过静脉输液的方式提供液体和能量，保证患者的基本代谢需求。
3.多途径补充：危重患者营养支持的途径包括口服、胃肠减压、空肠/空腹支持、胃肠官能消化道或经胃肠减压途径、中心静脉或动脉途径等。
在选择途径时，需要考虑到患者的病情、能力和耐受性等因素。
若患者存在肠功能障碍或无法正常进食，可以通过胃肠外营养途径进行补充。
4.适度进食：患者的胃肠道能力和耐受性是制定营养支持计划时需要考虑的因素之一、患者应根据自身情况适度进食，不能过度进食，以免加重消化负担和不良反应。
5.全面供给：危重患者的营养支持应该全面供给各种必需营养素，包括能量、蛋白质、维生素、矿物质和水分等。
蛋白质是组织修复和免疫功能的重要物质，患者应该摄入足够的蛋白质以促进伤口愈合和免疫功能的恢复。
6.监测与调整：危重患者的营养支持计划需要根据患者的病情和营养状态进行监测与调整。
通过监测生化指标、体重、营养摄入量、营养消耗等指标，可以了解患者的营养状况并及时调整营养支持计划。
总之，危重患者的营养支持是危重疾病管理中不可或缺的一环。
通过个体化、早期干预、多途径补充、适度进食、全面供给和监测与调整等原则，能够为危重患者提供合适的营养支持，促进其康复和健康。
危重症病人的营养支持(精)
（二）输入途径 1. 中心静脉营养（CPN） 禁忌证：出血倾向或局部感染。 （1）常用部位：锁骨下静脉（右侧） 、 颈内/外静脉（右侧）、股静脉 （2）特点： 不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重
2. 外周静脉营养(PPN) （1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者 （2）降低初始费用 （3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压
2、配制方法 TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液 与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会
配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量 元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡 萄糖浓液≥23％、阳离子浓度<150mmol/L、 3.现配现用，24－48小时内输完，冰箱保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间
（五）肠内营养的输注方式
2.间隙性重力投入：
将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液 管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注 (30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250500ml，每日4-6次
其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有 类似正常膳食的间歇时间
（五）肠内营养的输注方式
即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。
原料: 水解的蛋白质（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精） 脂肪（植物油） 微量营养素
要素膳特点:
营养素齐全 无渣，少渣 不需消化或稍经消化即可吸收 成分明确－化学膳 不含乳糖 供口服或管饲 适口性差
危重病人营养支持
组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
2021/10/10
35
肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道
保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。
2021/10/10
14
低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
2021/10/10
23
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
2021/10/10
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
2021/10/10
11
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。
《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。
现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。
您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
成人危重症患者营养支持指南 ppt课件
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27
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
对于误吸高风险的患者，建议一旦临床 情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动， 如促动力药物。
建议采取相应护理措施降低误吸与VAP 的风险。对于接受EN且有气管插管的 所有ICU患者，床头应抬高30。-45。， 每日2次使用氯己定进行口腔护理。
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对于需要特殊营养治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化 维生素与微量元素。
建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症 患者EN的常规处方中。（证据质量： 中）
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37
G肠外营养时机
低营养风险的成年危重病患者，何时应 开始PN？
对于低营养风险（如：NRS-2002≤3 或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内 营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄 食量的患者，7天后给予PN支持。
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15
C肠内营养量
哪些患者住ICU的第一周内无需营养支 持治疗？
建议那些营养风险较低及基础营养状况 正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者，即使不 能自主进食，住ICU的第一周内不需要 特别给予营养治疗。
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16
C肠内营养量
哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养 型喂养 (trophic EN)？
如果有条件且不影响测量准确性的因素 时，建议应用间接能量测定(间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能 量需求。
当没有IC时，我们建议使用已发表的预 测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
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临床营养科实习生、进修生、见习生出科测试题
营养科实习生出科测试题实习生来源学校：姓名：电话号码：带教老师：一、单项选择题（共45个题，每题2分，选对一个得2分）1下列脂肪酸中，属于n-6脂肪酸的是哪些？①棕榈酸②油酸③亚油酸④α-亚麻酸⑤花生四烯酸（）A. ①②B. ③⑤C. ②③D. ④⑤2根据中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）的数据，2012年全国18岁及以上成人高血压和糖尿病的患病率分别是多少？（）A. 25.2%，9.7%B. 17.2%，9.9%C. 11.9%，6%D. 25.2%，11.9%3男性，30岁，暗光下视物不清1年，眼睛干燥，有酗酒史。
检查发现：角膜干燥，皮脂腺和汗腺角化，皮肤干燥，暗适应时间延长，出现上述症状最可能的原因是: （）A. 维生素A缺乏B. 维生素D缺乏C. 维生素C缺乏D. 维生素B1缺乏4男性，30岁，暗光下视物不清1年，眼睛干燥，有酗酒史。
检查发现：角膜干燥，皮脂腺和汗腺角化，皮肤干燥，暗适应时间延长，为纠正该营养问题，最好的食物来源是: （）A.动物肝脏B.奶制品C.坚果D.水产品5终日酗酒的人容易引起Wernick’s脑病，可给予下列哪种维生素进行治疗？（）A.视黄醇B.硫胺素C.核黄素D.抗坏血酸6某人因交通中断，受困山区，无法得到粮食补给。
请问当其体内的肝糖原用尽后，紧接着会采用何种物质作为其体内能量来源？（）A.腹部脂肪B.臀部脂肪C.内脏蛋白质D.肌肉蛋白质7下列已知的必需脂肪酸是（）A.芥酸B.亚油酸C.亚麻酸D.花生四烯酸8下列哪项为婴儿必需氨基酸（）A.谷氨酸B.胱氨酸C.蛋氨酸D.组氨酸9下列哪项不是脂肪的生理功能（）A.提供能量B.脂溶性维生素的载体C.预防冠心病、高血压D.保护重要的人体器官10食物特别动力作用是由于（）而产生的A.咀嚼动作引起咀嚼肌运动产热B.食物本身所具有的热能和温度C.摄食吞咽动作产生的D.是机体由于摄取食物而引起体内能量消耗增加的现象。
11按中国的标准，体质指数(BMI）25，属于（）A.消瘦B.正常范围C.超重D.轻度肥胖12下面哪条是碳水化合物独特的生理功能？（）A.供给热能B.构成机体组织成分C.是维持神经系统正常活动不可缺少的物质D.抗生酮作用13缺乏后出现皮炎、腹泻、痴呆等“3D”症状的维生素是（）A.叶酸B.维生素B1C.维生素AD.烟酸14维生素A在婴幼儿生长发育中的作用不包括（）A.促进肠道对钙、磷的吸收B.促进生殖、视觉发育C.提高抗感染能力D.促进机体生长和骨骼发育15口角炎和舌炎可能缺乏的营养素是（）A.维生素AB. 维生素B2C.烟酸D.维生素D16以下哪种物质属于大豆中的营养素（）A.蛋白酶抑制剂B.植酸C.亚油酸D.大豆异黄酮17脂溶性维生素的共同特点不包括（）A.化学组成含碳、氢、氧、氮B.溶于脂肪及脂溶剂，不溶于水C.在体内大部分储存在脂肪组织中D.大剂量摄入能引起中毒18膳食调查通常采用的方法不包括（）A.称量法B.查帐法C.24小时回顾法D.平衡代谢法19哪种不属于婴幼儿常见的营养素缺乏病（）A.佝偻病B.缺铁性贫血C.维生素A缺乏D.锌缺乏症20正常成人热能消耗不包括哪个方面（）。
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2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C 肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。
C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。
在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。
C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。
蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。
D 耐受性监测及肠内营养是否足够D1--根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。
我们建议应该避免不合理的暂停肠内营养。
我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。
D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。
D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV<500ml，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠内营养。
D3a-我们推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量。
D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。
D4--根据专家共识，我们建议使用肠内营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。
D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠内营养。
D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者，使用连续性输注。
D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）（证据质量低）。
D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。
对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。
D5 根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。
根据专家共识，我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。
D6 根据专家共识，我们建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。
E 选择合理的肠内营养组分E1--根据专家共识，我们建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的局和配方。
我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。
E2--我们建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。
对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。
E3--目前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。
E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。
E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。
我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
F 辅助治疗F1--根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。
我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g 的发酵的可溶性纤维素。
F2--尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。
目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）。
F3--我们建议对于需要特殊营养治疗的危重症患者，可以联合使用抗氧化维生素以及微量元素，剂量可以参考报道的危重症患者中的安全剂量范围（证据质量低）。
F4--我们建议在危重患者的肠内营养制剂中不常规添加谷氨酸盐（证据质量中等）。
G 肠外营养时机G1--我们对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。
G2--根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC ≥ 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。
G3--我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。
在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
H 当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化H1--根据专家共识，我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。
H2--我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）（证据质量低）。
H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低）。
H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。
当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。
I 呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J 肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K 肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。
K3--根据专家共识，我们建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。