慢性非癌性疼痛治疗的指南
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
和躯体化 疾病 ， 致社会 适应能力 、 导 生活或 ／ 和工作 能 力 降低 ， 由此严重 影 响患者 的生活 质量 ｌ 。而 ８
动剂 ， 以 同时激 活 和阻断 阿片受体 。拮 抗剂则 是 可 阻断其他 药物分 子 和受体 的结合 ， 阻断其 他药物 的 阿片样作用 ， 纳洛酮和纳曲酮。喷他佐辛 、 如 布托啡
诺和纳布啡则是混合激动 一 拮抗 剂 ， 对不 同阿片受体 有不 同作用 。常见的剂型包 括透皮 贴剂 、 缓释片剂 、
痛治疗的费用 已经超过８ ０ ６ 亿美元 ｌ ６ 】 。
慢性 非癌性 疼痛 主要 包括 脊柱 源性疼 痛、 骨关 节炎 、 缺血性疼痛 、 内脏痛 、 神经病理 性疼痛和头痛 等。有关 慢性 疼痛 定义较 多 ， 目前 主要 的解 释是无 明确持续存在 的病理学变化而迁 延超过急性疾病 正
些 问题在癌痛 和姑息 治疗 中则很容易被医患双方所
中国 疼痛 医学 杂 志 Ｃ ｉｅ ｅＪ ｕ ｎ １ ｆＰ ｉ Ｍｅ ｉｉｅ ０ ２１ ． ２ ｈ ｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ ａｎ ｄｃｎ １ ． ｆ ２ ８
理解 和解决 ， 是对 于慢 性非癌 性疼 痛则成 为突 出 但 的伦理 和社会 问题 ｌ ］ 】 。另外 ， 治疗急 性疼 痛 的 ＇ 和 目的仅 仅是 控制疼 痛相 比， 慢性非 癌性 疼痛 的治疗 则 复杂得多 ， 这要涉及患者 的心理情 绪 、 疼痛 的性质 类型、 医生 的知识结 构和 临床能力 等 。尽管 争议不 断 ， 阿片类药 物由于其 良好 的镇痛 效果 ， 但 在慢性非 癌 性疼 痛 的治 疗 中越来越 被重视 ， 甚至 呈现爆 发式 增 长 。据报 道 ， 过９ ％ 的慢性 疼痛 患者 接受 过 阿 超 ０ 片类药 物 的治疗 ” 。在我 国， 国家 药监 局和卫 生部 也先后 发布 《 阿片类 药物治疗慢性 非癌痛使用指 强
慢性非癌痛治疗原则和方法
１２．应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 四、美国疼痛组织关节炎疼痛处理原则 １．进行关节炎治疗之前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价 ２．对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药副作用小、购买方便，而且价格低 廉，长期治疗带来的经济压力较小； ３．如果疼痛因骨关节炎和类风湿性关节炎引起，应用ＣＯＸ．２非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）。此 类药物镇痛作用强，而且胃肠道副作用小。若对乙酰氨基酚和ＣＯＸ一２治疗不能有效控制疼痛， 而且没有ＮＳＡＩＤＳ药物胃肠道副作用的危险因素，则考虑选用非选择性ＮＳＡＩＤＳ。ＣＯＸ．２药物价 格昂贵，因此可能某些患者更适合服用非特异ＮＳＡＩＤＳ，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。 ４．对于ＣＯＸ．２和非特异ＮＳＡＩＤＳ药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物如 羟考酮和吗啡治疗。 ５．绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且 没有手术禁忌症，应该手术治疗。建议在畸形和肌肉功能严重退化之前进行手术治疗。
（２）第二步采用弱阿片类药物； （３）最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物； （４）辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）； （５）还可以辅助全身治疗（如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞）。 三、非癌痛治疗的目标 非癌痛治疗的目标为：①缓解疼痛：②改善功能；③采用药物，但不增加严重副作用。对慢 性非癌痛患者采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛，还应使病人的功能得到改善。阿片类药 物是治疗中重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：轻度刺激作用；副作用 轻；危险性小；中枢神经系统影响小。 对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报 告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善病人的生活质量，恢 复功能。在具有一定适应症的病人中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛 药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研 究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少病人“觅药”的中枢机制，较 少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功 能。国外文献报道用药时间从１月至１５个月不等，甚至用药达数年（３－－一４年）。然而，临床上至 今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。 许多证据表明：不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管 阿片类药物治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经源性疼痛的病人在接受这种治疗后症状 也得到明显缓解。因此，在其他治疗方法无效时，如果病人符合阿片类药物的适应症，则应予以 阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。 目前认为，癌痛和非癌痛治疗之间无明显区别。也就是说，ＷＨＯ三阶梯疼痛治疗方法也同 样适用于非癌痛病人。是否需要阿片类药物治疗取决予疼痛的程度以及病人对其他镇痛药的疗 效，而并非疼痛的原因。 阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的推荐使用方法 只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采用阿片类药物治疗： １．药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证； ２．如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医生应对疼痛病人用药处方负责； ３．在治疗前应取得病人同意，病人应该了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类药物本身或合 并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性（停药后可逐渐消 失）：母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性； ４．按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛 的目的； ５．如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用 阿片类药物； ６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
麻醉科慢性疼痛镇痛治疗管理规范
慢性疼痛镇痛治疗管理规范一、癌痛的治疗癌痛定义：癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗所致的疼痛。
常为慢性疼痛，早期即可发生。
1986年世界卫生组织出版《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛治疗5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。
癌症三阶梯止痛治疗原则：是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。
轻度一非俗体类抗炎药，中度一弱阿片类，重度一强阿片类。
我国1990年广州疼痛会议开始推行。
影响癌痛治疗的障碍因素：医护人员，药品的供应和管理，患者、家属、社会。
药品的供应和管理方面：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等。
癌症疼痛的分类：1、肿瘤侵犯所致疼痛80%,其中50%骨转移（是最常见的癌痛）所致，50%为压迫或侵犯所致。
2、抗肿瘤治疗所致的疼痛。
3、与肿瘤相关的疼痛。
4、与肿瘤和治疗无关的疼痛。
癌痛的评估：原则：1、相信患者的主诉。
2、全面评估疼痛。
3、动态评估疼痛评估方法：疼痛病史要全面，必要的体检，检查，诊断性治疗。
药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
三阶梯治疗，个体化综合治疗。
癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。
癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。
镇痛药物治疗：是癌痛治疗的主要方法。
癌症疼痛治疗5项基本原则：首选无创途径给药，口服，其次透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。
药物选择：非幽体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。
非幽体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类，COX—2选择性抑制剂副反应少。
阿片类：无剂量极限性，应初始剂量滴定,换药时应等效剂量适当减量。
解救剂量：每小时可以用10%-20%的24小时口服量。
纳洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗药。
镇痛药合理应用
镇痛药合理应用
第7页
关于成瘾性
ＷＨＯ已经不再使用“成瘾性”这一术语，取而代之 是“药品依赖性”，即“在生理以及行为上不一样 程度地将使用精神活性药品（麻醉药品）作为日常 首要之需要，其特点是渴求取得及使用这些药品， 并有长久寻求这些药品行为”。躯体依赖性和耐受 性是阿片类镇痛药品治疗中正常生理反应，不一样 于“药品依赖性”。美国相关法规要求：“在没有 其它有效治疗办法时，医生能够给疼痛患者使用麻 醉性药品”。
镇痛药合理应用
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2．平滑肌 能中度提升胃肠道平滑肌及括约肌张力，
降低推进性蠕动，但因作用时间短，故不引发便秘， 也无止泻作用。能引发胆道括约肌痉挛，提升胆道 内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影 响，大剂量则引发收缩。对妊娠末期子宫，不反抗 催产素兴奋子宫作用，故不延缓产程。
镇痛药合理应用
ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼 吁降低阿片成本，改进对医用阿片类药品过分控制现实状 况。
ＩＡＳＰ发起一个年度性“世界镇痛日”活动，目标是使 “免去疼痛”理念深入人心，深入加深对 “免去疼痛是 基本人权” 认识。
不过实现全球疼痛治疗有赖于各种办法结合，教育、观念、 统一标准、立法、放松国家对阿片药品管制、国际合作。
镇痛药合理应用
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（二）生物学症状（躯体症状）
1、早醒、为该症主要特征； 2、昼重夜轻； 3、食欲减退及体重减退； 4、性欲缺乏； 5、躯体症状，胃肠症状多见，慢性疼痛：胃痛、头 痛、肢体痛、麻木、心悸、肠闷、出汗等植物神经 症状。
镇痛药合理应用
癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛治疗
癌痛的评估原则
相信患者的主诉 全面评估疼痛 动态评估疼痛
癌痛的评估方法
疼痛病史要全面：① 疼痛部位及范围 ； ② 疼痛性 质 ；③ 疼痛程度 ； ④ 疼痛发作时间及频率 ； ⑤ 疼痛发作相关因素 ； ⑥ 疼痛对生活质量的影 响 ； ⑦ 疼痛治疗史
疼痛的规范化处理原则
（四）采取有效的治疗
包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 一般应以药物治疗为主
药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、 非甾体类抗炎药和阿片类药物 除此之外还有非药物治疗
疼痛的规范化处理原则
（四）采取有效的治疗
对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方 法无效时即可采用阿片类药物
良反应 注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措
施
药物选择和用药方法
NSAIDs ：基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织 疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无耐 药性及依赖性，但有封顶效应
阿片类镇痛药 ：药物种类、可选剂型多 ；根据患者 疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴 定，尽快达到无痛
疼痛的诊断
病史 既往疼痛史：
疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素
临床常用疼痛评估方法
主观感受——主观描述
数字分级法（NRS） 程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS）
数字分级法
程度分级法
I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，
辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基 酸受体的药物、作用于 α 2 肾上腺素能受体的药物 以及作用于 NMDA 受体的药物
阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展
阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展——第二届亚太地区疼痛控制研讨会信息北京协和医院麻醉科黄宇光第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会于2001年1月26日至28日在澳大利亚悉尼召开。
来自23个国家的专家学者170余人参加了这次会议。
会议期间，来自美国、英国、澳大利亚、韩国、日本、中国等国家的25位学者分别就当今疼痛研究、疼痛治疗规范和用药合理性等进行了专题报告。
会议内容包括癌痛治疗和慢性非癌痛新概念的探讨,欧美国家应用镇痛药物尤其是盐酸羟考酮控释片治疗慢性非癌性疼痛的最新经验，以及疼痛诊断治疗指南的进一步规范和完善等。
此次大会呼吁进一步重视和加大疼痛治疗和药物使用的力度，提高疼痛治疗的水平和病人的生活质量，并且提出：消除疼痛是基本的人权（Pain relief is a basic human right）！一、慢性中度至严重疼痛的治疗：阿片类药物使用的合理性评价目前，阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结果，包括对疼痛治疗重视不够，缺乏疼痛治疗知识，药物控制法律过严以及对“成瘾性”的恐惧等。
但是，一些慢性疼痛病人对传统疗法（理疗，非阿片类药物）反应较差，生活质量受到严重影响，因此应加强这方面的镇痛治疗。
慢性疼痛治疗可以采用口服镇痛药，包括阿片类镇痛药如可待因、吗啡、羟考酮和盐酸二氢吗啡酮等。
必要时，在一定适应证的病人，得到知情同意的前提下，可采用阿片类镇痛药物，同时加强监测，并及时防治药物不良反应。
对疼痛病人和瘾君子而言，镇痛治疗的差异何在？来自美国的Heit医生本人是曾因车祸意外而遭受痛苦数载，坐轮椅，最终站立起来（至今仍配带支具）的医务人员，他结合自身体会和在镇痛用药方面的经验，对此专题进行了生动、可信的报告。
报告内容包括：（1）背角痛觉“上扬”（wind－up）现象及其机制，许多痛觉敏化尚未得到充分的镇痛治疗；（2）成瘾与躯体依赖，耐药以及慢性成瘾的概念和区别：对于中度至重度疼痛病人应采用长期阿片类药物治疗，因为这对改善病人的生存质量十分关键。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用PPT
慢性非癌性疼痛的治疗方法
• 药物治疗：
阿片类药物：大量临床研究证实，不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗2 NSAIDs 抗抑郁药物 抗惊厥药物 骨骼肌松驰剂 外用药物
• 使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的短期疗效的证据水平中等*，长期疗效（>3个月）由于缺乏高质
量临床研究而证据不足
• 使用阿片类药物治疗老年慢性非癌性疼痛的疗效和安全性方面，短期治疗的证据水平中等*，长期治疗由
于缺乏高质量临床研究而证据不足
*有足够的证据证实对治疗结果的影响，但证据的力度受入选研究数量、质量、样本量、或研究结果一致性因素影响；可以推广到日常实践； 或者成为治疗结果的间接证据
• 物理、康复和心理治疗方法
• 介入治疗：神经阻滞、外科手术等
• 补充和替代医学（CAM）以及其他非药物治疗方法
ncet 2011; 377: 22256–35
2.强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的现状
• 国外在这方面的研究较多，且一些国家制定了相关治疗指南；文献报道用药 时间从1 个月至15个月不等, 甚至用药达数年(3 ~4年)
7
使用阿片类药物治疗中至重度慢性非癌性疼痛的合理性
• 慢性非癌性疼痛的治疗目标1:
缓解疼痛 改善机体功能 采用药物, 但不增加严重副作用的发生率
• 作为某些患者整体治疗方案的一部分，阿片类药物治疗CNCP安全有效, 按时给药可改 善患者的生活质量, 恢复机体功能2
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
* 有足够的证据证实对治疗结果的影响，但证据的力度受入选研究数量、质量、样本量、 或研究结果一致性因素影响；可以推广到日常实践；或者成为治疗结果的间接证据
Pain Physician 2012; 15:S1-S66
Recommendations for the appropriat use of opioids for persistent
2009年APS/AAPM慢性非癌性疼痛临床治疗指南
• 对于中至重度慢性非癌性疼痛患者，当疼痛严重影响患者 的功能和生活质量，且潜在的治疗效益大于或可能大于潜 在风险时，可以尝试选择使用阿片类药物（强烈推荐，低 质量证据级别）
2012年ASIPP阿片类药物治疗慢性非癌性疼 痛临床治疗指南
• 使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的短期疗效的证据水平中等*，长期疗 效（>3个月）由于缺乏高质量临床研究而证据不足
分的治疗2
1.Pain Physician 2012; 15:S1-S66 2.黄宇光,罗爱伦.新型阿片类药物在慢性非癌性疼痛治疗中的应用与思考.中华麻醉学杂志.2001,21(12):755-756 3. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8.
• 西班牙：一项调查结果表明: 目前对慢性腰背疼痛的治疗仍 然不够充分, 524例患者中有29% 未能得到治疗, 18 % 被迫 休息, 仅有46%接受了药物治疗2
疼痛管理指南
疼痛管理指南疼痛是一种常见的生理反应，它是人体对于对组织、神经或器官的损伤或炎症所产生的一种警告信号。
合理的疼痛管理对于提高患者的生活质量至关重要。
本指南将介绍疼痛的分类、评估、治疗以及预防措施，以帮助医务人员更好地处理疼痛问题。
一、疼痛分类根据疼痛的性质和原因，疼痛可以分为急性疼痛和慢性疼痛。
1. 急性疼痛急性疼痛是突然发生的疼痛，一般在损伤后立即出现，并伴随着明确的病因。
急性疼痛通常是自限性的，治疗目标是迅速缓解疼痛并治疗病因。
2. 慢性疼痛慢性疼痛是指持续时间超过3个月的疼痛，它可以是一种独立的病症，也可以是一个疾病的症状。
慢性疼痛对患者的生活产生了长期的负面影响，因此需要综合治疗和管理。
二、疼痛评估对于疼痛患者的评估是疼痛管理的第一步，它有助于确定疼痛的类型、原因和强度，以制定个体化的治疗计划。
1. 详细病史获取了解患者在疼痛发生之前的状况和事件，包括损伤、疾病史以及用药情况等，有助于了解患者的疼痛背景，并寻找可能的病因。
2. 生理检查通过观察、检查和触诊等手段，评估疼痛患者的生理状况，寻找与疼痛相关的体征和因素。
3. 疼痛量表使用可靠和有效的疼痛量表，如视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS）或面部疼痛评分量表（Face Pain Scale，FPS），来帮助患者描述疼痛的强度。
三、疼痛治疗疼痛治疗的目标是减轻或消除疼痛，提高患者的舒适度和生活质量。
治疗方法可以包括药物治疗、物理治疗以及心理干预等。
1. 药物治疗药物治疗是疼痛管理的核心，常用的药物包括非处方药（如非甾体抗炎药、麻醉药等）和处方药（如镇痛药、抗抑郁药等）。
具体的药物选择和剂量应根据患者的具体情况进行个体化处理。
2. 物理治疗物理治疗可以通过物理手段，如热敷、冷敷、按摩、针灸等来缓解疼痛。
物理治疗对于某些类型的疼痛尤其有效，如肌肉骨骼疼痛和神经性疼痛。
3. 心理干预心理干预可以通过认知行为疗法、放松训练和心理支持等方式，帮助患者改变对疼痛的认知和应对方式，从而减轻疼痛程度和对疼痛的恐惧心理。
慢性非癌性疼痛治疗指南
慢性非癌性疼痛治疗指南编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。
为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。
指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。
该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。
本指南没有提出硬性规定的治疗建议。
现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。
阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。
另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。
基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。
另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。
图1为疼痛评估和治疗的流程。
表1为长期阿片类药物治疗的流程。
图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、评估和处理2、病史疼痛史用药史心理社会史3、评估生理功能心理社会诊断性试验4、印象5、处理计划6、其他治疗手段7、诊断性介入技术8、治疗性介入处理9、再次评估10、持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、疼痛充分缓解和功能状态改善12、再次全面评估13、出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。
评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。
其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。
病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。
现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。
现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。
缓释曲马多片长期治疗慢性非癌性疼痛
缓释曲马多片长期治疗慢性非癌性疼痛
周元晏
【期刊名称】《国外医学：创伤与外科基本问题分册》
【年(卷),期】1999(020)001
【总页数】3页(P31-33)
【作者】周元晏
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R441.1
【相关文献】
1.曲马多缓释片联合黛力新治疗中晚期恶性肿瘤癌性疼痛59例临床观察 [J], 王传林;薛娟;宋云
2.透皮芬太尼贴剂和吗啡缓释片治疗慢性非癌性疼痛的临床观察 [J], 张安生;谭伶俐;王剑鸣;肖鸿智;曾宾
3.曲马多缓释片治疗癌性疼痛疗效观察 [J], 彭丽芳
4.用曲马多缓释片长期治疗慢性癌症疼痛 [J], 周元晏
5.曲马多缓释片治疗癌性疼痛的临床应用 [J], 蔡瑞君;杨俊明;蔡开灿;陈钢
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编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。
为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。
指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。
该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。
本指南没有提出硬性规定的治疗建议。
现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。
阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。
另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。
基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。
另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。
图1为疼痛评估和治疗的流程。
表1为长期阿片类药物治疗的流程。
图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、评估和处理2、病史疼痛史用药史心理社会史3、评估生理功能心理社会诊断性试验4、印象5、处理计划6、其他治疗手段7、诊断性介入技术8、治疗性介入处理9、再次评估10、持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、疼痛充分缓解和功能状态改善12、再次全面评估13、出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。
评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。
其他容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。
病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。
现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。
现病史包括的容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。
系统回顾是通过全面询问全身系统的情况，以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。
过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。
这部分容为回顾病人的过去史，包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况；家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素；社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。
疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史；交通事故、职业或非职业性伤害；各种疼痛性疾病的病史；关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病；药物依赖、酒精中毒或药物滥用；心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。
家族史也很重要，必须包括各种疼痛性疾病（包括退行性疾病）的病史，还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用，以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等，尤其是第一级直系亲属者。
下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要：环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。
对功能状态的影响与控制性药物滥用和慢性疼痛密切相关的问题包括评估疼痛对生理功能和心理功能的影响，如对日常活动的影响。
用药史获取病人的用药资料非常重要，包括病人本人的用药史、家族成员及病人社交圈其他慢性疼痛病人的用药史。
在开始阿片疗法之前获取药检资料，同时了解病人对控制性药物剂量、依从治疗重要性及其监测的观点也很重要。
体检体检涉及全身、肌肉骨骼和神经系统的检查。
根据病人出现的症状情况进行其他系统的检查，特别是心血管系统、淋巴系统、皮肤、眼睛和颅神经的检查。
实验室检查作为对病史和体格检查的补充，还要全面回顾病史记录（包括以前的病历和各种检查记录），如果需要，还应进行新的检查。
这些项目包括：X线检查如X线、MRIs、CT和骨扫描等；电生理研究如EMG和神经传导研究；血液检查。
心理评估心理评估是对实验室评估、成像技术、肌电图和神经传导研究等评估手段的延伸。
根据定义，疼痛是病人感知实际的或潜在的组织损伤的主观描述。
必须区分疼痛与痛苦。
病人可能因疼痛而痛苦，也可能因其他原因而痛苦。
必须在最初评估时和以后经常对病人的总体情况进行评估。
无论是什么病因，帮助病人减轻痛苦是医师的目标。
经济、情绪、脑力、生理和精神等因素都可引起病人痛苦。
减轻引起病人痛苦和疼痛的根本原因，可提高治疗效果和控制性药物的使用。
医疗决策和治疗计划医疗决策指建立诊断和/或选择治疗方法的整个过程，包括给病人提供控制性药物，由下面三方面因素来衡量：诊断/治疗选择及各种可能的鉴别诊断和/或各种治疗选择；评价病史记录/检查结果，为各种复杂的病史记录、诊断性检查以及其他必须获得、评价和分析的资料；明显并发症、合并症和死亡的危险，以及与病人当前疾病、诊断性操作和/或可能的治疗选择相关的并发症危险。
在开始阿片治疗方案之前，医师必须通过实际临床试用结果或通过病史记录确定，有非常确切的临床原因认为，病人使用非成瘾性药物治疗方案和/或介入性技术是不充分的或不可接受的。
如果仅通过病人而不能得到这方面资料，则召开一次家庭会议可能有助于评估病人的全面情况。
通过以前的病历记录、州药物监测项目和各种其他渠道确认全面的用药史。
诊断性介入技术有助于按照流程方式做出正确诊断。
有资料显示，大约70%~85%的脊柱疼痛病人，尽管有病史、体格检查、EMG神经传导研究和X线检查的结果，但可能还是不能做出正确诊断。
如果采用精确的诊断性介入技术，诊断机会将大大提高，并且可以提供合适的治疗。
有些病人还可单一采用治疗性介入性技术，而不是使用阿片来治疗疼痛，改善功能。
书面治疗计划必须记载那些将被用来判断治疗是否成功的指标，包括疼痛缓解，生理功能、心理功能和社会功能的改善，并且强调是否计划进行其他诊断性检查、会诊或治疗。
在开始治疗后，医师必须认真调整药物治疗，以适合每例病人的个体化治疗需要。
在整个治疗中，取决于疼痛的病因学以及疼痛与生理障碍、功能障碍和心理社会障碍的相关程度，可能还需要其他治疗措施，包括介入技术、康复治疗和心理治疗等。
会诊为了实现治疗目标，如果有临床指征，则医师应让病人转诊行其他检查。
对于有滥用药物危险及生活安排中可产生药物滥用危险的病人，医师要特别重视。
在治疗有药物滥用史或并存精神疾病的病人时，可能还需要另外的治疗、监测、记录，并请成瘾治疗师进行会诊或转诊治疗。
书面知情同意书和控制性药物使用协议在开始治疗时，医师必须与病人或监护人讨论使用控制性药物的危险和益处，包括出现药物耐受和药物依赖的危险。
建议使用一份规定了病人责任的医师与病人之间的书面协议。
协议书很有帮助，特别是在病人肯定有药物滥用危险或有药物滥用史时。
医师和病人之间有关控制性药物协议的条目包括：1．认准一个开方医师和一家指定药房；2．需要时接受尿液/血清药物筛查；3．不提前补充药物，也不另外拿药。
如果药物丢失或被盗，则在再次开处方前要有警察出具的报告。
协议中还要列出可能停止给病人使用阿片类药物治疗的原因，如违犯医师/病人书面协议。
病历记录医师必须保持准确和完整的治疗记录，容包括介入疼痛治疗和药物治疗的方方面面。
记录容要有但不仅限于：♦病史和体检；♦诊断、治疗和实验室检查结果；♦评估和会诊；♦治疗目标；♦有关治疗危险、益处和缺限的讨论；♦各种治疗和药物详细情况，包括开药的日期、类型、剂量和数量；♦对病人的指导；♦定期评价治疗结果，包括功能状态的记录，优先使用的合格评测工具。
在提供控制性药物时必须认真按照下列标准进行：1、全面的初步检查，包括病史和体检；2、心理评估；3、如果需要和可行，进行生理和功能的评估；4、确定适应证和药物必要性：◆中重度疼痛；◆可疑有器质性疾病；◆非控制性药物、辅助药物、理疗和介入性治疗无效；◆以介入性技术作为主要治疗手段和控制性药物作为二线治疗的病人；◆必须记录以前介入治疗的疗效，在持续治疗的情况下（有或无介入治疗的情况下）生理状态和功能状态是否改善；◆对于非阿片类控制性药物，必须保持有关精神疾病的充分记录。
◆连续使用阿片类药物时，必须监测：止痛效果，活动能力，异常行为，不良反应。
5、依从控制性药物协议，病人理解控制性药物的危险和益处，以及执业医师的政策规定，包括控制性药物只能由一名执业医师开方，只能从一家药房取药。
6、常规监测药物滥用和挪用的情况，如果证实，则可以在终止处方控制性药物的同时转到康复中心。
表13 慢性疾病病人长期阿片治疗的流程：10步法第一步综合性初步评价第二步确立诊断♦X-线、MRI、CT和神经生理学检查♦心理评估♦精确的诊断性介入检查第三步确定治疗的必要性（不进展或作为辅助治疗）♦生理诊断♦治疗性疼痛介入治疗♦理疗♦行为治疗第四步评估危险/获益比♦治疗是有益的第五步确定治疗目标第六步获取书面知情同意书和协议第七步初始剂量调整阶段（8~12周）♦开始小剂量治疗♦使用阿片类药物、NSAIDs和辅助药物♦停止治疗的原因为：缺乏止痛效果有不良反应缺乏功能改善第八步稳定阶段（病情稳定–中等剂量）♦每月1次补充药物♦评估4个项目：止痛效果活动情况异常行为不良反应♦处理不良反应第九步坚持监测♦处方监测项目♦随机药检♦药丸计数第十步转归♦成功–继续治疗剂量稳定止痛有效，能够活动无药物滥用、不良反应♦失败–如果有下列情况则停止治疗：剂量升级止痛无效不能活动药物滥用_ 不良事件_ 不依从治疗。