呼吸机使用目的及相关并发症

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任 何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量>60%者 4.肺活量<10-15ml/kg者 5.PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
气管插管、气管切开并发症
一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱 二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿
机械呼吸直接引起的并发症
1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留
1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的
频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压 的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2 降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射， 使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。 然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。 2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次 /分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随 着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最 后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时 先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１ ０分钟，以利于自主呼吸。
二、方法：1.蒸气加湿 2.雾化加湿 注
3.超生雾化器 4.气管内直接滴
三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、 体温、空气湿度、通气量大小、病人出入 量多少、痰液的量和性质等因素。成人每 天200ml为最低量，确切量应视临床情况 而定。
呼吸兴奋剂的使用
一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况 1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤 风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。 2．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经 炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼 吸肌无力、全脊髓麻痹等。
（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。 1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影 响较小。 （4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注， 1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影 响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时 可以选用。 7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。 8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触 发灵敏度高，不宜发生人机对抗。
呼吸机治疗常见的问题及处理
人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸 机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的, 不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插 管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对 抗。 二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力
气道的湿化和温化
• 一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和 温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、 分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰 不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染 等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度， 纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和 肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所 以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化 和温化是非常必要的。
３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。 6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素Ｂ。 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。
8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外 线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病 人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给， 维持组织器官的血液及氧供应。 10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验， 选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张。
呼吸机与病人的联系方式
• • • • 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。
使用呼吸机的基本步骤
1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。
三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。
人机对抗的处理
一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应 详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求， 力争患者积极配合治疗。 二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人， 可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。
呼吸机使用目的及相关并发症
机械通气的目的
呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足 机体需要。改善气体交换功能,维持有效 的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血 症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭 预防性治疗。
呼吸机治疗的指征
5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一 般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率 （f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时 不超过0.5。
8.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg， 应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调 节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最 小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报 警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀 或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上 5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调 至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力 量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。
6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人， 应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制 剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非 去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的 药物有： （1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟 起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺 释放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.40.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟。 该药可引起血压轻度升高，心率增快。
3.自主呼吸频率>２０次/分，而ＴＶ量不足者； 呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ2 或ＣＯ2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴 奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。 4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。 5.病人精神兴奋、癫痫频发者。
二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对ＣＯ2敏感性降低，但在趋于恢复的过 程中。 2.自主呼吸频率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。 3.在撤离机械通气的过程中。 三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。
肺部感染
长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部 感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、 克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见 有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。 防治措施为： １、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，１－２周交替消毒使用。
增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均 可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量 增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需 要。 3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应 性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。 5.心脏循环功能发生改变。
三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是 否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放 灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中 发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病 人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器 暂替代，查明呼吸机本身的原因。 四.针对原因处理 １．对于因机体耗氧增加及ＣＯ2产生增多引 起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气 量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等 来解决。
6.PaO2 <正常值1/3。 7.P(A-a) O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9.最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路， 努力吸气时的气道负压）。 10.肺内分流（QS/QT）>15%者
c
1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 起的对抗，可 给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、 吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据 病人情况选用。 3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。 4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处 理。 5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给 予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml 或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。