突发病情变化的护理
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病情观察
第一节 病情观察
▪ 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 ▪ 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是
一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
▪ 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知 识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目 的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患 者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心 的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地 掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提 供依据，为危重患者的抢救赢得时间。
（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时， 伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒 喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。 见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有 如梦境，或完全不能回忆。
（三）瞳孔
瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化 的一个重要指征。
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机 体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对 稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不 同情况的变化。
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 提示病情严重。
脉搏
情严重的征象。
血压
应注意血压变化的原因、不 同部位血压差异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压 观察有特殊意义。
若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压 持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高 时低，均为异常的表现。
（二）意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，
（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围 明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不 易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作 简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射 活动存在。
意识障碍
（3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感 知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激 反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对 疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、 瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种 刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血 压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自 主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能 丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。
如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血
两侧瞳孔大小不等
两侧瞳孔大小不等
瞳孔对光反应消失
瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者
（四）一般情况
表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物
1．表情与面容
疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红、面色苍白、 表情淡漠、双目无神等。
3．姿势与体位
疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈
语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。
意识障碍
1.轻度意识障碍： 2.中度意识障碍：
3.重度意识障碍：
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混沌状态
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态
深昏迷状态 持续性植物状态
意识障碍
（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。
呼吸
呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病
第一节 病情观察
一、观察方法 二、观察内容
一、观察方法 ---1
通过视、触、叩、听等感觉器官观察 。 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双 手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理 变化等，这是观察病情最基本的方法。
一、观察方法--2
通过医疗仪器设备、辅助工具等观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高
1．表情与面容
某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 大叶性肺炎呈急性病容； 恶性肿瘤晚期呈慢性病容； 大出血休克呈病危病容； 风湿性心脏病呈二尖瓣病容； 破伤风患者呈苦笑面容等。
源自文库
2．皮肤与粘膜
应观察皮肤的弹性、颜色、温 度、湿度、完整性，有无出血、 皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情 况。
意识障碍
（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它 与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失， 而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉 醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对 光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃， 貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状 昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、 缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑 外伤后等。
应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。
异常瞳孔的变化
双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失
双侧瞳孔散大
瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大
常见于
脑疝晚期 颠茄类药物中毒
濒死状态
双侧瞳孔缩小
瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小
常见于
有机磷农药中毒、 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。
观察的效果。
一、观察方法---3
通过交接班、阅读病历、各种 检查报告等，获取有关病情变 化的信息。
一、观察方法 ---4
通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察， 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。
二、观察内容
生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应
（一）生命体征
第一节 病情观察
▪ 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 ▪ 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是
一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
▪ 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知 识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目 的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患 者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心 的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地 掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提 供依据，为危重患者的抢救赢得时间。
（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时， 伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒 喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。 见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有 如梦境，或完全不能回忆。
（三）瞳孔
瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化 的一个重要指征。
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机 体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对 稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不 同情况的变化。
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 提示病情严重。
脉搏
情严重的征象。
血压
应注意血压变化的原因、不 同部位血压差异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压 观察有特殊意义。
若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压 持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高 时低，均为异常的表现。
（二）意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，
（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围 明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不 易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作 简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射 活动存在。
意识障碍
（3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感 知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激 反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对 疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、 瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种 刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血 压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自 主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能 丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。
如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血
两侧瞳孔大小不等
两侧瞳孔大小不等
瞳孔对光反应消失
瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者
（四）一般情况
表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物
1．表情与面容
疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红、面色苍白、 表情淡漠、双目无神等。
3．姿势与体位
疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈
语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。
意识障碍
1.轻度意识障碍： 2.中度意识障碍：
3.重度意识障碍：
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混沌状态
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态
深昏迷状态 持续性植物状态
意识障碍
（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。
呼吸
呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病
第一节 病情观察
一、观察方法 二、观察内容
一、观察方法 ---1
通过视、触、叩、听等感觉器官观察 。 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双 手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理 变化等，这是观察病情最基本的方法。
一、观察方法--2
通过医疗仪器设备、辅助工具等观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高
1．表情与面容
某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 大叶性肺炎呈急性病容； 恶性肿瘤晚期呈慢性病容； 大出血休克呈病危病容； 风湿性心脏病呈二尖瓣病容； 破伤风患者呈苦笑面容等。
源自文库
2．皮肤与粘膜
应观察皮肤的弹性、颜色、温 度、湿度、完整性，有无出血、 皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情 况。
意识障碍
（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它 与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失， 而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉 醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对 光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃， 貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状 昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、 缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑 外伤后等。
应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。
异常瞳孔的变化
双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失
双侧瞳孔散大
瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大
常见于
脑疝晚期 颠茄类药物中毒
濒死状态
双侧瞳孔缩小
瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小
常见于
有机磷农药中毒、 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。
观察的效果。
一、观察方法---3
通过交接班、阅读病历、各种 检查报告等，获取有关病情变 化的信息。
一、观察方法 ---4
通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察， 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。
二、观察内容
生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应
（一）生命体征