医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介

·综述·作者单位： 复旦大学附属华山医院抗生素研究所，卫计委抗生素临床药理重点实验室，上海 200040。

作者简介： 胡付品（1975—），男，博士，副研究员，主要从事抗菌药物药效学、细菌耐药监测和医院感染控制研究。

通信作者：朱德妹，E-mail ：zhu_dm@ 。

医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介胡付品， 朱德妹关键词： 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌； 检测； 感染预防控制中图分类号：R378.2 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2018 ) 03-0331-05DOI: 10.16718/j.1009-7708.2018.03.019Brief introduction to facility guidance for control of carbapenem-resistant EnterobacteriaceaeHU Fupin, ZHU Demei. （Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, Shanghai 200040, China ）当前，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ，CRE ）在医疗机构的快速流行和播散，已成为全球公共卫生的重大问题。

加强CRE 菌株的检测和有效的医院感染控制措施干预，是遏制CRE 菌株进一步流行播散的关键环节。

本文对国际上关于CRE 菌株的检测方法和防控指南（主要包括世界卫生组织、美国疾病预防控制中心和英国公共卫生中心发布的指南文件）进行简单描述，以供参考。

近年来，CRE 的检出率在全球范围内呈逐年增高趋势，给社会公共健康领域带来严重的威胁。

CHINET 细菌耐药性监测网历年监测结果显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率亦呈快速上升趋势，从2005年其对亚胺培南的耐药率3.0%上升至2016年的16.1%[1-2]。

CRE 菌株所致感染往往伴随高死亡率，研究显示，CRE 所致侵袭性感染（如血流感染）的死亡率可达40%～50%甚或更高。

此外，CRE 菌株常同时携带对其他抗菌药物耐药的基因，导致其对目前临床常用的所有抗菌药物耐药，即全耐药。

当前，CRE 菌株在我国主要分离自住院患者，但需引起高度重视的是，该类耐药菌株存在随时向社区播散的可能。

1 CRE 最新定义 [3]肠杆菌科细菌满足以下任一条件，该菌即为CRE ：①对任一碳青霉烯类抗菌药物耐药，亚胺培南、美罗培南或多立培南的最低抑菌浓度（MIC ）≥4 mg/ L ，或厄他培南MIC ≥2 mg/L ；②产生碳青霉烯酶；③对于天然对亚胺培南非敏感的细菌（如摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC 。

2 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药机制2.1 产生碳青霉烯酶产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最主要机制，该酶可直接破坏碳青霉烯类抗菌药物。

由于碳青霉烯酶基因大多位于可移动基因元件上，导致其很容易在不同肠杆菌科细菌以及其他革兰阴性杆菌间转移，在短时间内可导致大范围的流行播散[4]。

目前我国临床分离的CRE菌株主要产生KPC 型碳青霉烯酶和NDM-1型金属β内酰胺酶，其他的碳青霉烯酶尚有SME 、IMI 、NMC 和GES 等A 类碳青霉烯酶，VIM 、IMP 、SPM 和GIM 型金属β内酰胺酶等B 类碳青霉烯酶，以及OXA 型碳青霉烯酶（如OXA-48、OXA-181和OXA-232型）等[5]。

2.2 其他机制某些肠杆菌科细菌可通过非产碳青霉烯酶机制，如AmpC 和/或超广谱β内酰胺酶（ESBL ）合并膜孔蛋白突变，以及青霉素结合蛋白靶位结构改变等导致其对碳青霉烯类抗菌药物耐药。

3 碳青霉烯酶的检测实验室检测碳青霉烯酶的方法众多。

主要包括改良Hodge 试验、Carba NP 试验、改良碳青霉烯灭活试验（modified carbapenem inactivation method ，mCIM ）、酶抑制剂增强试验、免疫金标试验以及分子生物学方法等。

3.1 改良Hodge 试验[6]其操作步骤按CLSI 推荐的方法进行。

将0.5麦氏浊度的大肠埃希菌ATCC 25922稀释10倍后涂布于MH 平皿，中间贴厄他培南（10 μg ）纸片，接种环自纸片外缘向平皿边缘划线接种待检菌，注意不要划破培养基表面。

35 ℃过夜培养，次日，厄他培南抑菌圈处出现矢状生长者为待检菌产碳青霉烯酶。

见图1。

由于该试验可出现检测结果假阳性或假阴性，2018年CLSI 文件已删除改良Hodge 试验。

3.3 Carba_NP 试验[6]CLSI 于2015年引入Carba_NP 试验，用于检测肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌中碳青霉烯酶的表型确证试验。

该试验采用比色法，目前主要用于流行病学研究或感染控制。

研究表明，Carba_NP 试验在检测KPC 、NDM 、VIM 、IMP 、SPM 和SME 型碳青霉烯酶方面具有较好的敏感度（＞90%）和特异度（＞90%）。

Carba_NP 试验结果解释见表1。

1：K. pneumoniae A TCC BAA-1705，阳性对照；2：K. pneumoniae A TCC BAA-1706，阴性对照；3：临床分离菌株（阳性结果）。

图1 改良Hodge 试验检测碳青霉烯酶大肠埃希菌ATCC 25922厄他培南抑制大肠埃希菌ATCC 25922的生长所形成的抑菌圈待检菌产生的碳青霉烯酶水解厄他培南，导致大肠埃希菌出现矢状生长区域3.2 酶抑制剂增强试验[7]以3-氨基苯硼酸（600 μg /片）和E D TA （292 μg/片）分别作为KPC 型碳青霉烯酶和金属β内酰胺酶抑制剂。

操作按CLSI 推荐的纸片法进行，含酶抑制剂合剂的抑菌圈直径与单药相差左图，A ：厄他培南（10 μg ）；B ：厄他培南（10 μg ）+3-氨基苯硼酸（300 μg ）；C ：美罗培南（10 μg ）；D ：美罗培南（10 μg ）+3-氨基苯硼酸（300 μg ）。

右图，下方纸片为美罗培南纸片，左边纸片为美罗培南+EDTA （292 μg ），右边纸片为美罗培南+3-氨基苯硼酸（300 μg ）。

图2 3-氨基苯硼酸和EDTA 联合碳青霉烯类抗菌药检测碳青霉烯酶表1 Carba_NP试验结果判读管“a ”：溶液A 管“b ”：溶液B结果解释橙色、浅橙色、深黄色或黄色任何颜色无效3.4 mCIM 试验[6]其原理是碳青霉烯类抗菌药物（通常为美罗培南）与受试菌悬液混合，若受试菌产生碳青霉烯酶，可破坏美罗培南的抗菌活性；若受试菌不产碳青霉烯酶，无法破坏美罗培南的抗菌活性，美罗培南仍可保持其对大肠埃希菌ATCC 25922的抗菌活性。

结果判断：美罗培南抑菌圈直径6～15 mm 为阳性，16～18 mm 但圈内存在散在菌落亦为阳性，≥19 mm 为阴性结果。

见图3、图4。

≥5 mm 以上，即可判断该受试菌株产生A 类或B 类碳青霉烯酶。

见图2。

3.5 碳青霉烯酶检测纸片组合当前商品化可检测碳青霉烯酶的纸片中，推荐英国MAST 公司的碳青霉烯酶检测纸片组合。

该组合共包含5张纸片，以法罗培南和替莫西林为底物，辅以A 类和B 类碳青霉烯酶抑制剂，可同时检测KPC 型碳青霉烯酶、B 类金属酶和OXA-48型碳青霉烯酶，并可通过结果组合判断非产碳青霉烯酶的AmpC 酶合并膜孔蛋白缺失所致碳青霉烯类耐3.7 快速分子诊断技术[8-9]分子诊断技术可直接检测标本中碳青霉烯酶基因，实现快速筛查CRE 菌株的目的。

如Cepheid 公司的Carba 检测试剂盒，该试剂盒可同时检测KPC 、NDM 、IMP 、VIM 和OXA 型碳青霉烯酶，检测时间一般在1 h 左右，其检测灵敏度和特异度可达96%以上。

A ：10 μL 接种环取出美罗培南纸片；B ：将纸片贴于试管内壁并挤去多余水分；C ：同一接种环取出纸片；D ：并贴于MHA 平皿上。

图3 mCIM 试验检测碳青霉烯酶操作步骤A ：阴性对照，BAA1706肺炎克雷伯菌；B ：阳性对照，肺炎克雷伯菌BAA1705。

图4 mCIM 试验检测碳青霉烯酶结果判断ABA ：产ESBL 大肠埃希菌BAA198；B ：产NDM-1金属β内酰胺酶大肠埃希菌BAA2452；C ：产KPC 型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌BAA1705；D ：产OXA-48型碳青霉烯酶大肠埃希菌BAA2523。

图5碳青霉烯酶检测纸片组合检测碳青霉烯酶A B CDABCD3.6 免疫金标试验这是目前以菌落为基础的最快速的检测碳青霉烯酶的方法。

挑取一接种环待测菌菌落与裂解液混合，然后将此混合液滴加在加样孔中，15 min 后即可观察结果。

若板上标记线条由绿色变为红色，提示该菌产生碳青霉烯酶（图6）。

目前该金标测试条可快速检测KPC 、NDM 和OXA-48型碳青霉烯酶。

图6免疫金标试验快速检测碳青霉烯酶示意图①②③④⑤⑥3.8 质谱技术[10]基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDITOF MS ） 是近年来发展的简便、快速、准确的病原微生物鉴定方法。

质谱技术通过比较不同细菌间质谱峰强度差异，可快速对碳青霉烯类耐药细菌进行检测。

药机制。

见图5。

4 感染预防控制措施采取有效的医院感染控制措施遏制CRE菌株在不同患者和不同区域间的流行播散是当务之急。

预防策略：一般流行情况下，采用标准预防控制措施防CRE菌株的流行播散，如手卫生和接触隔离警示。

对于严重的CRE流行区域（如感染暴发或CRE检出率呈上升趋势区域），需采用更多的预防控制措施。

对于无法开展碳青霉烯酶检测的机构，任何表型确认为携带CRE菌株的患者，均应采取预防控制措施[12]。

此外，研究显示，肠道作为肠杆菌科细菌的储存库，CRE菌株的定植是其迁移至机体其他部位导致感染的重要危险因素[13]。

Gorrie等[14]对498例患者肛拭子筛查结果显示，10.8%患者肠道定植有碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌。

CRE肠道携带与非携带患者中继续其他部位感染的发生率分别为16%和3%。

近期，世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的科学有效防控工作，提供策略性指导。