水电厂水力机械工作票模板

XXXX水力发电厂水力机械工作票

盖“合格/不合格”章盖“已终结/作废”章单位: 编号:

1、工作负责人（监护人）: 班组:

2、工作班成员（不包括工作负责人）:

等共人。

3、工作任务:

工作地点及设备双重名称工作内容

4、计划工作时间：

自年月日时分至年月日时分

5、安全措施（必要时可附页绘图说明）:

5.1 检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行

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5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复

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5.3工作地点注意事项（由工作负责人填写） 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）工作票签发人签名：签发日期：年月日

6、收到工作票时间：年月日时分

运行值班人员签名：工作负责人签名：

7、工作许可：双方确认本工作票1～6项

许可工作时间：自年月日时分至年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：

8、工作中存在的主要危险点及预控措施：

序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施

9、确认工作负责人布置的任务、安全措施以及危险点告知：

工作班组人员签名：

10、工作人员变动情况

（1）原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名：年月日时分。

工作许可人签名：年月日时分。

（2）连续或连班工作工作负责人的相互接替。

原工作负责人现工作负责人

生效时间

工作票签发人月日时分

（3）工作班人员变动：

原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分工作负责人签名：年月日时分

11、工作票延期：有效时期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

12、工作票终结：

全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：工作许可人签名：

13、备注：

（1）指定专职监护人：负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项：