血流动力学监测

血流动力学检测？

血流动力学检测：是指依据物理学的定律，结 合生理和病理生理学的概念对循环系统中血液 运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测 量和分析，并将这些数据反馈性的用于对病情 发展的了解和对临床治疗的指导。
分类：


无创血流动力学监测： 心率、 呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、 心电图 有创血流动力学监测
颈内静脉、股静脉、 外周静脉（PICC）
适应症：

脱水、失血、血容量不足 各种重症休克 心力衰竭和低排综合征 体外循环心内直视手术等心脏大血管手术 其他危重病人
禁忌症：


血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进 行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起 局部巨大血肿。 局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
有创血流动力学监测常用参数

IBP CVP RAP RVP PAP PCWP CO
动脉压 中心静脉压 右房压 右室压 肺动脉压 肺毛细血管楔பைடு நூலகம் 心排血量
IBP
动脉压


定义：动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它 代表体循环内的压力，是推动血液在动脉血管 内向前流动的动力。 正常值：90-139mmHg/60-89mmHg

PVPI（肺血管通透性指数)：1-3 反映右心室后负荷大小 SVV(每搏变异度）/PPV(脉搏压力变异性)：<=10% 反映液体复苏的反应性,容量指数。 SVRI（系统性血管阻力指数）:1200-2000dyn.s.cm-5.m2 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状 态，均可影响结果 dPmax（左心室收缩力指数） ：1200-2000mmHg/s 反映心肌收缩力
PICCO应用注意事项
1、禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的 患者。 2、心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺 叶切除和体外循环手术易出现测量偏差。 3、病情稳定的患儿必须8h进行一次经肺热稀 释来标定CO，如果病情突然变化，也需要重新 标定，这样才能得到可靠的数据。

PICCO是一种优秀有创血流动力学监测措施， 尤其是能够较准确地监测容量， EVLWI对于肺 水肿的预测有很高的价值。


经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿 刺臵管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右 心室到肺动脉 从肘静脉或股静脉臵管到肺动脉的平均距离为 55～65 cm，颈内及锁骨下静脉臵管为35.45cm 臵入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房， 在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血 流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气， 使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉 。
护理要点



1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重 新调整两者关系。 2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。 3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示 导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室 收缩时压力明显升高所致。 4、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动 其位臵；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。 5、测压管留臵时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎 或血栓性静脉炎。 6、定期消毒换药，穿刺点保持清洁干燥，如有渗液、渗血及时 更换。


通过经肺热稀释法可测量心输出量（CO）、心脏指数 （CI）、胸内容量指数（ITBI）、全舒张末容积指数 （GEDI）、血管外肺水指数（ELWI）、肺血管通透性 指数（PVPI）。 通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓初次校正后，可以 连续监测脉搏轮廓心输出量（pulse contour cardiac output ,PCCO）、心率（HR）、每搏输出量 （SV）、平均动脉压（MAP）、容量反应（每搏输出 量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管 阻力指数（SVRI）、左心室收缩力指数（dPmax）
PICCO？


PICCO（pulse indicator continuous cardiac output/Pulse index continuous cardiac output），即脉波指示剂连续心排血 量监测。 PICCO系统是将肺热稀释法与动脉脉搏波形 (pulse contour)分析技术结合起来而形成的 一个新系统,该系统同时具备了CO连续监测功 能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。
选择动脉


桡动脉（常用） 股动脉 足背动脉 肱动脉
穿刺方法：
连接：

取0.9％氯化钠500ml连接压力传感器，排 空传感器内的空气，连接穿刺针，将加压袋压 力调节至300mmHg，3ml/h，将传感器的线路与 心电监护模块相连，并将传感器固定于患者上 臂平腋中线第四肋间，调节监护显示屏幕，显 示动脉压曲线后，进行校零，校零时传感器内 压力与大气相通，校零成功后将传感器旋钮调 至与动脉相通，显示正常压力波形和数值。
参数正常值及意义

CI（心脏指数） ：3.5-5.5L/min/m2 低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于 1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克 ITBI（胸内容积指数）：850-1000ml/ m2 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重 GEDI（全舒张末容积指数）：680-800ml/ m2 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重 ELWI（血管外肺水指数）：3-7ml/kg 大于高值为肺水过多,将出现肺水肿

补液实验

取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不 足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功 能不全。
并发症：

导管误入动脉：一般情况下形成血肿，锁骨下穿破形 成纵膈血肿、血胸、心包填塞。 胸导管损伤：锁骨下静脉臵管致胸导管损失或破裂， 形成乳糜胸，误入胸导管，形成纵膈灌注或乳糜胸。 感染：臵管时无菌操作不严格，导管护理不恰当。 血栓形成和梗塞：长期臵管和高营养疗法的病人应定 时冲管 心脏穿孔或心包填塞：致死率80％，臵管过深、心脏 壁变薄，心脏壁与导管摩擦所致。



每搏输出量（stroke volume）指一次心搏， 一侧心室射出的血量，简称搏出量。 搏出量等于心舒末期容积与心缩末期容积之差 值。 正常SV=60~100ml。 每搏量指数 SVI: 30-60ml/m2/beat 抬腿试验的一个重要参数。



每搏量变异度（SVV）：是一个动态参数。而 且是一个对于使用机械通气患者，评估前负荷 的敏感反映指标。 动态参数被用来评估一个短期内心血管状态发 生快速改变的趋势。 机械通气患者SVV正常值小于10-15%

血流动力学监测在临床护理工作中的地位是不 可或缺的，它能及时反映病人的潜在危险因素， 使病人能得到早期的治疗，从而减少患者死亡 率并减轻患者痛苦。
护理要点：

1、压力传感器的各个接头连接处应旋紧，防止脱开和渗漏，并臵于无 菌治疗巾中。 2、换能器零点校正应保证与心脏水平位臵一致，保持测量数值的准确， 变换体位时也应保证换能器与心脏水平一致。 3、保持穿刺点清洁干燥，有渗液时及时更换贴膜，为预防感染穿刺处 应72h更换。 4、妥善固定穿刺点，防止躁动病人牵拉脱出。 5、测压管内严禁进气，定时检查管道内有无气泡。 6、定时观察穿刺肢体的血运情况，肢体有无肿胀，颜色、 温度有 无异常。 7、当动脉血压波形出现异常或消失，应检查穿刺针处有无打折或血栓 阻塞现象。 8、为防止感染，每次抽取血标本时均应无菌操作。 9、病人病情稳定后，应及时拔除测压管，并局部按压10min至不出血。
临床意义：
1.中心静脉压及血压均低，血容量不足。 2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血 容量相对不足。 3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，（常见 于心衰），而血容量相对过多。 4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度 收缩，循环阻力增加 。 5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容 量血管收缩过度，血容量不足 。
CVP

中心静脉压
定义：中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心
房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内臵管测得， 它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标 之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉 系统血管紧张度3个因素影响。



正常值：5-12cmH2O 穿刺部位：锁骨下静脉、
正常血流动力学参数





右心房：右心房压（RAP）：-1-+7mmHg; 平均压（MRAP）：4mmHg； 右心室：收缩压（RVSP）：15-20mmHg； 舒张压 (RVDP) ：0-8mmHg； 肺动脉：收缩压（PASP）：15-25mmHg； 舒张压（PADP）：8-15mmHg； 平均压（MPAP）：10-20mmHg；
心排血量监测

心输出量 (CO)： 即心脏每分钟射血的总量 (L/min) 正常值：4.0～8.0L/min 临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。 心脏指数＝心输出量／体表面积 正常心脏指数是2.4～4.0L／（min·m2），指数 在2.0～2.2L／（min·m2 ）以下，临床将出现心功能 低下，若心脏指数达1.8～2.0，则可出现休克。

ITBV指数（胸内血容量） ，可作为心脏前负 荷的灵敏度指示器，是较PCWP（肺动脉楔压） 和CVP更好的心脏前负荷指标。在肺移植手术 采用PICCO技术，可充分评估围手术期的血流 动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。

与Swan - Canz导管技术相比较，PICCO技术创伤小， 获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临 床应用更为稳定和准确。 Swan-Ganz导管通过监测易 受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因 素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；PICCO引入 ITBV及EVLW这两个指标,大量研究表明连续监测ITBV 及EVLW能够更准确、及时的反映体内液体的变化; . PICCO参数较多，全面的反映血流动力学参数与心脏 舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科病人，可实时 测量CO，使治疗更及时。