胆道系统影像学

→ 长2-4cm、
宽0.3-0.5c → 长1-3cm、 0.2-0.4cm
↓
长3-5cm、 宽0.4-0.6cm
↓
长7-10cm, 宽3-5cm， 容积约25-50ml
↓
长6-10cm， 宽0.5-0.8cm
三、胆管系统的血液、淋巴回流

胆囊、肝总管和胆总管的上部由胆囊动脉供 血，胆总管下部主要由胰十二指肠后上动脉分支 供血。胆囊静脉直接入门静脉。胆囊管与肝总管 汇合处有一组淋巴结，并肝、胃、胰的淋巴管沟 通。

（三）胆道炎性疾病

1、急性胆囊炎：各种原因引起的梗阻（90%由胆结石引起）及细菌性感染（大 肠杆菌）。


临床表现：40岁女性多见，急性右上腹痛（早期为持续性、后期为阵发性并向右 肩胛区放射）伴恶心、呕吐，寒战、发热 。主要依据临床及B超，CT为辅助检查。
CT表现：a、胆囊扩大，横径>5cm b、胆囊壁增厚（>4mm）,弥漫性、向心性增厚， 增强明显并持续性强化 c、胆囊内不规则软组织影(内膜脱落，与胆囊癌鉴别) d、胆囊周围环形低密度术中带。 鉴别诊断：1）胆囊癌 60-70岁，女多于男，临床表现 渐进性痛，腹部扪及包块， 发热、腹水、恶病质。 CT表现： （1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，壁消失、 显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。 (2)结节型：从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊壁增厚 而腔仍可见。 (3)肿块型：胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。 (4)梗阻型：多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张---胆囊积液增大或胆囊 萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。

鉴别诊断： （1）恶性胆总管梗阻 狭窄区短、水蛭样肿块，近端肝内外胆管扩张， 低密度肿块，延迟可见强化。


（2）胰腺假性囊肿 与胆道不相通，圆形低密度囊性病变，周围可见 脂肪浸润，其内密度不均，纤维性囊壁可见强化。
2、Caroli病（胆系交通性海绵状扩张）： 胆系囊状扩张 中的特殊类型，肝内胆管多灶性节段性囊状扩张，并发胆管 结石、胆囊炎及肝脓肿，伴肾小管扩张，形成海绵肾和（或） 类似肾囊肿改变。囊性胆管扩张合并肝纤维化，称为Caroli 病。


CT：胆管内结石或蛔虫及胆管壁充血、水肿、增厚，胆道内可见结石崁顿，可 见钙化密度、软组织密度、或水样密度，并见“牛眼”征（结石外围见环形的胆 囊壁环绕，胆道壁弥漫性不规则增厚，明显强化，胆道狭窄较短，狭窄段近端扩 张，肝内可见多发小脓肿。主要依靠临床表现及实验室检查。 2） 慢性硬化性 （狭窄性胆管炎） 与感染或自身免疫有关，常伴Crohn病机溃 疡性结肠炎，以黏膜下慢性纤维化为特征，最终引起管壁增厚及管腔狭窄，胆管 黏膜萎缩或斑块状坏死，胆管周围纤维组织增生，最终引起胆汁性肝硬化。

胆囊：位于肝右叶胆囊窝内，形态、大小、位置因人而异，一般为圆形、梨形或长形， 长7-10cm,宽3-5cm，容积约25-50ml，储存胆汁、浓缩、分泌胆汁，分为：底、体、 漏斗、颈部。 胆囊管：长3-4cm，宽0.2-0.3m，内有螺旋状粘膜皱襞，可控制胆汁出入，在距十二 指肠上缘2.5cm，与总肝管汇合成胆总管，交汇点呈锐角。 胆总管：长6-10cm，宽0.5-0.8cm，全程分别为四段：1、十二指肠上段（水平段）2、 十二指肠后段（十二指肠球方后方，位于下腔静脉前方和门静脉右侧）3、十二指肠 下段（十二指肠降部与胰腺之间）4、十二指肠壁内段（位于十二指肠降段后内侧壁， 长15-20mm）
临床表现：多见于成人，男多于女，慢性进行性梗阻性黄疸，右上腹或剑突下 隐痛，肝、脾肿大。 CT：低位胆管梗阻，受累胆管壁增厚，近端胆管扩张，广泛者，肝内胆管呈跳跃 式扩张，扩张胆管之间为狭窄胆管，管壁明显增厚，肝内、外胆管同时受累，强 化明显。



鉴别诊断：胆管癌：狭窄不规则，且见软组织增生形成的充盈缺损，肝内胆管扩 张明显。
（四）胆结石
化学成分：1）胆固醇结石 石 2）胆色素结石 3)混合型结
临床表现：多见于中年肥胖妇女 ，胆绞痛，右上腹剧烈绞 痛，向右肩放射。 CT：五种不同类型：1）均匀高密度结石 2）均匀略高密 度结石 3）等密度结石 4）环状结石（中间密度低、周围呈 环状钙化）或不规则结石 5）低密度结石 CT值低于胆汁
主要适用阻塞性黄疸，术前了解肝内或肝外梗 阻部位、范围和原因，胆道损伤性狭窄需手术者及 胆道多次手术仍有梗阻。
内窥镜逆行胰、胆管造影
主要适用鉴别阻塞性黄疸诊断胰腺或胆道的肿 瘤、结石、慢性炎症

CT检查前准备

检查前空腹6-8h,扫描前30min,口服400-600ml,检查时在服200ml，必要时右侧卧 位，显示胰腺、十二指肠与胰头和胆总管关系，怀疑胆总管结石可饮水、不需服 造影剂，以免与十二指肠憩室混淆。 CT平扫、增强 范围：膈顶----十二指肠水平段，层厚8-10mm，层距8-10mm，可疑病变处 结石及阻塞，采用3-5mm高矩阵薄层放大扫描，并调节窗宽、窗位，并采用各种体 位（俯卧位、左右侧位）。 离子型或非离子型造影剂增强扫描检查，能明显提高胆管显示率及细节为 定性提供依据，对于胆道病变意义重大。

（3）异位胆囊：有包埋在肝内的、有位于镰状韧带左侧的、肝脏后上方或膈下漂浮 游离、甚至疝入小网膜内，直接造影法可明确诊断，容易合并感染，产生结石。
胆道先天闭锁
2、胆树变异 （1）胆管分叉处变异 a、右肝管汇合的变异最多见，多数为右前肝管先与左肝管汇 合，再与右后肝管合成形成总肝管。 b、右前、右后及左肝管正常汇合形成总肝管。 c、右肝管直接流入胆囊管。 d、其它：三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。 （2）胆囊管变异 a、以胆囊管与总肝管在壁内平行走向而无低汇最多见 b、胆囊管在总肝管内侧汇入 c、胆囊管低汇 d、其它 胆囊管直接引流入右肝管、短胆囊管。诊断以直接 胆管造影为黄金标准。
(3)肿块型：胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。
(4)梗阻型：多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张---胆囊积液增大 或胆囊萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。
3、胆管炎
1） 急性梗阻性化脓性：胆结石或感染、寄生虫或营养不良所致。好发年龄 20-50岁，男女无差异。病理：肝实质及肝内胆管的胆汁淤积和化脓性改变，肝 内小脓肿，肝内胆管壁充血、水肿、溃疡形成，胆管局限性狭窄，重症，可有胆 管穿孔 临床表现：起病急，三联症或五联症，腹痛为刺痛或撕裂样，呈持续性，阵发 性加剧，体温40°左右，，有恶心、呕吐


2、慢性胆囊炎：胆囊长期持续或间断受到各种刺激而产生。
基本病因： 感染、胆汁排空受阻及化学刺激，少数为急性胆囊炎反复发 作所致，95%合并胆囊结石。主要依赖临床及B超检查。 临床表现：女性多见，年龄约30-50岁 饱餐或食脂肪餐后诱发. CT表现：壁增厚大于3mm才有意义，胆囊内结石、壁钙化 鉴别诊断：胆囊癌 （1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平， 壁消失、显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。 (2)结节型：从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊 壁增厚而腔仍可见。
CT平扫：多发、圆形、低密度区，与扩张的肝内胆管相连， 肝内胆管横断面可见“中心点征”（门静脉的细小分支）。
鉴别诊断： （1）多囊肝（囊性数目多、且互不相连，与胆道系统也不 相通，常合并多囊肾，少累及髓质. （2）胆管错构瘤 先天性、良性、纤维多囊性疾病，肝实 质内大量1cm以下结节，囊性（无强化）或实性（可有强化）
四、胆道常见疾病
（一）正常变异


1、胆囊变异
（1）数目变异 1）胆囊缺如或胆囊闭锁：少见，先天性变异，在明确没有胆囊切除史前提下， 各种检查均不能显示正常胆囊，而胆管正常或稍增粗，即可做出诊断。 胆囊闭锁，在胆囊相应部位发现较小软组织条块影，应与慢性胆囊炎后的萎缩鉴别。 2)双胆囊或三胆囊：罕见，胚胎期发生于肝管或胆管的小囊持续存在遗留所致。 两个胆囊可通过各自胆囊管与胆管相连，也可以同一分支与胆管相连。 （2）形态和位置变异：有折叠、分叶、憩室胆囊，以折叠性胆囊常见，可发生在体 部与漏斗部之间或底部与体部之间，密度不同的囊状结构，似有分隔。
造影法
（一） 常规口服法 晚饭后口服碘番酸3g,，服后禁食， 第2天上午摄片，显影好，随后服脂肪餐，主要观察胆囊 的形态和功能
（二） 静脉造影法 主要观察胆囊和胆管的形态或口服 法胆囊不显影的患者。检查前禁食，作过敏试验，静脉推 注胆影葡胺。
“T”管造影
术中：直接穿刺或经胆囊管、胆总管导管注入造影剂2030ml方法,可了解结石的分布、数目、形状、大小，术后残留 结石情况，胆道畸形，以及胆总管下端狭窄或梗阻原因。现 已作为胆道取石常规检查。



以2-3ml/s高压注射或静脉团注造影剂80-120ml，螺距1，层厚8-10扫描动 脉期、门脉期，并薄层重建。
血管造影表现
肝动脉——包括胆囊动脉
增粗、扭曲、移位 狭窄、阻断 新生血管 肿瘤染色 吻合、短路、交通支
门静脉 其他血管
CT、血管造影均有其局限性

严重黄疸、化脓性胆管炎、危重患者不宜
术后：术后随访了解胆道内情况，特别是残余结石或结石再 形成，胆道狭窄，以决定治疗、预后和拔管的重要依据。 造影前冲洗胆管及抽出胆汁，减低压力。注射要缓慢、压力 要小，不要注入气泡，以免误诊。
先天性胆管囊柱状扩张
胰、胆管扩张
胆总管囊肿并结石
经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)
Mirizzi综合征：胆囊结石崁顿于胆囊颈或胆囊管，引起主 胆管阻塞并发周围炎症，临床出现黄疸、上行性胆管炎及慢 性胆囊炎。 诊断标准：1）胆囊管与胆总管伴行 2）打不过或胆囊颈结 石崁顿 3）肝总管因胆囊炎和结石压迫导致梗阻 4）胆管 炎反复发作引起胆汁性肝硬化。