《脓毒症讲课》PPT课件

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• 2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求 3h内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常。 近年来循征医学证据表明，血乳酸及乳酸 清除率与脓毒症患者预后关系密切，并且 较中心静脉血氧饱和度（ScvO2）容易监 测，作为复苏目标的依从性更好。
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Hale Waihona Puke • 1.2 脓毒性休克集束化方案（septic shock bundle） 脓毒性休克集束化方案要求在6h内完成， 包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使 用血管活性药物维持平均动脉压（MAP） >65mmHg；持续低血压者，和／或初始血 乳酸>4mmol/L者，需中心静脉压（CVP） >8mmHg，ScvO2>70%[15]。
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脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis）
— 感染 + 全身炎症反应综合征
严重脓毒症(Severe Sepsis)
— 脓毒症 + 急性器官功能不全
脓毒性休克（Septic shock）
— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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2012年治疗指南的更新
• 自2002年以来，全世界开始了轰轰烈烈的 “拯救脓毒症运动”，2004年由SCCM等 11个学会共同制定的严重脓毒症和脓毒性 休克治疗指南公布，并于2008年和2012年 分别对指南内容进行了更新。
• MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气 量(6ml/kg、限制气道压力≤30cmH2O)，允许高碳 酸血症(pH≮7.2)，肺复张。
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• 1.1 复苏集束化方案（sepsis Resuscitation bundle） 复苏集束化方案要求在3h内完成，包括血乳酸的 测定，在使用抗生素前留取培养标本，1h内静脉 使用广谱抗生素，在低血压和／或血乳酸 >4mmol/L时，1h内启动液体复苏，初始液体复苏 量>1000ml或至少30ml/kg晶体液，液体复苏中可 进行容量负荷试验，监测指标包括脉压、心排血 量（CO）、动脉压及心率的变化。
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2.关注和重视脓毒症
2.1 发病率高 全球1800万/Y, 发病率3‰。占ICU病人的1030%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及 新生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑； 抗生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染 ↑；对该病认识提高。
2.2 死亡率高 30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于 AMI及某些癌症等。
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• .2 复苏液体的选择 多年来液体选择争议不断，目前有大样本 RCT研究显示羟乙基淀粉（HES）与肾功 能恶化、需要透析的风险升高相关，2012 年指南建议早期液体复苏首选晶体液，也 可以考虑使用白蛋白。不推荐使用分子量 ＞ 200kDa和/或取代级＞ 0.4的羟乙基淀粉 酶，即不推荐使用贺斯。
脓毒症
-------早期识别，规范治疗
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1. 概述
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临 床急危重患者的严重并发症之一，也是诱 发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的 重要原因。其来势凶、进展速、病死高， 早期均表现为心率增快，体温升高，血压 偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少 等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病 情加重而死亡。
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• 4 血糖控制 血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关 [19]，2012指南中建议对脓毒症患者制定可行的 程序化血糖管理策略，当连续2次血糖测定 >10mmol/L时开始使用胰岛素，目标血糖为 ≤10mmol/L，治疗起始每1－2h监测血糖，稳定后 每4h监测，尽可能减少血糖波动，并强调毛细血 管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低 血糖时尤需警惕。
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1 集束化治疗的更新
• 脓毒症的治疗以循证医学为依据，推进集 束化治疗理念，将监测治疗措施标准化、 流程化，提高指南实施的依从性。2012年 指南将过去6h和24h集束化治疗方案更改为 3h和6h集束化治疗方案。
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4. 早期集束化治疗的概念
根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即 开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治 疗套餐(sepsis bundle)。
2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共 识，有效的手段和药物较少。
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$50211390/人。
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全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件：
1）T >38ºC or <36 ºC 2） HR >90 beats/min 3） R>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg 4） WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L, 未成熟粒细胞 >10%
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• .3 血管活性药物 2012年更新指南中对于血管活性药物的使用做了重大调整： 去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出” 一线。指南对多巴胺的使用进行了严格限制：心律失常风 险小、存在低心排或慢心率的患者使用。严重脓毒症和脓 毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁 胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或 血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象。此外，血管加 压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作为去 甲肾上腺素的联合用药或后续替代。
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8. 24h管理集束化治疗
• 脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括：
• 小剂量糖皮质激素应用,HC200～300mg/d×7d,应 用于液体复苏后仍需升压的患者；
• 强化胰岛素治疗，控制血糖 ≤8.33mmol/L(150mg/dl)；
• 重组人活化蛋白C (r h APC)的应用，为内源性抗凝 物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续 96h，缺点为价昂，出血；
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6. 实施步骤和方法
分两个阶段 • 6小时复苏集束化治疗； • 24小时管理集束化治疗。
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7. 6h复苏集束化治疗
• 血乳酸测定；
• 抗生素使用前留取病原学标本；
• 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素 治疗；
• EGDT (early goal-directed therapy，目标 导向性治疗),2001年由River 提出，大大降 低了脓毒症的病死率。