微创通道下显微椎间盘髓核摘除术
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大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突 出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩、退变。很多研究(但 并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
临床检查
肌力、感觉、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue征、对侧 Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根 病诊断。但咳嗽冲击试验、Bell试验、过牵张试验、股神 经牵拉试验、弓形试验(slump test)、腰椎运动度、反射 消失等检查作用不大。
（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤, （2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其
是多裂肌在棘突上的止点, （3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙
入路, （4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软
组织的损伤。
微创手术一个重要目标是 降低对后方两组椎旁肌肉的损伤
（1）一组是深层的旁正中横突棘肌群，包括多裂肌，棘 间肌，横突间肌和短回旋肌。
影像学中，MRI检查是最为合适的无创检测手段。若患者 行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐 CT作为次选手段。并强调是对应部位的轴位影像学片。
肌电图、神经传导速度、F波、躯体感觉激发电位、运动 激发电位等，诊断意义有限。也没有明确的临床证据表明 热感应测试或液晶显示在诊断中的作用。
Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.
约有10% -15%的腰椎间盘突 出症患者最终需要手术治疗
腰椎间盘突出症手术治疗追 求精细性，微创性和疗效
一种新术式的出现和发展并 不是对已有术式的完全否定 和替代，相反更是一种补充， 更利于根据突出类型而选择 最佳的手术方式。
开放手术
腰椎间盘突出症
❖ 椎间盘突出伴滑脱
❖ 有马尾神经压迫症状 ❖ 椎间盘突出退变侧弯
前言
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之 一，是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合 征。L4/5，L5/S1发病率最高；约占90-96%
临床分型
临床分型
神经根病的定义、自然病程
腰椎间盘突出神经根病是椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范 围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一 种疾病。
腰椎间盘突出症的阶梯治疗
所谓阶梯治疗就是从保守 治疗依次到微创、常规减 压手术、非融合固定最后 到融合固定的治疗阶梯。
融合
脊柱不稳
保守治疗 微创治疗 开放治疗
减压 非融合
椎管狭窄
间盘突出
保守治疗 微创治疗
间盘膨出
保守治疗 微创治疗
间盘源性
选择手术时必须
考虑预后、创伤、 风险、花费及患 者意愿的平衡。
微创手术疗法
化学髓核溶解疗法（1963年） 经皮椎间盘切除术（1975年） 经皮射频髓核成形术 经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术（1986年） 显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年） 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
腰椎微创手术建立在以下几个重要概念之上
脊手 柱术 微优 创点
1
手术切口小，创伤小，可精确到达术区。
不需要广泛剥离肌肉及软组织。
2
可进行髓核摘除、神经根减压、椎管减压及复位、 椎弓根钉内固定、椎间融合等复杂操作。安全性高。
3
术后恢复快，第2天即可佩戴腰围下地行走。
平均住院时间短，并发症少。
4
适应症广泛。可广泛应用于 腰椎间盘突出症、腰椎失稳及椎管狭窄症等。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
治疗方案
牵引术、脊柱推拿术、康复锻炼可以作为一个治疗选择，但证据等 级不高。
药物，包括单次静脉激素、加巴喷丁、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、 阿米替林等在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用证据不足。
各种介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病证据不足。 辅助治疗措施，如支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等也证据不足。 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神
MacNab 椎间盘切除术的五大金标准
症状 2项 1. 下肢痛，比腰痛明显 2. 根性神经症状（感觉异常）
体征 2项 1. 直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性
2. 四种神经体征中的两种（反射改变、 肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）
检查 1项 1. 影像学与临床表现一致
手术治疗的思考
5
兼容性强。可与不同厂家各种椎弓根钉固定系统联合应用。 【 M8，Legacy，Sextant等等】。
经根病，尤其经椎间孔ESI，短期疗效较好，但长期疗效证据不足。 内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以
有效减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。但证据 等级一般，也没有证据表明其疗效优于开放手术。 现有证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
❖ 多节段椎间盘突出 ❖ 椎间盘突出椎间不稳
❖ 椎管、神经根管狭窄 ❖ 椎间盘突出间隙狭窄
对症状严重的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年） 患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 推荐等级：B （获益>风险，推荐使用）
目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）
（2）另一组是较表浅的侧方竖脊肌群，包括最长肌和髂 肋肌。这些肌肉从胸腰段脊柱开始一直延伸到尾端。其中 多裂肌在脊柱动态稳定的维持中发挥着尤其重要的作用。
Kim等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯 干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人其腰椎伸 肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
临床检查
肌力、感觉、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue征、对侧 Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根 病诊断。但咳嗽冲击试验、Bell试验、过牵张试验、股神 经牵拉试验、弓形试验(slump test)、腰椎运动度、反射 消失等检查作用不大。
（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤, （2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其
是多裂肌在棘突上的止点, （3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙
入路, （4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软
组织的损伤。
微创手术一个重要目标是 降低对后方两组椎旁肌肉的损伤
（1）一组是深层的旁正中横突棘肌群，包括多裂肌，棘 间肌，横突间肌和短回旋肌。
影像学中，MRI检查是最为合适的无创检测手段。若患者 行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐 CT作为次选手段。并强调是对应部位的轴位影像学片。
肌电图、神经传导速度、F波、躯体感觉激发电位、运动 激发电位等，诊断意义有限。也没有明确的临床证据表明 热感应测试或液晶显示在诊断中的作用。
Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.
约有10% -15%的腰椎间盘突 出症患者最终需要手术治疗
腰椎间盘突出症手术治疗追 求精细性，微创性和疗效
一种新术式的出现和发展并 不是对已有术式的完全否定 和替代，相反更是一种补充， 更利于根据突出类型而选择 最佳的手术方式。
开放手术
腰椎间盘突出症
❖ 椎间盘突出伴滑脱
❖ 有马尾神经压迫症状 ❖ 椎间盘突出退变侧弯
前言
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之 一，是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合 征。L4/5，L5/S1发病率最高；约占90-96%
临床分型
临床分型
神经根病的定义、自然病程
腰椎间盘突出神经根病是椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范 围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一 种疾病。
腰椎间盘突出症的阶梯治疗
所谓阶梯治疗就是从保守 治疗依次到微创、常规减 压手术、非融合固定最后 到融合固定的治疗阶梯。
融合
脊柱不稳
保守治疗 微创治疗 开放治疗
减压 非融合
椎管狭窄
间盘突出
保守治疗 微创治疗
间盘膨出
保守治疗 微创治疗
间盘源性
选择手术时必须
考虑预后、创伤、 风险、花费及患 者意愿的平衡。
微创手术疗法
化学髓核溶解疗法（1963年） 经皮椎间盘切除术（1975年） 经皮射频髓核成形术 经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术（1986年） 显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年） 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
腰椎微创手术建立在以下几个重要概念之上
脊手 柱术 微优 创点
1
手术切口小，创伤小，可精确到达术区。
不需要广泛剥离肌肉及软组织。
2
可进行髓核摘除、神经根减压、椎管减压及复位、 椎弓根钉内固定、椎间融合等复杂操作。安全性高。
3
术后恢复快，第2天即可佩戴腰围下地行走。
平均住院时间短，并发症少。
4
适应症广泛。可广泛应用于 腰椎间盘突出症、腰椎失稳及椎管狭窄症等。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
治疗方案
牵引术、脊柱推拿术、康复锻炼可以作为一个治疗选择，但证据等 级不高。
药物，包括单次静脉激素、加巴喷丁、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、 阿米替林等在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用证据不足。
各种介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病证据不足。 辅助治疗措施，如支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等也证据不足。 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神
MacNab 椎间盘切除术的五大金标准
症状 2项 1. 下肢痛，比腰痛明显 2. 根性神经症状（感觉异常）
体征 2项 1. 直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性
2. 四种神经体征中的两种（反射改变、 肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）
检查 1项 1. 影像学与临床表现一致
手术治疗的思考
5
兼容性强。可与不同厂家各种椎弓根钉固定系统联合应用。 【 M8，Legacy，Sextant等等】。
经根病，尤其经椎间孔ESI，短期疗效较好，但长期疗效证据不足。 内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以
有效减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。但证据 等级一般，也没有证据表明其疗效优于开放手术。 现有证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。
《美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南》
❖ 多节段椎间盘突出 ❖ 椎间盘突出椎间不稳
❖ 椎管、神经根管狭窄 ❖ 椎间盘突出间隙狭窄
对症状严重的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年） 患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 推荐等级：B （获益>风险，推荐使用）
目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）
（2）另一组是较表浅的侧方竖脊肌群，包括最长肌和髂 肋肌。这些肌肉从胸腰段脊柱开始一直延伸到尾端。其中 多裂肌在脊柱动态稳定的维持中发挥着尤其重要的作用。
Kim等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯 干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人其腰椎伸 肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。