居民健康风险评估问卷电子版
健康风险评估问卷1
您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或者机构未经您的许可或者授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ √ ”谢谢您的合作！1. 性别：①男②女2. 出生日期：年月日3. 职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 ( 13 )其它4. 文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校5. 婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑹大专毕业⑺本科毕业⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑻研究生及以上⑹分居⑺其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”(健康一二一行动)：①是②否9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够①是①是①是②否②否②否E.锻炼不够F.吸烟G.时常酗酒①是①是①是②否②否②否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
居民健康素质调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解和评估我国居民的健康素质水平，制定更有针对性的健康促进政策和措施，我们特开展本次居民健康素质调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您放心填写。
以下是本次调查问卷的内容，请您认真阅读并如实作答。
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康知识1. 您是否了解以下健康知识？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识2. 您认为以下哪些健康知识对您和家人来说最为重要？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识三、健康行为1. 您是否有以下健康行为？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力2. 您认为以下哪些健康行为对您和家人来说最为重要？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力四、健康服务利用1. 您是否了解以下健康服务？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院2. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种途径？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院（6）其他途径五、其他1. 您认为以下哪些因素对您的健康素质影响较大？（1）经济状况（2）文化程度（3）家庭环境（4）社会支持（5）政策支持（6）其他2. 您对提高自身健康素质有哪些期望和建议？请您在此处填写：感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
中国居民健康风险评估问卷(电子版)
岁？
C 心力衰竭 F 血脂异常
C 肺气肿 F 肺心病
C 慢性肝炎 F 肝癌
C 骨质疏松症 F 前列腺癌
第 2 页 共 12 页
10. 如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )
A是
B否
12.你多长时间做一次乳腺检查？( )
A 1 年或不到 1 年做一次
C 3 年做一次
中国居民健康风险评估问卷
您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况， 评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个 人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！
出生日期 学历 电子信箱
E 髋部骨折
J 肝癌
N 慢性支气管炎或肺气肿
E 髋部骨折 K 肝癌
F 乳腺癌 L 胃癌
第 1 页 共 12 页
A 糖尿病 B 肺癌
4.姐妹是否患有以下疾病？（ ）
A 糖尿病 B 肺癌
5.女儿是否患有以下疾病？（ ）
A 乳腺癌
二、请选择您目前或曾经患过的疾病：
1.心脑血管系统及代谢性疾病：(
四、饮食习惯
请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类 (1 碗米饭 ≈2 两 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
C 每周吃 _____次，每次吃 _____两 。
2.杂粮类 (玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
)
全国居民健康素养评估问卷及答案指南
全国居民健康素养评估问卷及答案指南问卷说明本问卷旨在评估全国居民的健康素养水平，以便为相关部门提供有针对性的健康教育和干预措施。
请根据实际情况，选择合适的答案。
问卷内容个人信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 61岁及以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专/本科- 研究生及以上健康知识4. 以下哪个因素对心脏健康影响最大？- 吸烟- 高血压- 缺乏运动- 高胆固醇5. 下列哪种食物有助于增强免疫力？- 橙子- 巧克力- 薯片- 汉堡包健康行为6. 您每周参与运动的频率是？- 无- 1-2次- 3-4次- 5次及以上7. 您每天摄入水果和蔬菜的种类数量是？- 无- 1种- 2种- 3种及以上健康态度8. 您认为保持良好的心理状态对健康的重要性是？- 非常重要- 重要- 一般- 不重要9. 您对健康问题的关注程度是？- 非常关注- 关注- 一般- 不关注答案指南以下是针对部分问题的答案指南，供参与者参考：4. 以上各因素对心脏健康都有影响，但高血压对心脏健康的影响最大。
5. 橙子富含维生素C，有助于增强免疫力。
6. 每周参与运动的频率应该至少达到3次，才能获得良好的健康效益。
7. 每天摄入至少3种水果和蔬菜，有助于获得丰富的营养。
8. 保持良好的心理状态对健康非常重要，能够促进身心健康的平衡。
9. 关注自身健康问题是每个人的责任，应该保持一定的关注程度。
感谢您参与本次问卷调查！您的回答将对我们的研究具有重要意义。
社区健康知识调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和健康知识普及情况，提高居民的健康素养，我们特开展此次社区健康知识调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、健康知识了解程度5. 您是否了解以下健康知识？（多选题）（）合理膳食（）适量运动（）心理健康（）戒烟限酒（）慢性病防治（）传染病预防（）健康体检6. 您认为以下健康知识在您的生活中重要程度如何？（单选题）（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要三、健康生活方式7. 您的饮食习惯如何？（单选题）（）均衡饮食（）偏食（）暴饮暴食（）挑食（）其他8. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（单选题）（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）偶尔（）从不9. 您是否有以下不良生活习惯？（多选题）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）久坐（）缺乏运动（）其他10. 您是否关注自己的心理健康？（单选题）（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不关注四、健康服务需求11. 您是否愿意参加社区组织的健康教育活动？（单选题）（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）不愿意12. 您希望社区提供的健康服务包括以下哪些？（多选题）（）健康知识讲座（）健康体检（）心理咨询（）疾病预防（）其他五、其他建议13. 您对社区健康工作还有什么建议或意见？感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
居民健康素养评估学习问卷
居民健康素养评估学习问卷一、知识题 (请将正确的答案选项填入右边的"( )"内(一)判断题1.保健品可以替代药品。
( )A 是B 否2.除女性外，男性也应养成每晚睡前清洗外阴的习惯。
( )A 是B 否3.少年儿童沉迷于网上聊天、游戏是一种心理问题。
( )A 是B 否4.男性内生殖器主要有睾丸、附睾、精囊、前列腺。
( )A 是B 否5.吸烟害处大，任何年龄的人戒烟都对健康有益。
( )A 是B 否6.如果使用饮水机，需定期清洗，否则桶装水也会受到细菌的污染，并不绝对安全。
( )A 是B 否7.正常人的体温在一天内是恒定不变的。
( )A 是B 否8.为了提高铁的摄入量，提倡用铁锅炒菜。
( )A 是B 否9.香烟烟雾中除了含有的致癌物质外，还有许多有毒有害物质。
( )A 是B 否10.触电的急救方法是立即切断电源并及时抢救触电者。
( )A 是B 否(二)单选题11.什么时候是流感的高发期。
A 冬春季节B 春夏季节C 春秋季节D 夏秋季节12.使用一次性注射器，实行一人一针一筒，有助于预防下列哪些疾病, ( )A 甲型肝炎、戊型肝炎B 糖尿病、高血压C 结核病、肿瘤D 艾滋病、乙肝、丙肝13.防治“四害”的综合措施包括: ( )A 净化环境B 清除和控制“四害”的孳生地C 直接诱杀“四害”D 以上都是14.烧焦的脂肪和反复煎炸食品的油脂，会产生哪种强致癌物, ( )A 亚硝酸盐B 苏丹红C 苯并芘D 黄曲霉素15.世界卫生组织倡导的健康生活方式为: ( )A 不吸烟、不喝酒、多锻炼、少吃糖B 不吸烟、适量饮酒、多运动、少吃脂肪类食物C 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡D 多运动、少吸烟16.下面哪种疾病不是吸烟引起的, ( )A 肺癌B 冠心病C 慢性阻塞性肺气肿D 肺结核 17.如果有人受伤很严重需要救护，应拨打急救电话: ( )A 120B 122C 114D 11918.在什么地方需要张贴剧毒警示标识, ( )A 核电站附近B 运输未经处理的感染性废料的容器C 装农药的运输车上D 存放甲醇、乙醇、汽油等仓库附近19.为了有效地控制进食量，保持健康体重，日常生活中应注意: ( )A 每顿饭要吃饱，但不吃撑;不成为饭菜的“清扫工”B 不要经常在外就餐;吃自助餐时要适量C 每月测量一次体重D 以上都是20.以下行为中不符合用眼卫生的是, ( )A 看书时眼睛距离书本约一尺(33cm)B 晚上看电视时，关闭室内所有的灯，这样可以减轻眼睛的疲劳C 小学生应该保证每天有10小时的睡眠，多吃鸡蛋、猪肝等含维生素A丰富的食物D 看书和电视40分钟左右休息一会儿二、行为题 (请将正确的答案选项填入右边的"( )"内21.您是否经常吃鱼、虾类水产品(每周平均?2次), ( )A 是B 否22.您家是否有用于防蝇防蚊的纱门纱窗, ( )A 是B 否23.您是否有每晚睡前清洗外阴的习惯, ( )A 是B 否24.如果您有家人吸烟，您是否劝阻他(她)少吸或不吸烟, ( )A 是或家中无人吸烟B 否25.您是否经常晒被褥? ( )A 是B 否26.您是否每天都吃水果, ( )A 是B 否27.您是否有生吃毛蚶、泥螺、小黄蟹、醉虾等水产品的习惯, ( )A 是B 否28.您家是否用冰箱保存食品, ( )A 是B 否29.您家养的狗是否接种过兽用狂犬病疫苗, ( )A 是或没养狗B 否30.过马路时，你是否都会走人行横道线, ( )A 是B 否。
个人健康风险评估问卷
健康管理师健康风险评估问卷广州市继续医学教育培训中心广州医学院公共卫生与全科医学学院2006年10月25日一、健康指标1．性别①男②女2．年龄(实足岁)__ __ 岁3．身高(脱鞋)________cm4．体重(脱鞋) kg5．您近一次测量的血压值为/ mmHg6．您近一次血中胆固醇的含量为①≤200mg/d ②200~239 mg/d ③≥240 mg/d二、健康行为指标（一）吸烟情况（目前年龄在15-20岁者答）（目前年龄在≥20岁者答）2. 在过去的30天内你是否吸过烟？①每天至少吸1支②每周至少吸1支③每周不足1支④未吸3. 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁）4. 你最主要吸下列哪种烟？①无过滤嘴香烟②有过滤嘴香烟③雪茄④烟斗或水烟袋⑤手卷烟或旱烟5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两？6. 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？①否②是（二）被动吸烟(吸烟者不回答此部分问题)1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？①否②是2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周有3天以上③平均每周有1-3天④平均每周不到1天⑤否⑨不清楚（三）饮酒情况1. 你现在喝酒吗？（每周至少一次）①不喝酒（转至体力活动部分）②以前喝酒现在不喝③喝酒3. 你开始喝酒的年龄？（岁）4. 你一般多长时间喝一次酒？①每天或几乎每天②每周3-4次③每周1-2次5. 你通常喝什么酒？①啤酒②果酒③白酒④啤酒+白酒⑤其他6. 如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？（四）体力活动1. 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？①轻（工作时有75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）②中（工作时有25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）③重（工作时有40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等）2. 一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是：①步行②自行车③汽车（自己驾驶）④摩托车⑤公交车/班车⑥基本呆在家中3. 一般情况下, 你往返所用的时间大概是多长?(分钟)4. 你进行锻炼吗?①否②是三、健康史。
居民健康素养评估学习问卷3
居民健康素养评估学习问卷3居民健康素养评估学习问卷3一、知识题(请将正确的答案选项填入右边的"()"内)（一）判断题1. 不与他人共用毛巾和洗漱用具，做到一人一盆一巾，防止沙眼、红眼病等传染病传播。
(A)A 是B 否2. 随地吐痰既不文明，又会传播疾病。
(A)A 是B 否3. 传染病传播的三个基本环节是传染源、传播途径、易感人群。
(A)A 是B 否4. 健康是“1”，其他一切都是“1”后面的“0”，“1”没有了，后面的“0”再多也毫无意义。
(A)A 是B 否5. 轻度烫（烧）伤后，应立即用自来水冲洗患处或将其浸泡在冷水中，直到疼痛消失为止。
(A)A 是B 否6. 水果中含有丰富的维生素，因此可以只吃水果不吃蔬菜。
(B)A 是B 否7. 把好病从口入关，要做到：饭菜烧熟煮透，生吃蔬菜水果要洗净。
(A)A 是B 否8. 甲肝、乙肝、流感、流脑、乙脑、腮腺炎、风疹、水痘等传染病，最有效的预防方法就是预防接种(A)A 是B 否9. 狂犬病毒可以通过眼结膜、肛门黏膜等侵入人体。
(A)A 是B 否10. 目前，我国接触二手烟污染的主要的场所是家庭、公共场所和工作场所(A)A 是B 否二、行为题(请将正确的答案选项填入右边的"()"内)11. 您是否随处吐口香糖？(B)A 是B 否12. 您家是否有用于防蝇防蚊的纱门纱窗？(A)A 是B 否13. 您是否尝试过吸烟？(B)A 是B 否14. 平时，您是否常吃杂粮？(A)A 是B 否15. 您吃菜口味是否偏咸？(B)A 是B 否16. 您是否有生吃毛蚶、泥螺、小黄蟹、醉虾等水产品的习惯？(B)A 是B 否17. 您是否经常在阳光直射下看书、写字？(B)A 是B 否18.如果您被狗、猫咬伤抓伤，是否会立即去医院或疾控中心注射狂犬病疫苗？(A)A 是B 否19.你是否在有钉螺的湖水、河塘、水渠里游泳、捕鱼或打草？(B)A 是B 否20. 您家的燃气热水器是否安装在浴室内？(B)A 是B 否一、知识题(请将正确的答案选项填入右边的"()"内)（二）单选题21. 健康成人在安静状态下的脉搏为每分钟多少次？(B)A 男50～70次，女60～80次B男60～80次，女70～90次C 男70～90次，女80～100次D不知道22. “四害”是指(A)A苍蝇、蚊子、蟑螂、老鼠B苍蝇、蚊子、老鼠、跳蚤C老鼠、蟑螂、蚊子、白蚁D蚊子、老鼠、跳蚤、臭虫23吸烟不会引起下列哪种疾病？？(C ) A高血压B慢性支气管炎C甲型肝炎D恶性肿瘤24. 吸毒的危害有哪些？(D)A摧残身心健康B传播艾滋病、乙肝、丙肝等疾病C导致家破人亡 D 以上都是25. 预防碘缺乏病的方法有？(A)A食用合格碘盐；常吃海产品，如海带、紫菜、鲜带鱼B多吃肉C加强体育锻炼D以上都是26. 发现有人煤气中毒时应如何处理(D)A打开门窗通风，把病人搬到通风处B关闭煤气阀门C打120电话呼救 D 以上都是27. 测量体温使用最多的是那种方法是？(B)A测量口温B测量腋温C测量肛温 D测量皮肤温度28. 青春期的青少年脉搏与成人相比更：( B )A快B相似 C慢D无法确定29. 食用过期变质的食物，一般可引起哪些身体不适症状？( B )A咳嗽B呕吐、腹痛、腹泻C流鼻涕D胸闷30. 与引起近视有关的用眼不当行为有：( D )A近距离看东西时间过长B躺着看书，书本上的光线不足或过强C长时间看电视或操作电脑D以上都是。
健康风险评估问卷
健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。
欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。
健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。
（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。
）一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择）※二、体检指标※1．您是否患有高血压？□是□否□不知道血压值：____________（mmHg）2．您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？□是□否□不知道空腹血糖值：___________（mmol/L）3．您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL）□正常□偏高□偏低□不知道4．您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？□正常□偏低□不知道5．您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？□正常□偏高□不知道6.其他体检指标：心电图：□异常□正常□不清楚说明： __________ ______________ 胸部X线：□异常□正常□不清楚说明：__________________ _______ 肝功能检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ CT检查：□异常□正常□不清楚说明：___________ ______________ 超声波检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ 乙肝表面抗原（HBsAg）：□阴性□阳性□不清楚抗丙肝抗体（抗HCV）：□阴性□阳性□不清楚幽门螺杆菌感染：□阴性□阳性□不清楚人类乳头瘤病毒感染：□阴性□阳性□不清楚EB病毒感染：□阴性□阳性□不清楚STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：□是□否□不清楚说明：____________________________三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号）※1.如果您有以下情况发生？□您是否有慢性疼痛史？□您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？□您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？□您是否有视力、听力减退现象？□您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？□您是否有过药物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等）是□否□您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素）？是□否□您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？是□否□您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？是□否□您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？是□否□您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？是□否□3.您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？四、饮食习惯※1.您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃2.您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃3.您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃4.您每天吃多少高纤维的食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃5.您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不6.您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃7.您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。
居民健康的调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况、需求及满意度，我们特开展此次居民健康调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可填写代号）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上5. 职业：①企事业单位职工②个体工商户③农民④学生⑤退休人员⑥无业人员⑦其他（请注明）：____6. 家庭月收入：①2000元以下②2001-4000元③4001-6000元④6001-8000元⑤8001-10000元⑥10000元以上7. 家庭成员数：____人二、健康状况8. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。
①高血压②糖尿病③心脏病④慢性支气管炎/哮喘⑤慢性胃炎/消化性溃疡⑥关节炎/痛风⑦其他（请注明）：____9. 您在过去一年内是否出现过以下症状？请勾选所有适用的选项。
①头痛②头晕③心慌④胸闷⑤胃痛⑥腰痛⑦关节痛⑧其他（请注明）：____10. 您是否定期进行健康体检？①是②否三、生活方式与行为11. 您的吸烟状况：①从不吸烟②偶尔吸烟③经常吸烟12. 您的饮酒状况：①从不饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒13. 您的饮食习惯：①均衡饮食②偏食③挑食14. 您的睡眠状况：①良好②一般③较差15. 您的体育锻炼情况：①每天锻炼②每周锻炼③偶尔锻炼④不锻炼四、医疗卫生服务16. 您对社区卫生服务的了解程度：①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解17. 您是否满意社区卫生服务？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意18. 您认为社区卫生服务的不足之处有哪些？请简要说明：____19. 您是否了解以下健康知识？①预防接种知识②慢性病防治知识③心理健康知识④营养知识⑤传染病防治知识⑥其他（请注明）：____20. 您是否愿意参加社区卫生服务中心组织的健康教育活动？①愿意②不愿意五、其他21. 您对社区生活环境是否满意？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意22. 您对社区医疗服务有何建议或意见？请简要说明：____再次感谢您的参与与支持！[调查员签名]：________[调查时间]：____年____月____日。
社区健康评估问卷
社区健康需求评估问卷年龄：性别：1、你觉得自己健康吗？A 健康B 一般C 不健康2、您知道健康包括以下哪几方面（可多选）A身体健康 B 心理健康 C社会适应良好 D 有道德 E不知道3、您是否吸烟？（每天吸烟）A从不吸烟 B现在吸烟 C已戒烟，戒烟___年4、您喝酒吗？（每周≥１次）A 喝酒B 不喝酒C 已戒酒，戒酒年5、您参加休闲性体育锻炼的频率？A 每天B 4-5天/周C 1-3天/周D 1-3天/月E 少于1天/月6、您有进行过健康体检吗？A 每年一次B每两年一次C每五年一次D从未体检过7、您知道您的身高吗？A 知道_______（厘米） B不知道8、您知道您的体重吗？A 知道________（公斤） B不知道9、您知道成年人正常体重指数（BMI）的范围吗？A 18.5-23.9B 24-27.9 C不知道10、您知道您的的血压值是A 知道填血压值_ __/ (mmHg) B不知道11、您知道高血压的诊断标准吗？A >160/100mmHgB >150/90 mmHgC >140/90 mmHgD 不知道12、您知道一般成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克？A 克 B不知道13您刷牙的频率是？A每天刷牙2次或以上 B只是每天早晨刷牙C只是每天晚上刷牙 D不足1次/天 E不刷牙14、您是否患有以下慢性病（可多选）A 高血压B 糖尿病C 冠心病 D脑卒中 E慢性阻塞性肺疾病 F 恶性肿瘤G 结核病 H 肝炎 I痛风 J 其他 K无患任何慢性病（跳至16题）15、您有否按医嘱服药治疗以上慢性病？A 规律服B 偶尔服C 服中药D 不服药16、如果你患病一般会去哪里治疗？A自己服药治疗 B附近卫生站 C 附件社区卫生服务机构 D 镇级医院E区医院或二级医院 F 三级综合或专科医院17、您是否经常主动地、还是被动获取一些保健知识？A经常主动 B主动 C被动 D从未获取18、有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？(可多选)A社区卫生服务机构 B其他医院 C电视、广播 D网络 E报刊、书籍（含手机报）F 学校或单位 G同事或亲友 H墙报 I其它，请注明19、通常您通过什么方式获得卫生保健知识？（可多选）A就诊医生 B宣传单或册 C宣传栏 D讲座 E观看多媒体F网络、手机短信等 G其他工作人员面对面讲授 H其他，请注明______20、您希望获得哪方面或哪几方面的卫生保健知识（可多选）A饮食、运动和睡眠 B慢性病预防知识 C慢性病的用药注意事项 D家居护理知识E传染病防治知识 F养生保健 G急救知识 H心理卫生。
社区居民健康调查登记表
社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。
健康风险评估问卷.doc
姓名：__________________填表日期：__________________ 个人健康风险评估问卷填表说明：1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。
2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。
4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
5.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。
对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。
6.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
7. 如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。
7.填写调查表时，应逐项认真填写。
填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。
谢谢您的合作！[01]基本信息[02]个人疾病史-(14)-01[03]疾病家族史[04]吸烟[05]膳食[06]运动[07]睡眠[08]心理状况[09]居住环境[10]体检信息。
健康风险评估问卷.doc
姓名： _________________________填表日期： ___________________ 个人健康风险评估问卷填表说明：1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。
2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。
4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
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居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况，提高居民健康水平，我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚4. 居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构5. 文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上6. 月均收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）慢性阻塞性肺病（）哮喘（）关节炎（）抑郁症（）焦虑症（）其他：（__________）2. 您是否有以下不良生活习惯？（多选）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他：（__________）3. 您平均每天运动时间：（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的饮食结构：（）均衡（）偏食（）素食（）其他：（__________）5. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否6. 您对以下健康知识了解程度如何？（多选）（）传染病预防（）慢性病防治（）心理健康（）营养知识（）其他：（__________）三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目？（）是（）否2. 您是否需要以下公共卫生服务？（多选）（）健康教育（）预防接种（）传染病防治（）慢性病管理（）精神卫生（）其他：（__________）3. 您对社区卫生服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题？（多选）（）服务项目不齐全（）服务质量不高（）服务态度差（）服务价格不合理（）其他：（__________）感谢您填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
全国居民健康识别度调查问卷及答案参照
全国居民健康识别度调查问卷及答案参照一、背景介绍在新时代背景下，全民健康已成为我国社会发展的重要议题。
提高居民健康识别度，加强健康教育和健康促进，是实现全民健康目标的重要途径。
本问卷旨在了解我国居民的健康识别度现状，为进一步制定和优化健康教育政策提供数据支持。
二、调查内容问卷内容主要包括居民基本信息、健康知识掌握情况、健康行为与生活方式、健康素养等方面的题目。
三、答案参照以下为问卷答案参照，供调查者进行自我评估和分析。
1. 居民基本信息- 性别：（请填写男或女）- 年龄：（请填写具体年龄）- 学历：（请填写学历）- 职业：（请填写职业）- 居住地：（请填写居住地）2. 健康知识掌握情况1. 您了解我国的卫生政策吗？- 了解（请标记√）- 不了解（请标记×）2. 您知道什么是高血压吗？- 知道（请标记√）- 不知道（请标记×）3. 您了解如何预防流感吗？- 了解（请标记√）- 不了解（请标记×）3. 健康行为与生活方式1. 您每天吸烟超过5支吗？- 是（请标记√）- 否（请标记×）2. 您每天饮酒超过2杯（相当于200毫升）吗？- 是（请标记√）- 否（请标记×）3. 您每周进行至少3次、每次30分钟的有氧运动吗？- 是（请标记√）- 否（请标记×）4. 健康素养1. 您认为健康的定义是什么？- （请简述您的理解）2. 您如何看待健康教育和健康促进？- （请简述您的看法）四、答案解析- 性别、年龄、学历、职业和居住地等信息将用于分析不同人群的健康识别度差异。
- 健康知识掌握情况将用于评估居民对基本卫生政策和疾病的了解程度。
- 健康行为与生活方式将用于分析居民的生活习惯与健康风险。
- 健康素养将用于了解居民对健康概念和健康教育的认识。
五、总结和建议根据问卷调查结果，我们可以对不同居民群体的健康识别度进行评估，进而有针对性地提出健康教育政策建议。
社区居民健康风险评估表
社区居民健康风险评估表一、个人信息姓名。
性别。
年龄。
联系电话。
二、健康状况1.你是否有慢性疾病。
是否2.如果是，疾病类型是什么。
高血压糖尿病心脏病肺疾病癌症其他（请注明）：_________3.请问你是否有过以下症状或疾病史？（可多选）。
高血压糖尿病心脏病肺疾病癌症无4.你是否有过手术史。
是否5.你的身高是多少（厘米）：______________6.你的体重是多少（千克）：______________三、生活方式1.请问你是否有以下惯？（可多选）。
吸烟饮酒过量饮食缺乏运动长时间工作其他（请注明）：_________2.请问你是否有过度压力的情况。
是否3.请问你是否有保证充足睡眠的惯。
是否4.请问你是否定期进行体检。
是否5.请问你是否有过使用药物的情况？包括处方药和非处方药。
是否四、紧急联系人信息姓名。
关系。
联系电话。
五、评估结果根据您提供的信息，综合考虑您的健康状况和生活方式，我们对您的健康风险进行初步评估如下：1.您是否属于高风险人群。
是否2.若您属于高风险人群，请尽快咨询医生进行进一步检查和诊断。
3.若您属于低风险人群，请继续保持健康的生活方式，定期进行体检，并咨询医生获取进一步的建议和指导。
请注意，本评估仅为初步参考，具体诊断和建议需由医生根据实际情况给出。
如有任何健康上的问题，请及时咨询专业医生。
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居民健康风险评估问卷电子版The pony was revised in January 2021中国居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。
谢谢您的合作！第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？( )2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核 H冠心病 I脑中风 J慢性肝炎 K肝癌L胃癌M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿3.兄弟是否患有以下疾病？（）4.姐妹是否患有以下疾病？（）5.女儿是否患有以下疾病？（）二、请选择您目前或曾经患过的疾病：1.心脑血管系统及代谢性疾病：( )A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭D糖尿病 E痛风 F血脂异常G脑中风2.呼吸系统疾病: ( )A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病G肺癌3.消化系统疾病：( )A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌G大肠癌 H胃癌4.其它疾病：( )A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)1.您第一次来月经的年龄是岁？2.3.您结婚时的年龄是岁？4.5.您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3～5题）B 否（跳至回答第6题）6.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？7.8.您总共生育了个孩子？9.10.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。
11.您是否已经绝经？( )A 是（继续回答第7～9题） B否（结束第九部分问题回答）12.您绝经时的年龄是岁？13.14.您绝经后是否使用雌激素？( )A 是 B否15.如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )A 是 B否12.你多长时间做一次乳腺检查？( )A 1年或不到1年做一次B 2年做一次C 3年做一次D 不做四、饮食习惯请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两)( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯) （）A 不喝B 每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
8.豆浆(240毫升≈1杯)（）A 不喝B 每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两) ( )A 不吃B 吃：每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
10.新鲜水果（1个苹果≈4两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
12.您的口味与周围的人相比如何？（）Ａ很淡Ｂ略淡Ｃ相同Ｄ略咸Ｅ很咸13.您通常吃哪种肉（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）Ａ瘦肉Ｂ肥瘦肉Ｃ肥肉Ｄ动物内脏14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）（）Ａ不喝Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周18.您每周有几天吃早餐？（）Ａ多于5天Ｂ 4～5天Ｃ 2～3天Ｄ少于2天19.您每天哪一餐吃得最丰盛？（）Ａ早餐Ｂ午餐Ｃ晚餐Ｄ加餐20.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）Ａ从不加餐Ｂ水果、蔬菜、酸奶Ｃ坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）Ｄ甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次数是？( )A ≥1次/天B 5～6次/周C 2～4次/周D <2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?( )A <1次/周B 1～3次/周C 4～7次/周D >7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后(如已冒烟)才开始烹调吗？( )A 是B 否第三部分生活方式一、吸烟1.您吸烟吗？( )A 吸烟（继续答第2～8题）B已戒烟（跳至第9～11题）C从不吸烟（跳至第10～11题）2.您主要抽哪种类型的烟？( )A 卷烟B 雪茄C 烟斗3.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟_______分钟4.您认为哪支烟您最不愿意放弃？( )A 早上第一支烟B 其他时间5.您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？( )A 是B 否6.您卧病在床是仍旧吸烟吗？( )A 是B 否7.您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？( )A 是B 否8.您平均每日吸烟量约为_______支。
9.您开始吸烟的年龄为_________岁。
10.您开始戒烟的年龄为_________岁。
11.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？( )A 是B 否12.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？( )A几乎每天B平均每周4～5天C平均每周1～3天D平均每周＜1天E 否二、饮酒情况1.您喝酒吗？（）A 喝酒（继续回答第23题）B 从来不喝（结束第五部分答题）2.您一般多长时间喝一次酒？( )请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少(具体指过去一年通常的喝酒习惯)A 红酒，每周___次，每次___两；B 黄酒，每周___次，每次___两；C 啤酒，每周___次，每次___瓶；D 白酒，每周___次，每次___两；E 其他，每周___次，每次___两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？( )A会 B不会三、体力活动与体育锻炼1.您的工作性质是（）A静坐为主B轻度活动C体力劳动2. 您上下班常用交通方式是（）A步行或骑车B乘车C自驾车D家庭办公3. 您在家中是否干家务活（）A从不B偶尔C经常4.一般情况下，您每周会参加哪种体力活动（多选）( )A重体力活动(如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等) 每周______天，每天_______分钟;B中等强度体力活动(如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等) 每周______天，每天_______分钟;C步行运动(包括散步、您工作和出行时的步行等)周______天，每天_______分钟;D基本不参加体力活动。
5.一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？每周______天，每天_______分钟四、心理与精神因素1.我很快乐 ( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合2.我对将来充满希望( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合4.我感觉孤独( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧( )A 完全不符合B 比较不符合D 比较符合E 完全符合6.我容易情绪激动( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合7.我生活很紧张( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合五、睡眠1.过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（）A非常好B尚好D 非常差2.过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有________小时？3.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？( )A不用服用B平均每周不足1次C 平均每周1或2次D平均每周3次或更多六、体检信息（根据最近体检报告填写）第四部分中医体质辨识评估问卷您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。
请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。
谢谢您的合作！1.您精力充沛吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是3.您容易失眠吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是4.您容易疲乏吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是5.您说话声音低弱、无力吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是6.您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是7.您容易忘事（健忘）吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是8.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是10.您容易心慌吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是11.您容易头晕或站起时晕眩吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是12.您喜欢安静、懒得说话吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是14.您比别人容易患感冒吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是15.您手脚发凉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是17.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是18.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是19.您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是20.您感到手脚心发热吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是21.您感觉身体、脸上发热吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是22.您皮肤或口唇干吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是23.您口唇的颜色比一般人红吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是24.您容易便秘或大便干燥吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是25.您面部两颧潮红或偏红吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是26.您感到眼睛干涩吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是27.您感到口干咽燥、总想喝水吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是28.您感到胸闷或腹部胀满吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是29.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是30.您腹部肥满、松软吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是31.您有额部油脂分泌多的现象吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是33.您嘴里有黏黏的感觉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是36.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是37.您易生痤疮或疮疖吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是38.您感到口苦或嘴里有异味吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是40.您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是41.您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是42.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是43.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是44.您两颧部有细微红丝吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是45.您身体上有哪里疼痛吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是47.您容易有黑眼圈吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是48.您口唇颜色偏黯吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是50.您多愁善感、感情脆弱吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是52.您胁肋部或乳房腹痛吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是53.您无缘无故叹气吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是56.您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是57.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是58.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是59.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是60.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是61.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是。