【脊柱侧弯 精】成人退行性脊柱侧凸手术方法和融合节段的选择
退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展
退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展朱伟玮;徐杰【摘要】手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一,但融合节段长或短、融合椎近端或远端一直难以抉择.长节段融合的优点为能更充分地减压和进行侧凸三维矫形,可更好地矫正侧凸弯曲、冠状面失衡,改善侧凸顶锥旋转半脱位等.长节段融合的缺点为并发症发生率高、手术时间长、术中失血量大、再次翻修率较高等.短节段融合的优点为手术时间短、术中失血量小、术后短期并发症少、脊柱活动度高、费用低等.短节段融合的缺点为对侧凸角度、椎体倾斜、躯干平衡矫正及神经受压症状等缓解力度有限.研究表明,近端固定椎必须高于侧凸的上端椎,在多节段的固定融合术中要避免选择L1作为近端融合椎,当远端需融合至L5或S1时,融合至S1可能更明智.该文就退变性脊柱侧凸融合节段选择作一综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2016(037)001【总页数】4页(P18-21)【关键词】退变性脊柱侧凸;融合;节段长短;近端融合椎;远端融合椎【作者】朱伟玮;徐杰【作者单位】310052 杭州, 浙江大学医学院附属儿童医院骨科;310052 杭州, 浙江大学医学院附属儿童医院骨科【正文语种】中文退变性脊柱侧凸指骨骼发育成熟后随着脊柱退行性变而出现的脊柱侧凸畸形，在高龄人群中发病率较高，在50岁以上人群中发病率约为6%，典型表现为腰背部疼痛、神经根性症状如下肢放射性疼痛、麻木等，影像学检查可见脊柱矢状面失衡[1]。
退变性脊柱侧凸角度常小于40°，常出现在腰椎区域，而胸椎区域常无代偿性侧凸，椎体旋转畸形常局限于侧凸的顶椎，多无整个椎体旋转，顶椎常伴有侧方滑移[2]。
手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一。
Zhu等[3]对95例行减压联合内固定融合治疗的退变性脊柱侧凸患者平均随访近8年，结果显示在Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、总体治疗满意度、侧凸角度、顶椎旋转程度、腰椎前凸角度等方面均较术前有明显改善，尤其是腰椎前凸角度与ODI的改善明显相关，但术后胸椎后凸改善不明显，11.6%的患者需行翻修手术，5.3%的患者出现L5～S1椎管狭窄，4.2%的患者影像学检查可见冠状面交界性脊柱侧凸，2.1%的患者出现L5～S1椎体滑脱，2.1%的患者出现断棒。
退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
２ 退 变 性 脊柱 侧 凸 的手 术 治 疗 退 变 性 脊 柱 侧 凸 手 术 干 预 的 指 征 主 要 有 三 个 方 面 ： （ １ ） 严 重的腰背部疼痛影响正常 生活 ， 保 守治疗无效 ； （ ２ ）
标． 即 受损 神 经 的 完 ＿ 牟 ＝ 减 压 以及 冠 状 面 和矢 状 面平 衡 的重
建。 术 前 必须 进 行 多 方 面 评估 和仔 细 考 虑 患 者 町 能 出现 的 并 发 症 和 手 术效 果 。Ｂ ｉ ｒ ｋ ｎ ｅ ｓ 等㈣ 认 为术 前 需 要从 以下 几个
１ 退 变 性 脊 柱 侧 凸 的 临床 特 征 退变性脊 柱侧凸常住椎 问盘退变 的基础上 发生 ， 椎 管 狭 窄 发 生 率较 高 ． 顶椎 最 常 位 于 Ｌ ３ ／ ４或 Ｌ ２ ／ ３间 隙 ， 其 次
胸弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥５ ０ 。 ～ ６ ０ 。 ， 腰弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥３ ０ 。 ； 腰 部 冠 状 向
和／ 或矢状面畸形进展每年超过 ５ 。 ； （ ３ ） 神 经 根 受 压 现 根 性疼痛 、 神 经 源 性 间 歇性 跛 行 以及 马 尾 神 经 损 伤 症 状 。 ｒ 术 的 目的是 改善 患 者 的 功 能 ．通 过 于 术 达 到 两 个 基 本 目
１ ７ ０
中国脊柱脊髓 杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ｏ ｌ ｏ ｆｓ ｐ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ Ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ Ｃ ｏ ｒ ｄ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ３ ， Ｎｏ ． ２
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退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题退变性脊柱侧凸（DS）常合并椎管及神经根管狭窄、椎体旋转、椎间半脱位及矢状面失平衡等病理改变，其手术治疗策略复杂。
当患者脊柱侧凸较重、畸形进行性进展，并存胸腰椎后凸畸形，或矢状、冠状面躯干倾斜明显时，常需脊柱矫形融合术以恢复脊柱序列及躯干整体力线，减轻患者症状，并控制畸形的进展。
对此类患者，近端融合椎（UIV）的选择是影响远期疗效的重要因素。
本文通过文献回顾并结合临床经验，对DS患者UIV的选择原则进行阐述，并分析相关争议问题。
DS患者UIV 的选择原则在选择DS的UIV时应综合考虑以下方面：（1）拟终止节段的状态，即UIV应为正常的椎体，不应终止于骨质疏松性骨折或先天性畸形的节段。
（2）在冠状面上，UIV及其头端的椎间隙应尽量水平化，且位于稳定区内，即UIV应位于骶骨正中线±50px的范围内；同时，其应为或接近中立椎，无明显椎体旋转。
Cho等提出，UIV不应低于侧凸上端椎，否则会增加邻椎病的发生，并建议选择中立椎为UIV。
（3）邻近节段的椎间盘及关节突应均无明显退变，且相邻椎体在各平面上均稳定。
（4）在矢状面上，当存在节段性胸椎或胸腰段后凸畸形时（T5～T12＞60°；T10～L2≥20°），融合节段应跨越后凸畸形区，常选择后凸畸形上端椎远端的矢状面稳定或中立椎，不应终止于畸形顶椎区。
此外，也应避免矢状面上UIV相邻椎间隙的成角。
除上述几点，选择UIV时还应考虑脊柱侧凸严重程度，冠状面失平衡和顶椎偏移，以及双肩平衡状态等因素。
总之，对DS近端融合椎的选择应充分考虑退变范围，弯型及病理解剖特点，矢状面序列等，以求获得冠状面和矢状面满意的矫形效果。
UIV应终止于上胸椎或下胸椎区的争议对于DS长节段融合UIV终止于上胸椎或下胸椎区的选择上，通常当患者为双弯有较重的胸椎侧凸（＞40°~50°）、明显的胸椎后凸或胸腰交界区后凸畸形、发生矢状面或冠状面失平衡及骨量差骨质疏松严重时，需考虑延长至上胸椎（T2～T4）；而当患者处于正常的平衡状态时，可终止于下胸椎（T10～T12）。
退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2019年第35卷第22期退变性脊柱侧凸常常发生在椎间盘退变的基础上，即椎间盘椎管狭窄，因此导致该病的发病率较高[1]。
患者通常会表现为持续性腰背疼痛，主要原因是退变性腰椎间盘病和导致椎管狭窄症状的小关节增生，除此之外，还可能因为畸形导致脊柱冠状面和矢状面出现失衡，造成肌肉疲劳[2]。
临床常采用退变性脊柱侧凸手术进行治疗，手术的作用主要是为了缓解疼痛，防止侧凸加重，重建脊柱平衡，以及提高患者生活质量。
退变性脊柱侧凸的临床表现与其他退变性腰椎疾病比较，退变性脊柱侧凸具有其他特点，手术更为困难[3]。
一般退变性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等，这些疾病多发生于L 4～5和L 5～S 1节段，手术只需要对病变的节段进行干预治疗即可。
但是退变性脊柱侧凸除了包括腰椎间盘突出以及椎管狭窄外，还具有椎体三维旋转的严重问题。
关于退变性脊柱侧凸手术治疗，术后腰椎前凸恢复、腰椎椎体倾斜度和滑移程度是影响患者预后的主要因素，因此在进行退变性脊柱侧凸手术时，除了考虑腰椎和整体脊柱冠状面的平衡问题外，还要考虑融合的节段[4]。
因此，如何选择远端融合椎成为该手术的关键问题[5]。
退变性脊柱侧凸的手术治疗退变性脊柱侧凸进行手术治疗，需要满足以下三个手术干预指征：①严重腰背部疼痛影响到患者正常生活，保守治疗无效；②腰部冠状面或矢状面畸形进展每年超过5°；③因为神经根受到压迫而出现疼痛、神经间歇性跛行以及马尾神经损伤症状。
对上述患者进行退变性脊柱侧凸手术治疗，能够取得良好的手术效果，可以有效改善患者临床症状，减缓疼痛，降低痛苦，同时可以改善腰椎功能，将受损的神经进行减压，使得冠状面和矢状面达到平衡状态[6]。
手术前要对患者各项参数指标进行检测，尤其是骨盆参数的评估，这对患者术后脊柱骨盆整体的平衡具有重要作用[7]。
远端融合椎范围的选择对于退变性脊柱侧凸手术来说，合理选择远端融合椎是至关重要的，选择过程中应遵守的根本原则是尽可能减少融合节段，这样可以有效的保留腰椎活动度，以及可以起到防止相邻节段发生退步的情况出现。
脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置
脊柱侧弯（凸）的治疗⽅法及矫形器⽀具的配置脊柱侧弯（凸）的治疗⽅法及矫形器⽀具的配置2007-11-06 19:44脊柱侧弯（凸）是⼀种病理状态。
当脊柱的⼀段或⼏段出现侧⽅弯曲，可逐渐加重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋⾻、⾻盆，严重者影响到⼼肺功能，甚⾄累及脊髓，造成截瘫。
重度侧凸需⼿术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、牵引治疗、特别是⽀具治疗可以防⽌或减少畸形的发展。
【治疗措施】脊柱侧凸的治疗可分为两⼤类，即⾮⼿术治疗和⼿术治疗。
早期病例多采⽤⾮⼿术治疗，包括：体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、⽯膏矫形治疗及⽀具治疗等。
⽽侧弯在青春期发展较快，Cobb⾓在40°以上的特发性侧凸，或⾮⼿术治疗⽆效的僵硬型先天性侧凸，均应给以早期⼿术治疗。
现重点将⾮⼿术治疗和常⽤的⼿术治疗介绍如下：⼀、⾮⼿术治疗（⼀）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。
但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采⽤矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为%，⽐没有治疗，单纯观察组的消退率明显⾼。
矫正体操的作⽤原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌⾁。
通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰⼤肌、腰⽅肌，调整两侧的肌⼒平衡。
牵引凹侧的挛缩的肌⾁、韧带和其他软组织，以达到矫形⽬的。
矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少⼉或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚⽆明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。
⽽对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它⾮⼿术治疗特别是⽀具治疗结合应⽤。
因此，体操疗法仍为⼀种必要的辅助疗法，可防⽌肌⾁萎缩及其他因制动引起的废⽤性改变。
下⾯介绍作者编制的⼀套矫形体操。
按患者不同情况可选择其中⼏节重点练习。
全套体操共九节：1.前、后爬⾏患者肘膝卧位，⽤肘膝向前及向后爬⾏（图1）。
图1 前、后爬⾏2.左、右偏坐患者跪位，双⼿上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习（图2）。
退变性脊柱侧弯（治疗篇）
退变性脊柱侧弯（治疗篇）介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。
以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。
本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。
上海市公共卫生临床中心骨科林永绥首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。
无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。
与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。
另外，DS 一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。
身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。
治疗原则以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
1.非手术治疗：根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。
腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。
标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具展开剩余88%根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。
有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。
躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。
另外，针对的药物治疗也常常有效。
三环类抗药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。
不同节段融合内固定法对老年退变性脊柱侧凸的优劣性分析
DOI ：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2020.12.037作者单位：719000陕西省榆林市第二医院骨科（陈斌、史世勤、陈向波、高磊）；武警陕西省总队医院骨科（宋永平）通信作者：宋永平，E mail ：******************不同节段融合内固定法对老年退变性脊柱侧凸的优劣性分析陈斌史世勤陈向波高磊宋永平退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis ，DS ）是指骨骼成熟之后除创伤、肿瘤、感染等脊柱器质性病变因素引起的原有侧凸之外，由椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变引发非对称性间隙坍塌、椎体旋转性半脱位或侧方滑移在冠状面上形成侧凸，在矢状面上表现为腰椎间前凸消失及节段性后凸［1，2］。
临床发生DS 的患者多伴有不同程度的椎体旋转、椎管狭窄、滑脱等不良情况，多采用手术治疗，但患者年龄较高且部分患者会伴有骨质疏松等并发症，导致手术难度较大，且术后会出现较多的并发症，对患者的疗效造成不良影响［3］。
本研究分析了长、短节段融合内固定术对82例DS 患者的治疗效果，以为DS 患者选择合适的手术方式提供依据。
员资料与方法1.1一般资料：选择2015年1月至2018年12月榆林市第二医院收治的82例老年退变性脊柱患者，根据不同融合节段分为2组，2组患者一般资料对比差异无统计学意义（P >0.05），研究组43例例，男性20例，女性23例，年龄60~81岁，平均（65±4）岁；对照组39例，男性18例，女性21例，年龄60~82岁，平均（65±4）岁。
1.2纳入和排除标准：纳入标准：所有患者Cobb 角>10°，满足后路减压椎弓根螺钉融合术的手术指征，随访>1年，临床资料、影像学资料和随访资料完整。
排除标准：排除存在脊柱畸形病者、脊柱创伤者、结核者及脊柱肿瘤者，排除手术不耐受者或资料丢失者。
1.3方法：术前进行X 线、CT 、磁共振成像（MRI ）等影像学检查，对患者病史进行询问，并根据其需求，进行血气分析、心电图、肺功能等检查，对其血压、血糖等指标进行监测，以判断患者对手术的耐受情况。
成人退变性脊柱侧凸(ADS)分型及治疗原则
腰椎退变修正型
椎间隙狭窄 椎间关节病变 退变性腰椎滑脱 旋转半脱位≥3 mm L5～S1 前凸角≥10°
整体平衡修正型
SVA 绝对值≥5 cm 时为矢状面失 平衡
C7 铅垂线偏离骶or (DM) curve.
+ lumbar degenerative
Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93
矢状面修正型
上胸弯后凸角 ( T2～T5 ) ≥20°、主胸弯 后凸角 ( T5～T12 ) ≥50°、胸腰弯后凸 角 ( T10～L2 ) ≥20°、腰椎前凸角 ( T12～S1 ) ≥ -40°
矢状面修正型就是依据上述 4 个区域过度 后凸或者前凸减少来划分的，当上述 4 个 有一个满足时矢状面修正型为“＋”。
Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.
SRS 分型系统在观察者间的可信度很高， 也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提 供依据
此分型系统未将患者年龄、临床症状、骨 质疏松及系统性疾病考虑在内，不能指导 临床手术方案及预测手术疗效
Schwab classification
成人退变性脊柱侧凸 （Adult Degenerative Scoliosis,
ADS)分型及治疗原则
Definition
冠状面Cobb 角大于10°的侧凸畸形
既往没有脊柱侧凸病史
骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退变 性改变
Natural History
>45～50岁,平均年龄70.5岁 Cobb 角在10°、10°~20°、>20°的
modifier;
- global balance and
regional sagittal modifiers
脊柱侧弯患者的手术治疗方法
脊柱侧弯患者的手术治疗方法当脊柱向左或向右弯曲且达到一定度数时，就被诊断为脊柱侧弯症。
脊柱侧弯症是一种常见的脊柱疾病，而手术治疗是其最终的解决方案。
本文将以患者手术治疗为主题，介绍脊柱侧弯症的治疗方法。
手术治疗是治疗脊柱侧弯症最后的选择。
在手术之前，医生通常会建议进行保守治疗，例如物理疗法、矫正体操、牵引疗法和穴位疗法等。
如果保守治疗无法改善病情，则可能需要进行手术治疗。
手术治疗的方法可以分为两种类型：传统手术和微创手术。
传统手术是传统的切口手术，需要开放整个胸腹腔来修复侧弯。
刀口长、手术时间长、恢复周期长，但是可以实现非常完美的脊柱矫正。
然而，这种手术对身体的影响较大，对于一些高龄或伴有其他慢性病的患者来说，较为危险。
微创手术是近年来出现的新型手术方式，适用于患有轻度或中度的脊柱侧弯症，但仍需要手术治疗。
它的优点在于切口较小且对身体的创伤较小，手术时间较短、术后恢复时间快，缩短了患者住院时间和恢复期。
而且术后的疼痛和并发症的发生率较低。
在微创手术中，有一种新型手术叫做椎间融合手术。
椎间融合手术是在椎间隙中放置植入物(如螺钉、骨墨、支架等)，促进脊柱结节的愈合，最终在患者的正常脊柱结构中形成双侧连接。
该方法提供了高水平的脊柱支持，并且是一种低创伤和血流损失较少的手术。
除了手术之外，患者还应该接受康复训练和平时注意小细节。
如定期接受专业医师的有针对性的物理治疗，身体不要过度疲劳；平常活动尽量少使用笔直的椅子，避免长时间站立或坐下；睡眠时选择合适的床垫和枕头，尽量避免弯曲身体。
除此之外，脊柱侧弯患者在日常生活中，还可以参加一些矫正体操的训练。
常见的矫正体操有三位一体操、释放脊柱骨关节操、瑜伽和普拉提等。
这些体操能够有效地放松脊柱肌肉并扩展脊柱活动范围，从而达到调整脊椎曲线的效果。
总之，手术治疗是治疗脊柱侧弯症的最后选择。
传统手术需要长时间的康复，微创手术则更加便捷。
除了手术外，康复训练和日常护理也同样重要。
【脊柱侧弯 精】6.2 退行性脊柱侧凸Fusion Levels
• 无法直立
• lumbar stenosis symptoms
• 间歇性跛行
• Root compression on the Concave
• 凹侧神经根压迫
• Root Stretching on the Convex
Wang, et al. Medicine, 2016
成人退行性脊柱侧凸ADS
Risk Factor for Progression
• 每年平均增加3度 • 主弯曲大于30度 • > 20%椎间隙不对称 • 椎体骨刺> 5 mm • > 6 mm侧方滑移 • 旋转大于II度 (Nash-Moe) • 髂棘连线穿过或低于 L45 椎间隙
Risk Factors
Age>65y Gender F Osteoporosis
PROS and CONS
Risk
Life Quality
非手术治疗NS 手术风险高 全身情况差 合并其他系统疾病 较高的并发症发生率 保守治疗进展
平衡
手术治疗S 麻醉技术进步 手术技术进步 内固定器械进步 术中监护的应用
详细的治疗选择期望评值估增高
• How much pain relief 疼痛缓解程度 • How much deformity correction 畸形矫正程度
How to avoid PJK?
Osteotomy
Lee, et al. Contemporary Spine Surgery, 2010 Russo, et al. Current Orthopedic Practice, 2008
Tribus C.B. JAAOS 2003; 11:174 -183 Jeong & Bendo CORR 2004; 425:110 - 125
退变性腰椎侧凸选择性短节段固定融合的手术治疗
【 摘要】 目的 探讨选择性减压 、 短节段 固定融合治疗 退变性腰 椎侧 凸的手术疗 效。方法 回顾性 研究 ２０ ０４年 １
月 一 ０７年 ６月收治 的 ４ ２０ ２例以下肢症状 为主 的退 变性 腰椎侧凸患者 ， 中男 ｌ ， ２ 其 ５例 女 ７例 ； 平均 年龄为 ６ ． ５ ６岁。
６ ｙ ａ ｓｏｄ ｅ ｅ ｔ ｅ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｎ ｈ ｒ ｓ ｇ ｎａ ｕ ｉｎ ｗｉ ｅ ｉｌ ｃ ｅ ｒ ｅ ｆｒ ｄ ｅ ｒ ｌ ．Ｓ ｌｃｉ ｅ ｏ ｒ ｓｉ ｎ ａ ｄ ｓ ｏ ｔ ｅ ｍｅ ｔｌ ｓ ｔ ｐ ｄｃ ｅ ｓ ｒｗｓｗｅ ｅ ｐ ｒｏｍｅ ．Ｃｏ ｂ’ ｎ ｌｓ ｌ ｍｂ ｒ ｖ ｆ ｏ ｈ ｂ Ｓ ａ ｇｅ ， ｕ ａ
・
８ ・ ２
外利ｒ． Ｄｉ２ １ ． ０ ８ Ｎｏ ２ ＤＪ１ ｕｇ Ａ ｒ ０ ０ Ｖ １ １ ｌ
．
・
临 床研 究 ・
退 变性 腰椎 侧 凸选择 性 短 节段 固定 融 合 的手术 治疗
孟祥龙 ， 海 涌 ， 苏庆 军 ， 世宝 ， 立 ， 鲁 关 杨晋寸 ， 康 南， 臧 磊 ， 周立金
可通过狭窄节段椎管减压 、 短节段 固定融合显著地减小 手术创伤 ， 扶得 良好 的手术疗效。 【 关键词 】 腰椎 ；脊柱侧 凸； 脊柱融合术
【 中图分类号 】 ８． 【 Ｒ６２３ 文献标 志码 】Ａ 【 文章编 号】１ ２ ２５ （００ ０ — ０２— ４ ６ — ９７ ２１）２ ０８ ０ ７
ｔ ｅ ｌ ｍｂ ｒｓ ｏ ｉｓｓ Ｍ ｅｈ ｄ Ａｌ ｔ ｅ４ ａｉ ｎｓｗｉ ｏ ｔ ｒｏ ｐ ｎ ｌ ｉ ａ ｅ ｏ ｓ ｆ ｒ ｄｗｉ ｅ ｅ ｅ ａｉｅ ｌ ｍｂ ｒ ｃ ｌ － ｉ ｕ ａ ｃ ｌ ｉ． ｔ ｏ ｓ ｖ ｏ ｌ ｈ ２ ｐ ｔ ｔ ｔ ｕ ｉｒｓ ｉａ ｓ ｓ ｓｗｈ ｕ ｆ ｅ ｔ ｄ ｇ ｎ ｒｔ ｕ ａ ｏ ｉ ｅ ｈ ｐ ｄ ｅ ｅ ｈ ｖ ｓ ｏ
退变性脊柱侧弯如何治疗
退变性脊柱侧弯如何治疗1. 简介退变性脊柱侧弯（Degenerative Scoliosis）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为脊柱向一侧弯曲。
它通常与年龄相关的退变性改变密切相关，如脊椎关节退化、椎间盘退变和骨质疏松等。
这些退变性变化可能导致脊柱的不稳定和弯曲。
本文将介绍退变性脊柱侧弯的治疗方法。
2. 保守治疗方法2.1 矫正体位矫正体位是一种非手术的保守治疗方法，通过改变身体的姿势和体位来纠正脊柱的侧弯。
这种方法适用于轻度到中度的侧弯。
矫正体位的具体方法包括：•侧卧位：将患者放在侧卧位，然后用枕头或支撑物支撑患侧肩膀，帮助脊柱保持正常的姿势。
•正躺位：让患者平躺在床上，然后用枕头或支撑物支撑脊柱，使之保持正常的曲线。
2.2 物理治疗物理治疗在退变性脊柱侧弯的保守治疗中起着重要的作用。
物理治疗旨在通过锻炼和伸展等方法加强脊柱周围肌肉的力量和灵活性，从而改善脊柱的稳定性和姿势。
常用的物理治疗方法有：•疗法运动：如游泳、瑜伽和普拉提等，有助于增强核心肌群和脊柱周围肌肉的力量。
•牵引疗法：通过拉伸脊柱来减轻侧弯的程度。
•电刺激疗法：如电疗和超声波等，有助于缓解疼痛和促进康复。
2.3 药物治疗药物治疗在退变性脊柱侧弯的保守治疗中也有一定的作用。
常用的药物包括：•非甾体抗炎药：如布洛芬和对乙酰氨基酚等，用于缓解疼痛和减轻炎症。
•肌肉松弛剂：如氯唑酮和甲氧氯普胺等，可减轻肌肉痉挛和僵硬感。
•骨密度增强药物：如双磷酸盐和钙剂等，有助于预防或治疗骨质疏松症。
3. 手术治疗方法对于退变性脊柱侧弯严重或保守治疗无效的患者，手术治疗是一种有效的选择。
手术治疗的目标是纠正脊柱的侧弯，稳定脊柱，并减轻相关的症状。
常见的手术方法有：3.1 传统手术传统手术主要包括脊柱融合术和椎弓根螺钉固定术。
脊柱融合术是指将脊柱的两个或多个椎体通过植入融合植骨或钛合金螺钉进行固定，使其融合成一体。
椎弓根螺钉固定术是在椎弓根上植入螺钉，通过外力将脊柱纠正，并固定在正确的位置。
脊柱侧弯的治疗与对策
10%有先天性心脏病
25%有Klippel-Feil综合征 还可存在耳、鼻、喉及消化系统的畸形
病例1
高某，男，2岁 发现脊柱侧后 凸畸形，左下 肢畸形1.5年， 伴有肛门闭锁
脊柱畸形合并脊髓、肺脏及消化疾病
肺部占位性病变
左下肢较右下肢短而细 双下肢肌力弱不能站立
椎板缺如
脊髓纵裂
MRI
脊柱侧弯的治疗及对策
中山大学附属第一医院脊柱侧弯中心
一、脊柱侧弯的定义
脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴 有椎体旋转的三维脊柱畸形
SRS定义：应用Cobb法测量站立正
位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度 大于10°则为脊柱侧弯
二、脊柱侧弯常见的分类
特发性脊柱侧凸
先天性脊柱侧凸
神经肌肉性组织侧凸
退行性脊柱侧凸 综合征型脊柱侧凸
62°
病例 5
术前 第一次术后 第二次术后 第二次术后 第四次术后 第五次术后
3岁
3岁 5 月
3岁10月
4岁 3月
5岁
70°
50°
55°
病例 6
术前 第一次术后 第二次术后 第三次术后
2岁
2岁7月
3岁4月
先天性半椎体治疗
先天性脊柱侧凸分型
A
B
C
D
E
F
G
H
脊椎形成障碍：A 完全分节；B 半分节； C 钳闭性半脊椎；D 未分节；E 楔形椎； 脊椎分节不全： F 块状椎体； G 单侧骨桥； 混合型 ：H 单侧骨桥合并对侧半椎体
1A
1B
1C
分型=1AN
反向弯曲矫正33%
后路脊柱融合T4-L2
术后5年矫正率97%
生物力学
退变性脊柱侧凸症的治疗和手术融合节段的选择
退 变 性 脊 柱 侧 凸 症 患 者 的治 疗 方 法 选 择 有 赖 于 详 细 的 临 床 表 现及 影像 资料 评 估 。 者 包 括 年 龄 、 凸 病 史 、 前 侧 一 般 情 况 、 要 脏 器 功 能 及 完 善 的专 科 检 查 ， 重 比如 疼 痛 的来 源 及 性 质 、 歇 性 跛 行 病 因 的 鉴 别 、 经 系统 的 定 位 检 查 、 间 神 弯 曲柔 软 性 和 躯 干 总体 平 衡 状 况 等 ， 中尤 以 明确 导 致 疼 其 痛 的来 源 与 程 度 对 决定 治疗 方式 的选 择 最 为 重 要 。 影像 学
解 矢 状 面 、 状 面 以及 整 体 的 平 衡 情 况 ， 治 疗 策 略 以 及 冠 对 具 体手 术 方 式 的选 择 具 有 重 要 意 义 。 Ｉ 用 于评 估 １或 １ ５或 Ｓ ； 椎 常 不 被 累 １胸 及 ， 椎前凸丢失 ； 间隙狭窄并左右不均 ； 腰 椎 常伴 椎 体 滑 脱 或平 移及 小 关 节 、 板 增 生 等 ［ 椎 ４ １ 。 目前 对 退 变 性 脊 柱 侧 凸 的 分 类 尚 无 一 种 公 认 的 标
疼 痛 和腰 背 肌 疲 劳 常 导 致矢 状 面或 冠 状 面 的失 衡 。 由于 但 侧 凸 角度 较 轻 ， 观 改 变 少 见 。典 型 Ｘ 线 表 现 ： 以 一 柔 外 常
围 、ｏｂ角 、 椎 和 上 下 端 椎 终 板 倾 斜 度 、 Ｃｂ 顶 顶椎 位 移 、 大 最 侧 方移 位 和 冠 状 面 失 代 偿 值 （ 正 中线 与 Ｃ 骶 ７铅 垂 线 的 距 离 ） 矢 状 面 上 的各 节 段 之 间 的关 系 、 椎 前 凸 角 度 、 正 ； 腰 骶 中线与 Ｃ ７铅 垂 线 的关 系等 『。测 量 以上 指 标 可 以 充 分 了 ｌ Ｏ ｌ
退行性脊柱侧凸的手术治疗
1. I Al 型：患者存在下肢疼痛或间歇’性肢行，没有不稳
图 1 正位 X 线片可见脊柱侧凸，椎间隙左右侧不均匀变窄，椎体边 缘骨赘形成
一、 临床表现 1. 腰背部疼痛：形成的原因主要有腰椎周围肌肉软组织 损伤、腰椎椎间盘突出、关节突关节退变增生、椎管狭窄神经 受压迫、脊椎滑移、脊柱侧方半脱位、腰椎前凸角变小等；这 些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛 。 矢状面或冠 状面的失平衡畸形更容易引起腰背部疼痛 。 退行性脊柱侧 凸多发生于老年患者，多数存在不同程度的骨质疏松，骨’质 疏松性骨痛也是造成腰痛的原因 。 2. 下肢放射性疼痛或间歇’性踱行：是由于腰椎椎间盘突 出、椎管狭窄、脊椎滑移、脊柱侧方半脱位导致神经受压迫发 病，具有典型的神经根定位分布表现 。 二、临床评估 1. 检查诊断：所有患者均以腰痛、下肢痛或下肢间歇性 破行为主诉就诊 。 所有患者入院后行全身状况评估，专科查 DOI : 10.19548/j. 2096-269x.2019 . 05.014 作者单位： 10003 北京积水潭医院脊柱外科 通信作者：袁宁， E-mail : yuan. ning@
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骨科l临床与研究杂志 2019 年 9 月第 4 卷第 5 期 J Clin Orthop Res, September2019, Vol.4, No.5
·骨科教程·
退行性脊柱侧凸的手术治疗
袁宁
退行性脊柱侧凸在骨儒发育成熟以后发病，多继发于 脊柱退行性改变、骨质疏松或骨软化症，畸形主要位于腰椎， 且多见于 50 岁以上中老年人 ［ 1 -5 ］，表现为脊柱侧凸畸形伴随 脊柱的退行性改变，包括椎管狭窄、脊椎滑移、脊柱旋转半脱 位或侧方半脱位和腰椎前凸角变小（图 1 ） 。
成人脊柱侧凸分型方法与手术治疗策略72
成人脊柱侧凸分型方法与手术治疗策略摘要]随着医疗卫生技术的发展，近些年来，有许多中外学者及研究人员致力于成人脊柱侧凸的分型与手术治疗的探索，提出了多种应用于规范临床上成人脊柱侧凸的分型方法，为成人脊柱侧凸的临床诊断与手术治疗提供了具体依据。
本文基于笔者的研究，对临床上认可与应用较多的成人脊柱侧凸的分型方法进行阐述，其中包括有Faldni分型、Schwab分型、SRS分型、Scoliosis Research Society－Schwab分型及退变型的腰椎侧凸冠面失衡分型系统等等，并以此为基础探讨临床中的手术治疗策略。
关键字：成人脊柱侧凸；分型方法；手术治疗策略成人脊柱侧凸指的是骨骼已发育成熟的患者（一般为20岁以上）其冠状面存在Cobb角在10°以上的脊柱畸形。
一般分为两类，一是在骨骼发育成熟前既已出现畸形，并且随着生长发育畸形进行性加重，包括有先天性脊柱侧凸、早发性的脊柱侧凸以及青少年特发性的脊柱侧凸等至成人仍存在的脊柱畸形；二是在骨骺成熟后再发生畸形，包括有成人退变性的脊柱侧凸及特发性的脊柱侧凸等[1]。
有相关调查研究结果显示，成人中脊柱侧凸的发病率为2%以上。
发病后，患者除了存在外观畸形，还会为患者带来各种功能畸形与疼痛，为患者带来一定的困扰与负担[2]。
临床上对于成人脊柱侧凸的分型有很多种，这为成人脊柱侧凸的临床治疗具有一定的指导意义。
论文就成人脊柱侧凸的临床分型及手术治疗策略进行如下阐。
1、Faldni分型系统根据发生侧凸的脊柱节段的稳定性，将脊柱侧凸分为稳定型的侧凸与非稳定型的侧凸，即A、B型[3-4]。
根据患者的相关症状，A型又分为A1~A4型：（1）A1型：椎间孔狭窄、小关节面有增生，手术：①椎间孔双侧切开减压、全椎板切除联合后外侧融合内固定或后外侧单纯融合术；②椎间孔单侧切开减压、半椎板切除。
（2）A2型：中央管狭窄、小关节面有增生，手术：①即A1①、②；②半椎板切除减压。
成人退变性脊柱侧凸患者行减压后长节段固定与短节段固定融合术的疗效比较
成人退变性脊柱侧凸患者行减压后长节段固定与短节段固定融合术的疗效比较王华磊;汤立新;赵玉果;叶向阳;程省【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2018(39)1【摘要】目的比较分析成人退变性脊柱侧凸(DS)患者行减压后长节段或短节段固定融合术的疗效.方法根据不同融合节段将行后路减压椎弓根螺钉固定融合术的89例DS患者分为长节段组与短节段组,比较两组手术指标、并发症、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、侧凸Cobb角变化.结果长节段组手术时间、术中出血量、融合节段、住院时间均显著长于短节段组(P<0.05);长节段组末次随访时VAS评分(2.13±0.64)分,显著高于短节段组的(1.12±0.57)分(P<0.05),ODI评分(8.07±1.04)分,显著低于短节段组的(14.26±1.68)分(P<0.05);长节段组末次随访时侧凸Cobb角及其矫正率均显著优于短节段组(P<0.05).结论长节段、短节段融合治疗DS各有优劣,前者在改善侧凸Cobb角及脊柱功能上有明显优势,后者创伤更小,并发症更少,安全性较高.%Objective To compare the curative effect of long-segment or short-segment fixation and fusion after decompression in adult patients with degenerative scoliosis (DS). Methods According to different fusion segments,89 patients with DS treated by posterior decompression and pedicle screw fixation and fusion were divided into the long-segment group and the short-segment group. The operation indicators, complications, scores of visual analogue scale (VAS) before and afteroperation, Oswestry dysfunction index (ODI)and changes in Cobb angle of scoliosis were compared between the two groups. Results The operation time, intraoperative blood loss, fusion segment and length of hospital stay of the long-segment group were significantly longer or more than those of the short-segment group (P<0.05). VAS score of the long-segment group at the end of the follow-up was significantly higher than that of the short-segment group [(2.13±0.64)vs (1.12±0.57)],while the ODI score was significantly lower than that of the short-segment g roup [(8.07±1.04)vs (14.26±1.68)] (P<0.05). The Cobb angle of scoliosis and its correction rate in the long-segment group at the end of the follow-up were significantly larger or higher than those in the short-segmentgroup(P<0.05).Conclusion Long-segment and short-segment fusion have their own advantages and disadvantages in the treatment of DS.The former has obvious advantages in improving the Cobb angle of scoliosis and spinal function, while the trauma of the latter is smaller,complications are fewer and safety is higher.【总页数】4页(P95-98)【作者】王华磊;汤立新;赵玉果;叶向阳;程省【作者单位】南阳市中心医院,河南南阳473000;南阳市中心医院,河南南阳473000;南阳市中心医院,河南南阳473000;南阳市中心医院,河南南阳473000;南阳市中心医院,河南南阳473000【正文语种】中文【中图分类】R682.1+3【相关文献】1.长、短节段融合内固定方法治疗成人退变性脊柱侧凸的对比研究 [J], 周立;杨红林2.后路减压联合短节段或长节段固定融合治疗老年退变性脊柱侧凸疗效分析 [J], 孙军;张亮3.减压后长节段与短节段固定融合术治疗成人退变性脊柱侧凸的效果比较 [J], 李林;李玮;李同相4.减压后长节段与短节段固定融合术治疗成人退变性脊柱侧凸的效果比较 [J], 李林;李玮;李同相;;;5.长、短节段融合内固定治疗成人退变性脊柱侧凸的临床效果对比研究 [J], LIU Ping;LUO Zheng因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
退变性腰椎侧凸的认知及矫形融合固定治疗
退变性腰椎侧凸的认知及矫形融合固定治疗张科峰; 刘阳; 张存鑫; 吕超亮【期刊名称】《《中国组织工程研究》》【年(卷),期】2019(023)032【总页数】6页(P5227-5232)【关键词】退变性腰椎侧凸; 椎间融合; 内固定; 短节段固定; 长节段固定; 减压; 椎弓根螺钉【作者】张科峰; 刘阳; 张存鑫; 吕超亮【作者单位】济宁市第一人民医院脊柱外科山东省济宁市 272111; 诸城市人民医院关节外科山东省诸城市 262200【正文语种】中文【中图分类】R459.9; R682; R3180 引言 Introduction退变性脊柱侧凸又称de novo退变侧凸或老年性腰椎侧凸，是指在成人骨骼发育成熟后，因脊柱退行性改变而引起的脊柱侧凸畸形，其Cobb角通常大于10°而小于40°。
其在正常人群的发病率为8%-68%[1-3]，且随着年龄增加，其患病率逐渐增高。
尽管成人退变性脊柱侧凸的临床表型多种多样，但主要表现为腰痛和根性症状及间歇性跛行[4-5]。
因侧凸畸形通常累及多节运动单元，一般患者无明确的特异性体征及神经症状，只在症状较重的患者查体中可见脊柱侧凸畸形、椎旁压痛、肌肉紧张等局部体征。
文章旨在总结成人退变性脊柱侧弯的外科手术治疗方法，为指导临床外科手术提供参考。
1 资料和方法 Data and methods1.1 资料来源由第一作者应用计算机检索 PubMed、Science Direct、中国知网数据库中1987年12月至2018年12月出版的文献，英文检索词为“degenerative scoliosis, interbody fusion, internal fixation, operative treatment, pedicle scre w”；中文检索词为“退变性腰椎侧凸，椎间融合，内固定治疗，手术治疗，椎弓根螺钉”。
1.2 入选标准①论述退变性脊柱侧弯外科矫形治疗的文章；②论述脊柱融合内固定器械的文章；③论述退变性脊柱侧弯最新研究的文章。
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Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop 2001,384:45–53.
手术可以这么做吗？
• 手201术5年并IS发S症G回与顾再成手人术脊柱畸形并发症率
• 11,318 patients→3,615 complications, complications rate 55%.
• 围术期并发症(18.5%)
• 神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多
• 短期术后并发症(15.7%)
单纯减压 短节段
受累节段 恢复前凸
T10 截骨
Selection of Fusion Levels
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
• 减压松解 • Decompression
Technical Challenges
How high? How Low?
MIS or Open?
Anterior or Posterior?
脊柱失衡
• 恢复平衡 • Restore Balance
How Extensive?
How much to correct?
DaffnerS, Vaecaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis[ J] . Am J Orthop, 2003, 32(2) : 77-82
手术方式的选择
• 单纯减压手术 Decompression Alone • 减压＋融合 Decompression and Fusion • 有限局部融合 Limited Fusion • 长节段融合 Long Fusion
麻醉技术进步
全身情况差
平衡 手术技术进步
合并其他系统疾病
内固定器械进步
较高的并发症发生率
保守治疗进展
术中监护的应用
详细的治疗选择期望评值估增高
• How much pain relief 疼痛缓解程度 • How much deformity correction 畸形矫正程度
• How much risk acceptable 风险承担
退行性脊柱侧凸 手术方法和融合节段的选择
Surgical Strategy and Selection of Fusion Levels in ADS
手术指征和治疗目的
严重疼痛
侧凸进展
神经压迫
• 缓解疼痛 • Pain Relief
• 矫正稳定
• Correction and Stabilization
选择性融合的原则
• 减少融合节段 • 保留活动度 • 保护邻近节段 • 不应止于 • 后柱结构不完整的椎体 • 侧、后凸的顶椎 • 滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定） • 严重退变间盘的邻近节段
FaldiniC, PagkratiS, Grandi G, etal. Degenerative lumbar scoliosis: features and surgical treatment[ J] . J Orthopaed Traumatol , 2006, 7:67-71
How to avoid PJK?
Osteotomy
Lee, et al. Contemporary Spine Surgery, 2010 Russo, et al. Current Orthopedic Practice, 2008
Tribus C.B. JAAOS 2003; 11:174 -183 Jeong & Bendo CORR 2004; 425:110 - 125
单纯减压
• 适应症 • 单一神经根症状不伴腰背痛 侧凸Cobb<20° • 侧方移位Lateral Translation<2mm • 极轻的旋转Mild Rotation • 在动力位摄片上无不稳表现 Stable • 无矢状面失衡 Balanced • 躯干整体平衡好
Weidenbaum M, Consideration for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity. Spine, 2006,31(19):S139-143.
• 脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感 染等
• 长期并发症(20.5%)
• 假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状 取钉
• 2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为 18%
PROS and CONS
Risk
Life Quality
非手术治疗NS
手术治疗S
手术风险高
分级
1 2 3 4 5 6
腰痛
+ ++ ++ ++ ++
椎管和根 管狭窄 + + +
++ ++ ++
冠矢状面 失平衡 -
+ ++
侧方滑移
<2mm >2mm >2mm >2mm >2mm >5mm
后凸
+ + ++
椎体前方 骨刺 + +
+ ++
侧凸角度
<30 <30 >30 >30 >30 >30
手术策略
融合节段的选择
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
Case 1 李男，X5X0岁（，单腰痛纯(轻减)伴压左腿）痛三年，加重两周
男，50岁，腰痛(轻)伴左腿痛
Case 2 刘某，女，75岁，间歇性跛行 合并多种其他系统疾病
单纯减压Decompression
• 缺点Problems • 手术效果可能不会持久 • 减压后的脊柱不稳可使脊柱畸形进展，加重疼痛症状