隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后
Lund 概念在重型创伤性脑损伤中的运用
定义及特点 起源、现状 及研究对象 概念及支持 证据 评估脑水肿 治疗方法 组织容量 调节治疗 定义及特点
定义及特点
所谓 Lund 概念，又称为颅内压定向治疗，由瑞典 Lund 大学神经外科医师和麻醉科医师 组成的跨学科团队提出的，基于脑容积 调节原则和通过限制流体静力压升高来 改善损伤脑组织微循环的血流动力学原 则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个 行之有效的方案，主要采用 β1 受体拮抗 剂和 α2 受体激动剂降低血压和毛细血 管间流体静力压、保持正常的胶体渗透 压和维持正常血容量以促进组织间液重 吸收，以及使用 DHE 降低 CBV、充分镇 静等一系列方法来减轻脑水肿，使挫伤 脑组织达到最佳微循环状态。本治疗方 案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容 积在允许范围内改变，减少 CBF 和改善 脑挫伤周围的微循环，能显著降低病死 率。 容积定向的 Lund 概念有 4 个基本特点： 1）减少应激反应和脑能量代谢； 2）降低毛细血管间流体静力压； 3）维持胶体渗透压和控制液体平衡； 4）减少 CBF。该概念的使用能在实验 和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理 生理过程和脑生化改变，并在实践中获 得良好的预后，不断积累临床经验。
起源、 起源、现状及研究对象
• 早在 1989 年，瑞典 Lund 大学 Eker等对严重颅脑外伤患者采用 一种新的降低颅内高压的治疗法，与大剂量硫喷妥钠治疗组进 行比较，病死率由 47% 下降到 8% ，而且植物生存状态的患者 数量和（ 或）严重残疾的患者并未增加，因该方法能显著提高 严重颅脑外伤后患者的生存率，于 1994 年提出了Lund 概念。 • Lund 概念被认为是符合美国脑创伤基金会和欧洲脑损伤协会核 心指南的一种新的治疗创伤性脑损伤的方法，能显著改善 STBI 患者的预后。瑞典有6 所医学院，其中 4 所均采用 Lund 概念治 疗 STBI，均取得良好的预后。也有对猫等动物进行的实验［13］ 亦证实 Lund 概念是行之有效的降低高颅内压的治疗方法。 • 目前，Lund 概念所选择的研究对象为 STBI 患者，格拉斯哥昏迷 评分（ GCS）< 8 分。
Lund概念在重型创伤性脑损伤中的运用和护理
Ｌｕｎｄ概念在重型创伤性脑损伤中的运用和护理摘要总结Lund 概念[1]在治疗重型创伤性脑损伤中的护理要点，认为护理重点是充分镇静镇痛、降低应激反应，保证脑组织充足的氧供，体温控制，颅内压的监测与脑脊液的引流及渗透性脱水治疗时注意点和体位放置。
关键词Lund概念；重型创伤性脑损伤；护理重型创伤性脑损伤（severetraumaticbraininjury，STBI）后的脑水肿可导致颅内高压,影响脑组织的灌注，甚至导致脑疝的形成,严重危及患者的生命[2]。
如何有效缓解患者脑水肿、控制颅内压、保持充足的脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）已经成为目前治疗神经外科颅内压（intracranialpressure，ICP）增高患者的焦点,Lund概念[3]是以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法。
1一般资料自2006年1月至2008年5月,在我院ICU收治的68例GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者中：男39例，女29例；年龄21～72岁，平均49岁；采用以降低颅内容积为目标的Lund概念治疗方法进行治疗,而相对的2005年1月至2006年1月收治的55例GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者：男30例，女25例，年龄19～70岁，平均50岁；采用以追求充足的CPP为目的治疗方法进行治疗,在相同的治疗环境中治疗后对其结果进行分析。
2结果两组患者治疗后的情况（见表1）。
从表1中可知：在对GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者进行护理和治疗时采用以降低颅内容积为目标的Lund 概念治疗方法进行治疗在病死率、脑功能恢复情况、严重致残率等方面都有明显的改善, 故对于Lund 概念治疗时护理体会及要点总结如下。
3护理3.1充分镇静镇痛,降低应激反应的护理重点[4]充分镇静镇痛,降低应激反应,这些治疗通常被忽略，事实上在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗以有效的降低机体的应激反应。
临床治疗重型颅脑损伤的方法选择及效果分析
如果患者在治疗后虽然 有轻度缺陷 ，但是恢 复了正常生活 ， 则评定为恢 复 良好 ； 如果患者残疾 但 能够独立生活 ， 并可以在保 护下工作 ， 则评定为 轻度残疾 ； 如果患者 清醒 ， 残疾 ， 日常生 活需要旁 人照料 ，则评定 为重度残疾 ；如果患者仅有较小 的反应则评定 为植物生存 ；如果患者死亡则评定
经过治疗 ， ４ ８ 例 患者中 ３ ２例抢救
伤患者。 对其临床 资料进行回顾 性分析 ， 总结其 治疗 方法 ， 分析 治疗效果。结果
成功， 成功率为 ６ ６ ． ７ ％， 其 中恢复 良好患者为 ９例 、 １ Ｏ例 患者 中度残疾 ， ６例 患者重度残 疾， ７例 患者植 物人 生存 ； １ ６ 例患者抢救 失败 ， 其 死亡率为 ３ ３ － ３ ％。结论 在重型颅脑损伤治疗 中， 一定要根据 患者的实际情况进行有针对性的 治疗， 这样 才能够提 高其治疗针对性和有 效性 ， 从 而提 高其治疗效果。
１ 资料 与方 法
１ ． １ 一 般资料
选取我 院神经外科 ２ ０ １ １ 年 ５月到 ２ ０ １ ２ 年 １ ２ 月收治的 ４ ８ 例重型颅脑损伤患者 ， 其 中有 ２ ６ 例男 性患者 ， ２ ２ 例女性患者 ， 年龄在 １ ５ ～ ６ ７岁之间 ， 平均 年龄为（ ３ ６ ． ４ ± ２ ． ５ ） 岁。有 ８ 例患者为高处 坠落伤 ， ３ ５ 例患者为车祸伤 ， ５ 例患者为打击伤 。在伤后到 就诊 的时间方面 ，有 ５ 例患者在半个小时之 内， １ ６ 例患者在半个小 时到一个小 时之 间 ， １ ８例患者在 １ ￣ ２ 个小时之间， ９ 例患者在 ２ 个小时以上 。 １ ． ２ 临床 表现 依据出现颅脑损伤时的 Ｇ Ｏ Ｓ 评分 ，本组 ４ ８ 例 患者中 ，有 １ ４例患者为 ３ ５ 分， ３ ４ 例 患者为 ６ ～ ８ 分； １ １ 例患者单侧或双侧瞳孑 Ｌ 散大 ， １ ７ 例患者偏瘫 或偏瘫加重 ，偏身感觉障碍 ， ｌ Ｏ 例患者意识障碍加 重， ２ 例患者癫痫 ， ３ 例患者中枢性 面瘫 ， ５ 例患者失
隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后
隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科主任，中国医师协会神经外科神经重症专业委员会委员，中华医学会重症医学分会青年委员，《中华麻醉学杂志》第十届编辑委员会编委，云南省医院协会重症医学管理专业委员会主任委员。
曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔奖生理及医学评奖委员会主席Urban Ungerstedt 教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology, Intensive Care Medicine, Acta neurochirurgica等杂志。
摘要本文介绍了隆德概念用于严重创伤性颅脑损伤治疗的主要原理，同时对隆德概念或改良后隆德概念的临床研究成果进行了描述。
与其他以meta分析为重要基础的指南不同，隆德概念主要建立在脑容量和脑灌注调节的生理学机制以及如何降低跨毛细血管血浆渗漏和扩容的基础之上。
目前，与隆德概念或改良后的隆德概念相关的研究主要包括九个非随机对照研究和两个随机对照研究。
非随机对照研究表明隆德概念有益于患者的预后，另外两个随机对照研究虽然样本数量少，但是研究结果发现相对于对照组（接受传统方法治疗），改良后的隆德概念对患者的预后更好。
介绍虽然过去的数十年重症监护得到迅猛发展，但是有关颅脑创伤的死亡率和致残率仍然很高。
对此，瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉学的Grande PO.两位教授在1990年针对颅脑创伤共同创立了一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），也就是我们常说的隆德概念（Lund Concept）。
RLS 意识评分
脑死亡的共同通路
脑血流的驱动源于脑的灌注压（CPP）
– CPP = MAP – ICP – 脑血流(CBF)完全性终止所导致的全脑梗塞，以 及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。
正常的脑容量
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
脑灌注压CPP
CPP = MAP – ICP
Lund 概念的目标是降低毛细血管间流体静水 压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话， 可以接受 CPP最低为50mmHg。
MAP不低于70mmHg。
应激/内源性儿茶酚胺的大量释放
动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增 加。 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周， 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。
小结：隆德概念
维持胶体渗透压及控制液体平衡 输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿 降低脑血容量 硫喷妥钠，主要收缩脑毛细血管前阻力血管。
其他综合措施
对症：避免高热； 机械通气：保证氧供、避免CO2潴留 维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循 环容量 体位：30-45° 营养支持 CSF引流（后期） 随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压
隆德概念的治疗要点
降低毛细血管的静水压： – 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 – 维持脑的灌注压在5060mmHg (metoprolol + clonidine)。
NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.
隆德概念和颅脑创伤
隆德概念和颅脑创伤 The manuscript was revised on the evening of 2021隆德概念和颅脑创伤王琦隆德概念（Lund concept）是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队于1990提出的，针对于颅脑创伤提出了一种基于生理学为导向的全新的治疗概念，和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）不同，隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显着降低病死率。
隆德概念的使用原则1、降低机体应激反应及脑能量代谢应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加，可能降低脑灌注压。
适当联合美托洛尔、可乐定（降低内源性儿茶酚胺释放）。
也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静，有时也使用小剂量硫喷妥钠，可辅以芬太尼镇痛，以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。
2、降低脑毛细血管间流体静力压Lund概念主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂（如可乐定，能够扩张外周血管，而不扩张脑血管，降低脑毛细血管的静水压）进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。
美托洛尔可乐定，q6h or q4h,iv)，这两种药物不会改变脑血管的阻力。
降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。
降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。
如果需要的话，可以接受 CPP 最低为 50 mm Hg，接受Lund 疗法的大部分成年患者的维持理想的CPP在60-70mm Hg范围内。
需要值得注意的是：在Lund概念里，当必须降低增高的ICP时，在给予适当的液体治疗的前提下并且遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，可接受低至50 mm Hg的CPP(短时间)。
隆德概念在ICU的应用
发症。
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湘雅二医院重症医学科
SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周， 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。
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湘雅二医院重症医学科
β 1受体阻断剂 现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的 死亡率。
50
40
多项研究发现隆德概念可降低重度 颅脑外伤的病死率
30
20
10
0 1983 1986 2003
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湘雅二医院重症医学科
LUND概念的特点
以生理学为导向 基本特点：降低毛细血管静水压 控制灌注压 维持白蛋白及Hb水平
镇静、阻断儿茶酚胺释放
维持胶体渗透压和控制液体平衡
减少应激反应和脑能量代谢 对象： GCS评分＜8分
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湘雅二医院重症医学科
镇静药物降低脑代谢 丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、 强劲的抗癫痫作用 丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能
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湘雅二医院重症医学科
理论基础（3）
已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，α -β 阻滞剂药物除了降 低脑灌注压之外还有什么作用？
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湘雅二医院重症医学科
针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：
以控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）为目标，进而达到控制颅内 高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
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5 湘雅二医院重症医学科
LUND概念的成就
60
Mortality Good recovery
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Lund概念在严重颅脑损伤患者中的应用
探 讨 Ｌ ｎ 概 念 是 否有 助 于 减少 严 重颅 脑 损 伤 颅脑 照 组患 者 在急 诊血 肿 清 除手 术后 心 电监 护 、动 脉血 ｕｄ 氧监 测 、 续 血压 监测 连 续 ５ ｄ 按 临床 经验 给予 颅 持 ，
内压 控 制
表 １ 术 后 ５ｄ内监 控 目标
其 中男 性 ｌ ３例 、女 性 ８例 ， 龄 １ ～ ８岁 ， 均 年 ９８ 平 （７６ ＿ ８ ４ 岁 ， 一 天 Ｇ Ｓ评 分 为 （． ＋ ．２ 分 ， ４． ． ． ） 第 ２ １９ Ｃ ４６１ ） ７ ２
急性生理学和慢性健康状况评分系统 （ｃ ｔ ｐ ｙｉ ｏ ｙ ａ ｕｅ ｈ ｓ ｌｇ ｏ
ａｄ ｃ ｒｎｃｈ ａｔ ｓｏｉｇｓｓ ｍ， Ｐ Ｃ ＥⅡ）评 分 ｎ ｈｏ ｉ ｅ ｌ ｃｒ ｔ ｈ ｎ ｙｅ Ａ Ａ Ｈ
为（ １ ２ ３３ ） 。疾病 包 括 ： ２ ． ± ．１ 分 ６ 广泛 脑 挫 裂 伤 １ ０例 、
外伤 患者 的焦点 。瑞 典 Ｌ ｎ 大 学 Ｅ ｅ 等ｆ采用 降 外 或 脑实 质 内 ， 接在 多 功 能生 命 监护 仪 上 。并 根 ｕｄ ｋｒ １ Ｊ 连 低颅内容积为 目标 治疗 方法 （ ｕ ｄ ｃｎ ｃ ｐ ，ｕ ｄ 概 据 公 式 （ 灌 注 压＝ 均 动脉 压 一 颅 内压 ） Ｌ ｎ ｏ — ｅ ｔＬ ｎ 脑 平 计算 脑 灌
ｐｅｓｒ ，Ｃ ） 低血 压 和低 的脑灌 注压 （ｅｅ ｒｌｐ — １ ． 监 测 方 法 ｒｓｕｅ Ｉ Ｐ 、 ｃ ｒｂａ ｅ ． １ ２
ＬＮ Ｕ Ｄ组 患者 在 急 诊血 肿 清 除 手
ｒ ｓ ｎ ｐｅｓｒ ， Ｐ ） ｆ ｉ ｒｓｕｅ Ｃ Ｐ 。如 何有 效缓 解 患 者脑 水 肿 、 术 结 束 时将 引流 管或 传 感 器置 入 术 腔或 脑 室 腔 ． ｕｏ 穿 控 制颅 内压 、 持 充 足 的 Ｃ Ｐ已经 成为 目前治 疗脑 刺 不成 功 则行 颅 骨钻 孔将 光 导纤 维 传感 器 放在 硬膜 保 Ｐ
重型颅脑损伤脑外科救治要点及预后分析
2.结果
观察组选取病例良好率为55%，明显高于对照组25%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组死亡率为7.5%，对照组为17.5%，有统计学差异（P<0.05）。观察组硬膜下积液率为7.5%，脑切口疝率为5%，对照组分别为35%，22.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1两组临床治疗效果比较[n(%)]
美国针对常规术式弊端，首先在重型颅脑损伤中应用标准外伤大骨瓣开颅术，近年已在临床广泛应用，成效显著。虽此术式对颅骨和头皮造成较大损伤，但降低了损伤脑组织程度，可使整体与局部脑内压有效降低，防范继发性脑水肿，对受累脑组织有最大程度的保护作用。结合本次研究结果示，标准大骨瓣开颅术式优点在于，获取的骨窗较大，额极、额叶、颞极、颞叶可充分暴露，为坏死脑组织及血肿的清除提供了有利条件，使颅内压降低，达到彻底止血的效果；对中、前颅窝底可充分暴露，对岩窦、横窦及矢状窦桥静脉撕裂有控制效果，避免并发迟发性血肿，颞叶可抬起，充分减压底面，促进颞叶沟回疝复位；蝶骨咬除，侧裂静脉压迫有效解除，对脑疝自行复位起到了促进作用；可使颅底诸池、侧裂池有效打开，血性脑脊液得以释放，促使血管痉挛减轻。术中硬脑膜采用减张缝合，避免蛛网膜下腔被硬脑膜外渗血侵袭，防范颅内感染发生；且避免了大脑皮质在术后与皮下组织粘连，对脑脊液切口漏有预防作用；并防止脑组织膨出，降低了切口疝率。结合本次研究结果示，观察组临床情况优于对照组，不良事件少于对照组。
1.2方法。观察组：本组选取病例应用标准外伤大骨瓣开颅术：切口于颧弓上耳前选择，长约1cm，延伸至耳廓后上方顶骨结节，至额部发际（沿正中线），选择钻骨孔，通常为5-6个，耳前尽量与颞底靠近处、额突眉弓下与中线靠近处、额骨颧突后为主要三个孔所在，其余在切口内，以使额底充分暴露，颞底暴露时将碟骨嵴外1/3咬除，扩大至中颅窝底，硬脑膜打开，前、中颅底及顶叶暴露，颞叶、额叶在此时清晰显示，可将血肿及脑坏死组织彻底清除，并完成止血操作。若有急性且严重脑膨出在手术过程中发生，颞极及额极可切除，行内减压，硬脑膜尽量应用减张方案缝合。对照组：本组选取病例行常规骨瓣开颅术治疗，血肿部位依据CT确定，在额顶部取马蹄形皮骨瓣，略大于血肿直径，依据脑水肿情况对骨瓣还纳及硬膜缝合做出决定。因患者有严重脑挫裂伤，存在高继发性脑水肿几率，故需行硬膜敞开去骨瓣减压。
Lund_概念在重型创伤性脑损伤
良好的监护条件, 可以有效地了解患者的实时 情况, 比如颅内压监测、微透析监测、脑组织 氧分压监测、中心静脉监测和血压监测等, 对 患者的治疗有良好的指导作用
1.2 头位抬高
头部抬高不但促进静脉回流, 而且还降低CPP, 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高 颅内压的治疗方法, 还可以降低交感神经兴奋 性并减少儿茶酚胺分泌
•
•
LUND 理论治疗组治疗原则
头部抬高<15°
保持pO2>95 mmHg机械通气；
β1-受体 拮抗剂美托洛尔(0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射， 25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动剂可乐定(0.3～0.8 ug／ kg×4～6次静脉注射) ）控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg 红细胞（Hb>11 g/dL） 白蛋白（ALB>40 g/L） 如果颅内压>25 mmHg，使用双氢麦角胺持续滴注 镇痛、镇静：静脉给予丙泊酚0.5～3.0 mg· kg ／h或芬 太尼25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg／h
脑室引流在脑水肿后期( 外伤后6 ~8 d)对缓解颅内 压非常有利, 此时脑容积自身调节、BBB 已经恢复, 这时患者的脑脊液吸收能力暂时降低是非常常见的, 远较想像的严重
手术治疗
开颅手术降低脑组织间压,
尤其是术区脑组织, 颅内压下降, CPP升高, 滤过增加, 导致脑水 肿加重
苯巴比妥盐治疗
Lund 概念在重型创伤性脑损 伤中的运用
背景
重型颅脑损伤后的脑水肿的治疗一直是创伤
及神经科学研究的重点和热点
重型颅脑损伤后有颅压升高且深度昏迷的患
者总病死率超过50.0%
隆德概念治疗重型颅脑损伤的临床疗效及其对脑脊液乳酸含量的影响
RLS 意识评分
举例:
鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg 提示：呼吸衰竭
1mmHg＝13.6mmH2O
颅内高压
当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而 引起的相应的综合症，称为颅内压增高。 轻度升高 2.0～2.7kP（15～20mmHg）。 中度升高 2.8～5.3kP（21～40mmHg）。 重度升高 >5.3kP（40mmHg）。
85% 5% 10%
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood+ Vcef + Vmass leision
脑创伤后脑容量的调节 ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑血流减少、脑缺血。
脑创伤后脑容量的调节
3045?营养支持?csf引流后期?随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压血气分析判读普洱市人民医院急诊科血气分析的意义血气分析是一种临床常见且重要的监测手段血气分析是一种临床常见且重要的监测手段它氧它能准确反映机体的氧合状态和酸碱平衡201692236动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和
血气分析判读
普洱市人民医院急诊科
血气分析的意义
●血气分析是一种临床常见且重要的监 测手段 ●它能准确反映机体的氧合状态和酸碱 平衡
2016/4/24
手术治疗重型颅脑外伤的临床研究 (2)
手术治疗重型颅脑外伤的临床研究目的：研究手术治疗重型颅脑外伤的临床应用价值。
方法：采用随机抽样的方法抽取我院住院部于2012年6月～2014年3月收治的重型颅脑外伤患者24例。
在征得患者及家属的同意下，随机分成观察组和对照组。
其中，观察组患者12例，主要采取大骨瓣减压术进行治疗；对照组患者12例，主要采用常规的开颅术进行治疗。
对比分析两组患者的临床治疗效果。
结果：经过治疗后，观察组患者的预后情况表现为良好（5分）：7例，中残（4分）：2例，重残（3分）：1例，植物生存（2分）：1例，死亡（1分）：1例。
对照组患者的预后情况表现为良好（5分）：5例，中残（4分）：2例，重残（3分）：2例，植物生存（2分）：1例，死亡（1分）：2例。
观察组患者的手术疗效明显优于对照组。
两组数据相比，具有显著差异性（p＜0.05）。
结论：大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤具有显著的临床效果，对改善患者的预后具有积极意义，值得推广应用。
标签：重型颅脑外伤；手术治疗；临床效果颅脑损伤（head injury）主要是指由于暴力作用导致头颅引起的损伤[1]。
通常，颅脑损伤包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤[2]。
随着各种交通工具的发展和人们的生活节奏不断加快，各种意外事故的发生率也逐渐地上升。
其中，重型颅脑外伤已经成为大多数医院临床急诊科中较为常见的急重病。
同时，由于重型颅脑外伤具有高致死率和致残率，给临床治疗增加了一定的难度。
因此，加强对重型颅脑外伤的临床有效治疗研究，对提高患者的治愈率具有积极意义。
1.资料与方法1.1临床资料观察组患者12例，男性患者7例，女性患者5例；最小年龄36岁，最大年龄55岁，平均年龄40岁。
观察组患者12例，男性患者6例，女性患者6例；最小年龄38岁，最大年龄54岁，平均年龄42岁。
致病原因：因交通事故致伤的患者10例，因高空坠落致伤的患者8例，因外力打击致伤的患者6例。
两组患者经过诊断，均符合重型颅脑外伤的诊断标准，对所有患者的性别、年龄、致病原因等一般临床资料进行分析，均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
重度颅脑损伤患者的预后治疗
重度颅脑损伤患者的预后治疗摘要】目的讨论重度颅脑损伤患者的临床治疗方式以及预后效果。
方法选取我院2012年7月-2014年6月收治治疗的60例重度颅脑损伤患者，回顾性的对患者的临床资料、临床治疗方式以及临床治疗效果进行分析。
结果全部的重度颅脑损伤患者经过有效的治疗后，其中有35例患者完全恢复，有20例患者恢复良好，其治疗的总有效率为91.7％而有5例患者无效，其无效率为8.3%。
结论就重度颅脑损伤患者而言，应该尽早的对其进行诊断与治疗，而早期抢救可以有效的保证患者生命安全，并使患者的预后水平以及治愈率得到提升，在临床中值得被推广与应用。
【关键词】重度颅脑损伤预后治疗【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）23-0114-02急性颅脑损伤具有着较高的致死率与伤残率，而重度颅脑损伤患者的病死率已经超过了20%[1]。
在临床中，颅内出血的疗效明显的高于脑挫裂伤，如果抢救及时的话，则可以完全得到恢复。
积极的实施院前抢救，早期使患者的生命体征得到稳定，并采取有效措施来对患者脑干压迫情况得到缓解，则能够有效的使患者生存率得到提升。
本研究中主要对重度颅脑损伤患者的临床治疗方式以及预后效果进行了讨论分析，现总结如下:1.资料与方法1.1一般资料选取我院2012年7月-2014年6月收治治疗的60例重度颅脑损伤患者，其中有28例男性患者，其年龄为6～72岁，平均为(34.9±5.6)岁；而女性患者为32例，其年龄为8～73岁，平均为(35.2±4.5)岁。
全部患者经过头颅CT的显示结果可知:有15例患者出现脑挫裂伤，有18例患者出现硬膜外血肿，有11例患者出现脑内血肿，有16例患者出现硬膜下血肿。
1.2方法全部患者在住院后都应该在重症监护室内实施严密的监护，并对患者的血压、心率与呼吸等变化情况进行观察，明确致命伤，且简单的对非致命伤实施处理。
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隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科主任，中国医师协会神经外科神经重症专业委员会委员，中华医学会重症医学分会青年委员，《中华麻醉学杂志》第十届编辑委员会编委，云南省医院协会重症医学管理专业委员会主任委员。
曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔奖生理及医学评奖委员会主席Urban Ungerstedt 教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology, Intensive Care Medicine, Acta neurochirurgica等杂志。
摘要本文介绍了隆德概念用于严重创伤性颅脑损伤治疗的主要原理，同时对隆德概念或改良后隆德概念的临床研究成果进行了描述。
与其他以meta分析为重要基础的指南不同，隆德概念主要建立在脑容量和脑灌注调节的生理学机制以及如何降低跨毛细血管血浆渗漏和扩容的基础之上。
目前，与隆德概念或改良后的隆德概念相关的研究主要包括九个非随机对照研究和两个随机对照研究。
非随机对照研究表明隆德概念有益于患者的预后，另外两个随机对照研究虽然样本数量少，但是研究结果发现相对于对照组（接受传统方法治疗），改良后的隆德概念对患者的预后更好。
介绍虽然过去的数十年重症监护得到迅猛发展，但是有关颅脑创伤的死亡率和致残率仍然很高。
对此，瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉学的Grande PO.两位教授在1990年针对颅脑创伤共同创立了一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），也就是我们常说的隆德概念（Lund Concept）。
最初，用于严重创伤性颅脑损伤治疗的隆德概念只是一种理论方案，该方案主要建立在脑容量和脑灌注调节的病理学和病理生理学基础上。
本理念重点为阻止颅脑创伤后颅内压的升高或降低已经升高的颅内压，同时改善挫伤及其周围已经受损的脑灌注。
因此该理念可描述为颅内压和脑灌注靶向性治疗，隆德概念的主要组成部分已经得到实验室和临床研究的证明，这点在后文会描述到。
迄今为止，所有有关创伤性颅脑损伤的治疗指南都没有得到大型临床随机对照研究的证明，因此目前所有颅脑损伤指南都缺乏高质量的临床证据。
所以，相应的特异性治疗方案都必须建立在meta分析、实验室研究和基础生理学原理等小型临床预后研究上。
虽然不同的指南在本质上都存在区别，但是过去十年中脑外伤协会的一些指南正逐渐向隆德概念靠近，比如对脑灌注压和血管升压药的影响进行了关注等。
与脑外伤协会指南中提到的颅内压高于20mmHg时才开始启动降颅压治疗不同，隆德概念建议患者到达医院后应尽早启动降颅压方案，以阻止脑水肿的发生并保证脑灌注的最佳化。
据我们所知，隆德概念尚无明显副作用出现，因此应尽可能早的实施该治疗，无需过多考虑损伤的严重程度以及自主调节能力。
除了双氢麦角胺不再应用外，隆德概念自推出之后没再改变过。
双氢麦角胺可以通过收缩脑静脉起到降低颅内压的作用，在最初版本的隆德概念中，无法控制高颅压时才会使用双氢麦角胺，后来之所以淘汰该药，原因在于大剂量应用时可以引起周围血管的收缩。
图1为隆德概念临床应用概要图。
图1：隆德概念临床应用概要。
药物应用以及其他参数详见grande(2006)颅内压和脑灌注压的测量和其他指南一样，颅内压监测也是隆德概念的重要部分，应在患者入院后尽早监测。
颅内压监测既可以通过外部脑室引流管，也可以通过脑实质内的装置，同时监测动脉压力和平均动脉压也很重要。
在计算脑灌注压时必须保证平均动脉压和颅内压的参考点一样。
例如，头位抬高15°后测量颅内压时若以外侧导管为0参考点，而测量平均动脉压时以心脏水平作为0参考点，比不抬高头位时计算的值差10mmHg左右。
在计算脑灌注压时必须将这种差异考虑在内。
严重创伤性颅脑损伤的治疗颅内压的处理：对可处理的颅内大块损伤（如血肿和局部损伤）推荐早期外科清除（有时需要切颅术，见下文）以降低颅内压并减少损伤引起的其他潜在不良作用。
创伤后或使用血管升压药后出现的高灌注压，会使脑损区域出现短暂压力诱导性的脑灌注和氧合提高，同时引起毛细血管中小物质的被动渗透，而且较高的脑灌注压也会造成毛细血管静水压的升高，引起跨毛细血管滤过增加以及加重血管源性脑水肿。
血管升压药也会带来ARDS等颅外副作用，导致全身血浆渗透增加，引起低血容量和全身组织水肿。
以上不良反应可通过采用较低的脑灌注压来减少，而不是最初建议的保证脑灌注压在70mmHg以上，同时限制升压药的应用也可降低这些不良作用，因此隆德概念倡导抗高血压治疗（β1阻滞剂、α2激动剂、血管紧张素II抑制剂）。
研究发现β阻滞剂可提高严重创伤性颅脑损伤患者的存活率；α2激动剂可以有效降低这类患者的血压，而且在创伤性颅脑损伤的体外模型中发现该药也具有神经保护作用；而β受体阻滞剂对脑创伤患者的心血管系统具有保护作用；血管紧张素II抑制剂可通过阻止血管紧张素引起的促炎症反应给患者带来益处，同时该药也有助于阻止去甲肾上腺素引起的促炎症反应。
若抗高血压治疗后脑灌注压仍然很高，对于心血管功能稳定的患者可以采取合适的头高位降低灌注压。
头高位可以降低颅脑中毛细血管静水压，使颅内压缓慢降低，但是该方法同样可能引起颅内血容量的被动降低，进而导致颅内压的快速下降，由于颅脑可以通过被动变化静脉流出道阻力使自己免受静脉压力变化带来的损害，因此此时血容量的下降主要出现在动脉端。
同时，应避免过度头高位（>15-20°）引起的静脉回心血量的减少，该现象在无意识、镇静治疗状态下压力感受器反射灵敏度下降的患者中更为突出。
接受隆德概念治疗的成人患者脑灌注压通常控制在60-70mmHg范围内。
经个体化评估后，如果有必要，可通过降低脑灌注压来控制颅内压，成人和小儿患者最小可接受的灌注压值分别为50mmHg和40mmHg，该值的前提是接受隆德概念治疗的患者经液体复苏可以保障正常血容量。
现在，这些脑灌注压值在美国成人和儿童指南中也被推荐。
一项针对严重颅脑损伤成人患者的微透析研究发现，在符合隆德概念病理学、药理学和液体治疗原则的基础上，脑灌注压降低至50mmHg时不会出现氧合功能紊乱。
作为扩容剂的白蛋白除了可以使血浆胶体渗透压处于正常水平以维持正常血容量外，根据Starling液体平衡公式在脑受损区域也可以起到阻止滤过的作用，但是白蛋白的益处可能有点夸大。
首先，发生创伤后人体的通透性会增高，大量血浆液体和蛋白质漏入间质中，此时白蛋白作为扩容剂的效果将会降低；其次，修正后的Starling原理加入了血管内皮细胞糖萼层，受毛细血管静水压的影响跨毛细血管胶体渗透压的吸收能力下降，但是这一假设颇有争议，并且直到现在仍未被证明；最后，一项针对严重创伤性颅脑损伤患者的随机post-hoc研究（SAFE-TBI研究，见下文）发现，生理盐水的扩容效果比白蛋白好。
因此，尽管生理盐水作为扩容剂时可以诱发组织水肿（包括受损的颅脑），但颅脑损伤时使用白蛋白作为扩容剂的效果或许并不像之前说的那么理想。
但是，在符合下文给出的参数以及合理使用的前提下，隆德概念仍然推荐使用白蛋白。
扩容：低血容量状态下压力感受器反射的激活可以引起儿茶酚胺类释放入血，同时导致半暗带血管收缩进而加重组织缺氧。
即使半暗带缺乏肌原性反应和自主调节能力，但是它仍然对体液中的儿茶酚胺α刺激有反应。
因此为了避免低血容量出现，隆德概念建议联合应用白蛋白和生理盐水作为扩容剂，当血红蛋白浓度低时建议输注血液（见下文）。
通过应用白蛋白（最好20%浓度）以及等渗溶液，可以降低大量晶体液的使用。
对晶体液的限制可以减少全身组织水肿的发生（包括血脑屏障破坏状态下已受损脑组织的水肿），因为此时的晶体液会分布到整个细胞外区域中。
一项通过液体冲击造成大鼠脑水肿的试验表明，与等渗的白蛋白溶液相比，晶体液作为扩容剂时皮质中的水分更高。
一项有关脑膜炎大鼠的研究发现，和生理盐水相比，等效扩容时使用20%的白蛋白颅内压更低。
一项针对严重颅脑损伤患者的研究发现，使用白蛋白作为扩容剂临床预后更好。
一个有关重症监护室患者的较大型研究（SAFE-TBI研究）亚类分析发现，与生理盐水相比，严重颅脑创伤患者接受大量低渗4%白蛋白溶液灌注后预后更差，该研究的结果让人惊讶，因为白蛋白作为一种自然胶体，分子量如此大的蛋白外漏至损伤的脑组织中的量非常小。
而且有证据表明不管用不用白蛋白，颅脑损伤患者脑脊液中的蛋白质浓度都处于1-2g/L之间，相对于血浆中60g/L的蛋白质浓度，如此低的值在跨毛细血管胶体渗透压引起的滤过作用中完全可以忽略。
SAFE-TBI研究中白蛋白引起不良结果的原因不清楚，可能导致这种结果的原因主要源于颅脑外的影响，而非颅内因素所致，同时该研究中频繁使用的大剂量去甲肾上腺素可增加经毛细血管膜丢失的蛋白质的量，这对结果可能也有不良影响，对此下文会进一步讨论。
数项研究都表明白蛋白对颅脑损伤患者有益处。
目前为止只有这个post-hoc SAFE-TBI研究发现了这种不良结果，而且此研究原始数据库的设计并不完全符合任何一个颅脑创伤标准，同时对颅脑创伤组患者的选择也不清晰，与此同时两个组患者的基线数据并不相同，而且应用的白蛋白是具有增加脑水肿风险的低渗液。
白蛋白潜在的不良作用可以通过使用等渗液以及采取减少扩容剂需求等措施来降低。
以其他组织跨毛细血管液体交换基础生理学原理为基础、同时可潜在降低扩容剂需求的方法也纳入在隆德概念中，并在下文论及。
颅脑外其他组织跨毛细血管交换的原理：随时随刻都有液体从血浆中漏入间质，这种现象称为跨毛细血管交换率（TER）。
正常情况下，每小时白蛋白的跨毛细血管交换率占血浆中白蛋白总量的5-6%，脓毒症/SIRS或创伤状态下该值会增高2-3倍。
同时，孤立性颅脑创伤患者的全身血浆渗漏也会增加。
正常情况下从毛细血管渗漏出去的液体会经淋巴系统重新回到循环系统，因此血容量和间质容量维持在正常水平。
创伤后或脓毒症/SIRS状态下，跨毛细血管渗漏增加，淋巴系统的再循环功能超载，进而造成低血容量和间质水肿的形成，因此促进淋巴系统再循环能力（比如理疗）可作为抑制低血容量的一种方式。
可用双孔理论解释跨毛细血管液体交换的机制，图2为该机制的概要。
根据该机制，整个毛细血管网的被膜上都存在微孔，这些微孔只允许小分子物质通过；同时也存在少量较大的孔道，可以允许如蛋白质等较大的分子通过，这种大的孔道只存在于毛细血管网的末端和小静脉中。