问诊要点
以胸痛为主诉的问诊要点
以胸痛为主诉的问诊要点
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一、胸痛患者问诊要点
1.患者一般情况
2.胸痛表现
3.伴随症状
正文
作为一名医生，面对以胸痛为主诉的患者，我们需要进行全面而详细的问诊，以便准确地诊断和治疗疾病。
以下是胸痛患者问诊的主要要点：
一、患者一般情况
1.发病年龄与病史：了解患者的年龄、性别、职业等基本信息，同时询问胸痛的发病年龄、起病缓急、病程及有无复发等，以便初步判断病因。
2.既往病史：询问患者既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，以及有无大量吸烟史等，这些信息有助于分析胸痛的可能原因。
二、胸痛表现
1.部位：询问患者胸痛的具体部位，如胸骨后、左侧胸壁等，以便判断疼痛可能来源于哪个器官或系统。
2.性质：了解胸痛的性质，如闷痛、绞痛、针刺样疼痛等，可以帮助医生初步判断病因。
3.程度：询问患者胸痛的程度，如轻度、中度或重度，以及疼痛是否能忍受，有助于评估病情的严重程度。
4.持续时间：了解胸痛的持续时间，如短暂、间歇性或持续性，有助
于判断疾病的性质。
5.放射痛：询问患者胸痛是否伴有放射痛，如向手臂、颈部、背部等处放射，可以帮助医生初步判断病因。
三、伴随症状
1.呼吸系统症状：询问患者有无呼吸困难、气促、咳嗽等症状，这些症状可能与胸痛有关。
2.心血管系统症状：了解患者有无心慌、胸闷、心悸等心血管系统症状，这些症状可能与胸痛有关。
3.消化系统症状：询问患者有无恶心、呕吐、反酸等症状，这些症状可能与胸痛有关。
4.其他系统症状：了解患者有无发热、寒战、尿频等症状，这些症状可能与胸痛有关。
问诊要点
问诊内容：一、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等二、主诉病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。
如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
三、现病史病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。
1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。
2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。
3.病因与诱因。
4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。
5.伴随症状。
6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。
7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。
四、既往史1. 预防接种史、传染病史。
记录顺序一般按年、月的先后排列2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。
3.。
4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。
如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。
记述时应注意不要和现病史混淆。
五、系统回顾现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。
应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。
咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。
咯血的性状、颜色和量。
呼吸困难的性质、程度和出现的时间。
胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。
有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。
有无与肺结核病人密切的接触史。
并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。
2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。
呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。
常见症状问诊要点
常见症状问诊要点问诊（Inquiry）是临床医生通过与患者交谈获取疾病信息的重要方法。
在患者出现常见症状时，医生需要针对不同症状进行问诊，以便更准确地进行诊断和治疗。
本文将就几种常见症状的问诊要点进行阐述。
头痛问诊要点：1. 头痛类型：询问患者头痛是否为突发性、阵发性、慢性或慢性加重，以及头痛的部位、程度和性质等。
2. 头痛持续时间：询问头痛的持续时间、发作频率和间隔。
3. 伴随症状：询问患者是否伴有恶心、呕吐、视力模糊、颈部僵硬等。
4. 头痛诱因：询问患者头痛是否与特定活动、特定食物或特定环境因素相关。
5. 头痛缓解方式：询问患者采用何种方式缓解头痛，如休息、服用药物等。
发热问诊要点：1. 发热程度：询问患者体温升高的程度，是否伴有寒战或出汗等。
2. 发热时间：询问发热的起始时间和持续时间。
3. 伴随症状：询问患者是否伴有咳嗽、喉咙痛、流鼻涕、全身乏力等。
4. 发热诱因：询问患者是否有特定的诱因导致发热，如接触感冒患者、外出旅行等。
5. 发热影响：询问发热对患者的日常生活和工作有无影响。
咳嗽问诊要点：1. 咳嗽类型：询问患者咳嗽的性质，如剧烈、连续或阵发性等。
2. 咳嗽时间：询问咳嗽的起始时间和持续时间，是否有季节性或夜间加重等。
3. 咳痰情况：询问患者咳嗽时是否有咳痰，咳痰的颜色、量以及黏稠度等。
4. 伴随症状：询问患者是否伴有胸痛、呼吸困难、喉咙痛等。
5. 咳嗽影响：询问咳嗽对患者的睡眠质量和日常活动有无影响。
腹痛问诊要点：1. 腹痛性质：询问患者腹痛的性质，如绞痛、钝痛或刺痛等。
2. 腹痛位置：询问腹痛的具体部位，如上腹、中腹或下腹等。
3. 腹痛持续时间：询问腹痛的持续时间、发作频率和间隔。
4. 伴随症状：询问患者是否伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
5. 腹痛缓解方式：询问患者采用何种方式缓解腹痛，如休息、热敷等。
头晕问诊要点：1. 头晕类型：询问患者头晕的性质，如旋转性、眩晕或站立性头晕等。
规培技能自我总结——系统问诊、查体重点
规培技能自我总结——系统问诊、查体重点一、前言问诊和查体是医生诊断疾病的重要手段。
通过系统地询问病史和进行体格检查，医生可以获取到患者的病情信息，为后续的诊断和治疗提供依据。
本总结旨在回顾和梳理在规培期间学习和掌握的系统问诊和查体重点，以提高临床诊疗能力。
二、系统问诊系统问诊是指根据患者的病情，有目的地询问病史，以便全面了解患者的病情。
以下是一些常见的系统问诊要点：1. 一般情况：包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状和持续时间。
3. 现病史：详细询问症状的发展过程、伴随症状、加重与缓解因素等。
4. 既往史：包括各种疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 家族史：询问患者家属中是否有类似疾病，以及遗传性疾病等。
6. 个人史：包括生活习惯、饮食喜好、运动情况、药物使用史等。
7. 月经史和生育史：女性患者需详细询问月经周期、月经量、生育情况等。
三、查体重点查体是通过观察、触摸、叩诊、听诊等方法，了解患者身体状况的过程。
以下是一些常见的查体重点：1. 一般形态：观察患者体型、步态、面部表情等。
2. 生命体征：测量体温、血压、心率、呼吸等。
3. 皮肤：检查颜色、弹性、温度、湿度、皮疹、瘀斑等。
4. 神经系统：检查意识、精神状态、面神经、四肢肌力、反射等。
5. 肺脏：听诊呼吸音、哮鸣音、湿啰音等，观察呼吸运动。
6. 心脏：听诊心音、杂音、心律等，观察心脏搏动。
7. 腹部：观察腹部形态、腹壁静脉、腹部压痛、反跳痛等。
8. 四肢和脊柱：检查关节活动度、肌肉力量、四肢长度和周径等。
四、总结通过系统问诊和查体，医生可以收集到患者的病情信息，为诊断和治疗提供依据。
在规培期间，我们需要不断学习和实践，提高问诊和查体的能力。
在今后的工作中，我们将继续总结经验，不断完善自己的临床技能，为患者提供更优质的医疗服务。
问诊的内容包括哪些
问诊的内容包括哪些问诊是指患者就诊时，医生通过询问病史、观察症状、进行体格检查等方式来获取疾病诊断和治疗建议的过程。
在问诊过程中，医生需要获取患者的详细信息，以便进行正确的诊断和治疗。
问诊的内容包括以下几个方面：1. 病史询问。
病史是指患者的疾病发生、发展和变化的情况，包括疾病的起因、发病时间、症状表现、治疗经过等。
医生在问诊时需要询问患者的病史，以了解疾病的全貌，为后续诊断和治疗提供重要依据。
2. 症状描述。
患者需要向医生详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状的频率和强度等。
这些信息有助于医生判断疾病的性质和严重程度，从而制定合理的治疗方案。
3. 体格检查。
医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，观察皮肤、黏膜、淋巴结等病理体征，以及针对特定症状的局部检查。
体格检查可以帮助医生发现一些潜在的疾病迹象，为诊断提供重要线索。
4. 实验室检查。
根据病情需要，医生可能会要求患者进行一些实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等。
这些检查可以帮助医生了解疾病的病理生理变化，为诊断和治疗提供客观依据。
5. 诊断和治疗建议。
根据病史、症状、体格检查和实验室检查的结果，医生会进行综合分析，给出疾病的诊断和治疗建议。
诊断和治疗建议需要结合患者的实际情况，包括年龄、性别、身体状况、生活习惯等因素，制定个性化的治疗方案。
总之，问诊是医生获取患者疾病信息的重要途径，涉及病史询问、症状描述、体格检查、实验室检查和诊断治疗建议等内容。
通过问诊，医生可以全面了解患者的疾病情况，为患者提供科学、有效的诊疗服务。
问诊知识点总结
问诊知识点总结一、问诊的基本流程1. 提问方式在问诊过程中，医生应该采取开放性的提问方式，让患者自由发言，从中获取更多有用的信息。
同时，医生还需要按照病史、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面进行有条理的提问，以便全面了解患者的状况。
2. 重点内容在问诊过程中，医生需要重点询问患者的主诉、症状、病史和用药史等内容。
同时，还需要询问患者的饮食、作息和个人习惯等方面的情况，以便综合分析疾病的病因和发病机制。
3. 体格检查问诊过程中，医生还需要对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、淋巴结、头颈、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统和神经系统等方面的检查。
通过体格检查可以更直观地了解患者的身体状况，为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
4. 辅助检查在问诊过程中，医生还需要根据患者的症状和体征，进行相应的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查和内窥镜检查等内容。
通过辅助检查可以获取更多的实验室数据和影像学资料，为疾病的诊断和治疗提供更准确的依据。
二、问诊的技巧1. 问诊技巧（1）沟通技巧：医生需要耐心倾听患者的描述，注意言辞和语气的控制，避免对患者的话打断或干扰，建立良好的医患关系，获得患者的信任。
（2）询问技巧：医生需要有条理地询问患者的病史、症状和体征等内容，避免遗漏重要信息，同时根据患者的回答进行深入追问，获取更多有用的信息。
（3）观察技巧：医生需要通过仔细观察患者的表情、姿态和言行举止等方面，获得更多的客观资料，并为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
2. 提问技巧（1）开放性问题：指的是那些不带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以让患者自由表达，获取更多有用的信息。
（2）封闭性问题：指的是那些带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以迅速获得患者的简短回答，获取更多的具体信息。
3. 回答技巧在患者回答问题的过程中，医生需要适时进行回应，可以通过肯定回答、反问和总结等方式，与患者进行更深入的沟通，获取更多的有用信息。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
（完整版）问诊要点
（完整版）问诊要点问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
问诊要点
1出血倾向引起出血倾向的疾病很多，病因亦复杂，包括血管因素、血小板因素及凝血障碍等。
上述任何方面的异常均可破坏正常的止血及凝血过程，从而发生出血现象。
一、常见病因（一）血管异常血管在防止出血中起重要作用，它必须有正常的收缩力、韧性和通透性、否则即可出血。
1．毛细血管脆性或通透性增加见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。
2．微血管功能障碍常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。
（二）血小板异常血小板在血液中呈圆盘状，表面光滑，当和异物表面相接触或处于非生理情况下，则变为球形、膨胀，同时突出伪足而粘附于血管破损部位，进一步产生凝集、变性等变化形成成血栓，起止血作用。
当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等），皆可导致出血。
二、问诊要点（一）详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。
（二）出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。
三、伴随症状（一）自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。
（二）出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。
（三）紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、2排尿异常尿液在肾脏形成后,经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内尿液达到一定量时，通过神经反射使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。
正常的排尿功能需有健全的排尿机构与神经支配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。
正常情况下每天排尿1000～2000ml 。
如24小时尿量少于400ml ，或每小时尿量持续少于17ml，称少尿。
如24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿则称无尿。
如24小时尿量超过2500ml为多尿。
排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。
一、常见病因（一）少尿和无尿常由于肾脏血液循环严重失调或肾小管、肾小球有严重病变所致。
完整版)问诊要点
完整版)问诊要点胸痛的问诊要点：1、胸痛的起病时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素以及胸痛的程度和疼痛区域的范围等。
2、有无伴随症状，如呼吸困难、心悸、头晕、恶心、呕吐、出汗、失眠、焦虑等。
3、有无心血管疾病、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、神经系统疾病、肌肉骨骼疾病等病史。
4、职业特点、毒物接触史、吸烟史等。
5、治疗经过和效果，包括药物治疗、手术治疗等。
在问诊过程中，应注意排除心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、肺炎、肺气肿、胸壁疾病等可能引起胸痛的疾病。
同时，还应注意观察患者的心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征的变化，及时进行相应的处理。
1、起病时间、频率、持续时间、排便次数、性状（水样、稀便、黏液、血便）、有无腹痛、里急后重、发热、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻前是否有饮食不节、药物使用、旅游史等2、既往：有无类似发作、家族病史、肠胃手术史、慢性肠病史、药物使用史、食物过敏史等3、伴随：脱水、电解质紊乱、肝肾功能异常等4、诊治情况：是否自行缓解、是否需要治疗、治疗效果如何1、起病原因可以包括不洁饮食、旅行、聚餐、高脂饮食、紧张、焦虑等因素。
这些因素可能导致消化不良，引起腹泻等症状。
2、描述腹泻的次数、量、性状、臭味、加重缓解因素以及病后的表现，如脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等。
3、腹泻可能伴随发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等症状。
需要询问家族地区是否有类似病例。
十七、血尿1、了解病史，包括食物、药物、卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿、直肠出血等因素。
2、询问血尿发生的时间、排尿过程中的情况、是否有凝血块等。
3、了解是否伴随其他部位出血，如咯血、消化道出血、皮肤黏膜出血等。
4、了解肾脏、泌尿道、前列腺病史、高血压、水肿、蛋白尿、肾功能障碍、剧烈运动、腹部腰部外伤、泌尿道器械检查等情况。
5、询问是否伴随尿路刺激、尿中断、肾绞痛、尿量异常等症状。
6、了解用药情况，包括磺胺、抗生素氨基糖甙类等药物。
问诊思路及要点
问诊思路及要点问诊是指医生对患者进行详细的询问和观察，以了解患者的病情，并为其制定合理的治疗方案。
以下是问诊的思路和要点：1. 主诉：询问患者主要症状、疼痛部位、持续时间等。
主诉可以帮助医生初步判断病情的严重程度和可能的病因。
2. 现病史：询问患者是否有其他症状、体检结果、近期的疾病或手术史等。
3. 既往史：询问患者过去是否有重大疾病、外伤、手术等，以及相关的治疗和用药情况。
4. 家族史：询问患者的家族中是否有类似疾病的人，了解可能的遗传或环境因素。
5. 个人史：询问患者的职业、生活环境、饮食习惯、嗜好等，以寻找潜在的疾病诱因。
6. 生活方式：询问患者的饮食、睡眠、运动、压力等，以了解其生活习惯对健康的影响。
7. 系统回顾：询问患者是否有其他系统的症状，以便全面评估患者的身体状况。
8. 详细询问：在以上基础上，根据患者的具体情况，进一步详细询问相应的问题，以全面了解患者的病情。
在进行问诊时，医生应注意以下要点：- 与患者建立良好的沟通，用友善的语气和姿态，使患者感到被尊重和关心。
- 询问问题要有条理，遵循从病情的主观描述到客观症状、既往史、家族史、个人史的顺序，尽量避免遗漏重要信息。
- 注意细节，询问时要注意患者的反应、情绪变化、面色、姿态等，以获取更准确的信息。
- 鼓励患者诉说真实的症状和感受，不要进行主观臆断和过早的诊断。
- 提问方式要清晰明了，尽量避免使用专业术语，以保证患者的理解和回答精确。
- 注意患者的语言和文化背景，以便更好地理解其表达和需要。
- 为患者提供充分的时间和空间，不要急于总结或打断患者的诉说。
总之，问诊是医生获取患者病情的重要手段，通过仔细的询问和观察，可以帮助医生做出准确的诊断和治疗计划。
这需要医生有良好的沟通技巧和细致入微的观察能力。
各种症状问诊要点
一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血？昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质?程度?持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史**＊＊*＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊＊＊＊**＊＊****＊＊＊**＊*＊***＊***＊*＊＊＊*＊＊***＊*＊**＊*＊＊＊＊＊***＊****＊*三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位?范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史***＊*＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊＊＊**＊＊＊*＊＊＊＊＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊**＊*＊**＊*＊***＊*＊＊＊＊**＊＊****＊＊＊＊*＊＊*四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后?）和进食的关系?和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史***＊*＊＊＊*＊**＊＊**＊*＊*＊*＊****＊**＊＊*＊*＊**＊**＊*＊＊＊＊＊*＊＊＊＊*＊＊＊**＊＊*＊＊*＊*＊＊＊＊＊***＊五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点:起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系?3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化（完整word版）各种症状问诊要点5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？*＊＊*＊＊＊*＊***＊*＊＊****＊**＊＊*＊＊***＊＊***＊＊*＊＊*＊＊＊*＊*＊＊***＊＊＊＊*＊＊*＊＊*＊＊**＊*＊＊**＊＊六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢？进展速度?程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史＊＊＊*＊*＊＊***＊*****＊*＊**＊＊*＊＊*＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊*＊**＊＊＊****＊**＊***＊＊＊＊＊*＊＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点:起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度?性质？（是吸气性?呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？*＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊*＊＊***＊＊****＊＊＊＊**＊*＊**＊*＊＊＊＊*＊＊***＊*＊**＊＊＊***＊＊＊＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊**＊*八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度?时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
常见病症问诊要点
第一节发热【问诊要点】1．起病时刻、季节、起病情形(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．应包括多系统病症询问，是不是伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来一样情形，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情形。
5．诊治通过(药物、剂量、疗效)。
6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或临盆史、服药史、职业特点等。
第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时刻、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。
2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血病症。
3．有无皮肤惨白、乏力、头晕、眼花、耳呜、经历力消退、发烧、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病病症。
4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
5．过去易出血及易出血疾病家族史。
6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水肿【问诊要点】：1．水肿显现时刻、急缓、部位(开始部位及蔓延情形)、全身性或局部性、是不是对称≤性、是不是凹陷性，与体位转变及活动关系。
：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关病症，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量转变等。
器3．水肿与药物、饮食、月经及怀胎的关系。
第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有必然关系。
如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的要紧缘故；长期咳嗽对青壮年来讲第一须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上抽烟者那么须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声仍是持续性咳，或发作性剧咳，是不是嗅到各类不同异味时咳嗽加重，对咳嗽缘故的辨别有重要意义。
如单声咳常出此刻干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出此刻声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出此刻百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加重多见于支气管哮喘患者。
问诊的要点
问诊是医生获取患者病史和症状信息的关键步骤，有助于确立正确的诊断和治疗方案。
以下是问诊的一些重要要点：
1. 主诉：让患者详细描述他们的主诉，即当前症状或不适的具体表现。
了解主诉有助于确定病情的关键问题。
2. 病史：包括个人病史、家族病史和社会病史。
个人病史涵盖过去的疾病、手术、过敏史等；家族病史涉及近亲属是否有相似疾病；社会病史包括职业、生活方式、饮食等方面。
3. 症状的详细描述：对于患者的每一个症状，医生需要了解其发生的时间、频率、强度、伴随症状等。
例如，疼痛的性质、位置、是否放射到其他部位等。
4. 既往治疗史：询问患者以前是否因为相似的症状而就医，以及之前接受过哪些治疗。
了解之前的治疗效果有助于制定更合适的治疗计划。
5. 药物史：了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。
这有助于避免药物之间的相互作用或不良反应。
6. 生活习惯：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠、吸烟和饮酒等，这些因素可能与症状有关。
7. 心理社会因素：了解患者的心理状态、社会支持系统、应对能力等，因为这些因素对病情和康复也有影响。
8. 系统性询问：对于某些特定疾病，可能需要系统性地询问患者与之相关的症状，以便全面评估。
例如，对于心血管系统问题，可以询问有关胸痛、呼吸困难等症状。
在整个问诊过程中，医生需要保持与患者的良好沟通，理解患者的感受和需求，以便为其提供更加个性化和有效的医疗服务。
医院问诊知识点总结
医院问诊知识点总结一、如何描述症状1. 症状的详细描述对医生诊断十分重要，应该包括症状出现的时间、持续时间、频率、强度等。
比如：头痛持续了几天？是阵痛还是持续性的疼痛？每天有多少次？疼痛的程度如何？2. 除了主要症状外，还应该描述伴随症状。
比如：头痛的同时是否伴有恶心、呕吐？是否有视物模糊、头晕等情况？二、病史的提供1. 患者应该提供详细的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和疾病风险。
2. 如果有家族病史，也应该提供给医生。
家族病史对于一些遗传病、罕见病的诊断有重要意义。
三、医院问诊的注意事项1. 在就医前，患者最好能够记录下自己的症状，包括症状的发生时间、持续时间，以及伴随症状。
这样能够帮助医生更快地了解病情。
2. 在与医生交流时，患者要注意耐心和细致。
应该尽量按照医生的问题进行回答，不要随意中断医生的问诊。
3. 如果对医生的诊断或治疗方案有疑问，应该及时向医生提出，不要自行修改治疗方案。
四、医患沟通技巧1. 医患之间的良好沟通是医院问诊的关键。
患者要学会倾听医生的建议，并且理智地提出自己的观点或疑虑。
2. 医生也应该尊重患者的意见，不应该一意孤行。
如果患者对治疗方案有疑问，医生应该耐心解释，而不是不耐烦地回应。
3. 在问诊过程中，医生应该用简洁易懂的语言与患者交流，不要使用过于专业的术语，以免患者无法理解。
五、医院问诊的盲区1. 很多疾病的症状会相似，有时候患者也会遇到医生无法准确诊断的情况。
这时，患者可以考虑寻求第二意见，或者到专科医院就诊。
2. 有些患者可能出于个人原因隐瞒病史或症状，这样会给医生诊断带来困难，甚至延误治疗。
患者应该坦诚面对自己的疾病，不要有侥幸心理。
总结：医院问诊是医生了解患者病情的重要途径，患者应该提供详细的病史和症状描述，并且与医生进行良好的沟通。
医生也应该尊重患者的意见，用简洁易懂的语言与患者交流。
希望患者能够根据以上问诊知识点，更好地进行医院问诊，以便医生能够更准确地诊断和制定治疗方案。
问诊要点
问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
规培技能——各系统问诊、查体要点总结(自整理)
规培技能——各系统问诊、查体要点总结(自整理)各系统问诊、查体要点总结在问诊过程中，需要注意以下技巧：1.询问就诊过程：询问病人是否进行了化验检查等，以避免书写首次病程记录时被减分，更重要的是，确保能够做出正确的诊断。
2.询问除主诉外的症状：询问病人是否有伴随症状，以避免遗漏。
如果病人表示没有其他不适，可以象征性地询问几个症状。
第一站：细化问诊要点个人信息：包括姓名、年龄、职业、婚姻状况和出生地。
现病史：如果主诉是慢性病，需要询问近期是否有加重，例如：加重1周，情况是否与之前相同，加重的时间、程度和次数等。
支气管哮喘：需要询问咳嗽是否有季节性，是否有夜间发作等。
支气管扩张：需要了解周围是否有咯血症状，以便与肺结核进行鉴别。
问诊过程中，需要询问以下内容：1.病情发生的情况：需要了解病人在家中是否进行了自我治疗，使用了什么药物以及具体剂量。
是否进行过检查，是否被确诊为某种疾病，是否有开过药物，服用的剂量以及效果如何。
2.病情变化情况：需要了解此次的诱因、情况以及是否进行了治疗。
以下是一些主诉的举例：1.心悸：需要了解诱因、频率、加重或缓解因素。
2.喘息：需要了解诱因、持续时间、频率、是否有季节性、是否有夜间发作、加重或缓解因素。
3.胸闷：需要了解程度以及与运动和体位的关系。
4.胸痛：需要了解具体部位、性质、程度、持续时间、发作频率、是否有放射痛，以及与进食、体温的关系，加重或缓解因素等。
5.发热：需要了解程度、热型、是否有畏寒、寒战，以及是否服用退热药物。
6.咳嗽：需要了解性质、是否阵发性或持续性、是否嗓子哑痒、声音是否嘶哑、是否有痰、晚上是否咳嗽、是否每年都发作、持续时间、加重或缓解因素等。
7.咳痰：需要了解咳嗽的量、颜色、稀薄或粘稠度，是否有腥臭味等。
8.腹痛：需要了解诱因、具体部位、性质、持续时间、发作频率、是否有放射痛、转移、与进食、体位的关系、是否有夜间痛、加重或缓解因素等。
9.呕吐：需要了解诱因、次数、呕吐的量、与进食的关系、是否带血、是否有胆汁、是否有粪臭味等。
肋骨骨折问诊要点
肋骨骨折问诊要点
肋骨骨折问诊要点包括以下内容：
1. 骨折发生的时间和原因：询问患者骨折是如何发生的，是否有明确的外伤史，如跌倒、撞击等。
2. 骨折的症状：了解患者是否出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
胸痛的性质、程度、持续时间以及是否与呼吸运动相关。
3. 受伤后的处理：询问患者在受伤后是否进行了紧急处理，如是否使用了止痛药、冰敷等。
4. 既往病史：了解患者是否有肺部疾病、骨质疏松等病史，这些疾病可能会影响肋骨骨折的愈合。
5. 目前的治疗情况：询问患者是否接受了任何治疗，如止痛药、胸带固定等。
了解患者是否遵医嘱进行治疗。
6. 生活习惯和职业：询问患者的生活习惯和职业，如是否有吸烟史、是否从事体力劳动等，这些因素可能会影响骨折的愈合。
7. 并发症：询问患者是否出现了任何并发症，如肺部感染、血气胸等。
8. 康复情况：了解患者的康复情况，如是否能够正常呼吸、是否进行了康复锻炼等。
9. 心理状态：询问患者的心理状态，如是否存在焦虑、抑郁等情绪。
通过详细的问诊，可以全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供依据。
同时，问诊过程中要关注患者的症状变化，及时调整治疗方案。
肛肠科问诊要点
肛肠科问诊要点
肛肠科是一个涵盖广泛的领域，涉及到许多常见的病症，例如痔疮、肛门瘙痒、肛裂等。
在咨询肛肠科医生时，以下是一些重要的问诊要点。
1. 症状
在问诊时，医生会询问病人的症状，例如肛门疼痛、灼热感、瘙痒、流血等。
这些症状的出现可以帮助医生初步判断病因，并确定是否需要进行进一步的检查。
2. 病史
病人的病史也是非常重要的。
医生会问及病人是否有过类似的病史，以及是否有其他疾病史，例如炎症性肠病、结肠癌等。
这些信息可以帮助医生确定病人的风险因素，并制定更好的治疗方案。
3. 饮食习惯
饮食习惯对肛肠健康有很大的影响。
医生会询问病人的饮食习惯，例如是否喜欢吃辛辣食物、是否喝酒等。
这些信息可以帮助医生判断病因，并给出相应的建议。
4. 排便情况
排便情况也是问诊的重要内容。
医生会询问病人的排便频率、质量、颜色等。
这些信息可以帮助医生确定病人是否存在消化道问题，并制定相应的治疗方案。
5. 检查
在问诊之后，医生可能会进行一些检查，例如肛门指诊、肛门镜检查、乙状结肠镜检查等。
这些检查可以帮助医生更准确地判断病因，并制定更好的治疗方案。
6. 治疗
医生会根据病人的症状、病史、检查结果等要素，制定相应的治疗方案。
这些治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、改变饮食习惯等。
在治疗期间，病人应严格按照医生的要求进行治疗，并定期复诊。
在咨询肛肠科医生时，需要提供详细的病史和症状信息，并跟随医生的建议进行治疗，以便更好地恢复肛肠健康。
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问诊要点:一、发热1、起病时间、季节、起病情况(缓急)病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况,精力食眠便,体重5、诊治经过(药物、剂量、疗效),特别就是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度(间歇性或持续性)、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐(喷射性？)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无:感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序,就是否受体位影响,颜面、下肢与腰骶部等部位就是否有水肿表现。
3、发展速度,性质(凹陷性？),胸腹水?4、感染过敏征象？营养状况?5、药物:肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、ｏtｈers6、女:与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随:局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度;全身:心慌、憋气、咳嗽、咳痰(心肺);尿量色、高血压,肾功;胃肠,肝,黄疸、出血倾向;食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘;四、咳嗽、咳痰1、发病年龄,咳嗽时间长短,节律(急性慢性、突发渐进、昼夜差异,长期咳嗽与季节关系)2、咳嗽程度、音色、影响因素(轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽就是否加重、气喘？胸痛?发热?)3、痰:颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响,收集后静置分层?4、特殊职业、吸烟、服药(血管紧张素转换酶抑制剂)五、咯血１、确定就是否咯血2、发病年龄与咯血性状(颜色、形状、量、速度)3、伴随症状:咳嗽、咳痰(见上)4、个人:结核接触？烟？职业性粉尘?生食海鲜？月经?寄生虫?子宫内膜异位症？用药?六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素(咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系)、放射部位、程度、对患者影响。
2、过去有无类似发作,诱因,缓解3、伴随:吞咽困难?吞咽时加重?反酸？4、职业嗜好？七、呼吸困难１、缓急(突发渐进)、发生原因、诱因、药物、毒物接触2、具体表现:吸气？呼气？都？活动体位关系昼夜就是否一致3、伴随:发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血？4、排尿?饮食？高血压?肾病？代谢病？头疼、意识障碍、颅脑外伤史？八、恶心呕吐1、起病:确定的病因或诱因、急慢、进食的关系;过去腹部手术史、女性患者月经史2、时间:晨起夜间?间歇持续?与饮食活动的关系3、呕吐物特征:性状、臭味4、诱因:体位？进食？咽喉刺激等5、伴随？诊治情况?九、咽下困难1、病因?诱因？(腐蚀剂、化学药物？异物?)咽喉手术史?情绪不良刺激有关?液体?固体？困难部位？2、病程？经过?伴随(胸痛?流涎?发音异常?声嘶?贫血？消瘦？)十一、腹痛1、诱因(饮食、外科手术等)、缓解因素、性质(烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀)、部位、大小、严重程度、时间(与进食、体位、活动关系)、频率、持续时间、进展(加重？减轻?)伴随？十二、眩晕1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系,既往有无?２、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉3、伴随有无耳鸣,一侧oｒ双侧？十三、晕厥1、发作前:体位,活动(静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽)、诱因(环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动)2、前驱症状有无？3、发作时:摔倒方式(跌倒、跪倒)、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌4、结束后有无后遗症十四、呕血1、诱因:有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史?颜色(鲜红、暗红、咖啡渣样)、量、性状２、一般情况(失血量):口渴？头晕？黑朦？心悸？出汗？卧位变坐立？立位心悸？心率变化?晕厥昏倒史？3、既往:上腹痛？泛酸？呃气?消化不良?肝病?长期药物摄入?药名?剂量?反应?十五、便血1、病因、诱因(饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等)(服药、集体发病)?颜色、与大便量的关系、便血量2、腹痛?里急后重?肿块？梗阻？全身出血？腹泻、腹痛、痔、肛裂、肠胃手术史?十六、腹泻1、起病:不洁饮食、旅行、聚餐、群体、脂餐厚味摄入、紧张、焦虑2、次数、量、性状、臭味、加重缓解因素、病后(脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等)3、伴随:发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良？家族地区发病？十七、血尿１、病史(食物?药物？卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿？阴道直肠出血?)2、何时?排尿初始？中间?结束？凝血块?3、伴其她部位出血？(咯血？消化?皮肤黏膜?)４、肾脏、泌尿道、前列腺病史?高血压？水肿？蛋白尿?肾功能障碍?剧烈运动？腹部腰部外伤?泌尿道器械检查?5、伴随:尿路刺激?尿中断?肾绞痛？尿量异常?6、用药(磺胺?抗生素氨基糖甙类等?解热镇痛?抗癌?抗凝？)７、家族史?(肾病？血尿?耳聋？多囊肾？)十八尿频尿急尿痛1、发生时间？排尿频率？夜尿次数？尿量?2、尿痛部位?性质?时间?放射部位？3、伴随:发热？腰痛？血/脓尿?排尿困难?尿道口分泌物？4、近期有无导尿？尿路器械检查?人流?相关病史(结核?泌尿系统感染?盆腔手术?中枢神经系统受损?精神病？)本人?配偶?不洁性交史？十八贫血1、发生时间、病程、贫血各种症状2、急慢性出血？黑便?酱油色尿？女:月经过多？3、营养状况。
偏食?体重减轻?消化系统疾病?4、化学毒物、放射物质、特殊药物接触？有细问接触浓度,方式、时间、防护、药名。
5、家族？双亲近亲？幼年贫血？过去发作史? ６、幼年/农村:寄生虫?7、慢性炎症?感染？肝肾病？结缔组织病?恶性肿瘤？十九、皮肤黏膜出血１、初发年龄？性别?2、诱因、部位、大小、分布、持续天数、消退情况、出血程度3、伴随:蛋白/血尿、关节炎、皮疹、多系统损伤？4、既往:病史(感染?蛇咬伤？恶性肿瘤？休克？)、诊治经过(抗凝治疗？服药?)女:月经过多？产后产时大出血?5、个人史:饮食习惯?营养?居住状况?职业?放射/毒物？家族史?都问:1、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。
2、主诉:(1)主诉就是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史:(1)起病时间、缓急,可能的病因与诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性与阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(４)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况与重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(６)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其她科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力与体重的变化等。
4、既往史:(１)既往一般健康状况。
(２)有无患过传染病、地方病与其她疾病,发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。
(３)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物与其她接触物过敏史等、5、系统回顾:(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(３)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发与第二性征改变等。
(7)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6、个人史:(１)出生、成长及居留的地点与时间(尤其应注意疫源地与地方病流行区),受教育程度与业余爱好等。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其她异嗜物与麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间与程度等。
(4)有无冶游史,就是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
７、婚姻、月经及生育史: (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,就是否近亲结婚。
若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史:(１)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
(２)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康与疾病情况。