基础护理学 第十八章 医疗与护理文件

医疗护理文件

1、医疗与护理文件记录的意义与原则。

意义：提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据

原则：及时、准确、完整、简要、清晰。写你所见，写你所做

2、体温单的书写要求

（1）眉栏填写

A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。

B填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。

C“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。

D用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。

E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时”,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。

例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止。三次以上类推。

（2）40~42℃之间填写

红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制

（3）体温曲线的绘制

A口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”

B相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。

C如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。

D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。

E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)

F若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

G需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上

（4）脉搏曲线的绘制

A用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线

B脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”

C脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。

（5）呼吸曲线的绘制

A以实际测量的呼吸次数，一阿拉伯数字表示，免写计量单位，红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首次呼吸从上开始写

B呼吸机○R，体温单相应时间内顶格用黑笔画○R

（6）底栏填写

A用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位

B大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，灌

肠后排便，以E作分母，排便做分子（排便次数

灌肠次数

）

例：12

E表示自行排便1次，灌肠后排便2次；

4

2E表示灌肠2次后排便4次

C尿量：记前一日的总量。导尿用“C”表示，尿失禁记“※”。

D出入量：记前一日的出、入总量，出量

入量

（分子为出量，分母为入量）

E体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次

F血压：以mmHg(kPa)计算填入，收缩压∕舒张压

一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

G其他：作为机动，根据病情需要进行填写 H页码：用蓝钢笔逐页填写

3、医嘱单的书写要求

（1）长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。

（2）临时医嘱：指有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次的医嘱。

（3）备用医嘱

A长期备用医嘱(pm)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。

B临时备用医嘱(sos)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

（4）长期医嘱的处理方法

A医生开写长期医嘱于长期医嘱单上

B护士转抄至各种执行卡上

C护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。

（5）临时医嘱处理

A医生开写临时医嘱于临时医嘱单上

B需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。

C有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。

（6）备用医嘱的处理方法

A长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。

B临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（7）停止医嘱处理

把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名

（8）重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。

A由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱

B手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”

C重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。