谢灿茂-发热伴肺部阴影共识

肺外感染引起的肺炎
因肺外感染累及 —血行播散性肺炎、肺脓肿。 —邻近器官或部位的感染也 可波及肺部。 还需注意隐匿部位感染，如 骨关节、鼻窦、中耳、胃肠 道憩室等导致肺炎的可能。
二、肺炎严重程度的评价
中华医学会的重 症肺炎诊断标准
CURB-65 CRB-65
SMART-COP IDSA/ATS
PSI
CRB-65评分
• 适用于不方便进行生化检测的医疗机构
PSI评分
• 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂
CURXO评分
• 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法
SMART-COP评分
• 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可 能性
IDSA/ATS
• 主要标准和次要标准
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016年版). 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志16, 2016, 39(4)
主要内容
感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维
区分感染性或非感染性肺部病变
肺部感染 (如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩 张并感染等)是发热伴有肺部阴影最常见的原因。
肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查血 白细胞升高和核左移、CRP和PCT升高等；但有 些患者 (尤其老年人肺炎)可无典型症状。
非感染性疾病如肺水肿、肺癌、ARDS、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或 血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。
因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行 个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。
5 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39 (3): 169-176.
住院治疗
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等 综合判断 (IIB)
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016年版). 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2016, 39(4): 25138-279.
重症CAP诊断标准
主要标准
① 需要气管插管行机械通气治疗 ② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要
WBC≥10×109多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低
病毒、支原体、衣原体、 结核和真菌感染时WBC可 正常、轻度升高或降低
本共识认为：
在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和/或幼稚细胞的比例， 对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重 要意义。但在白血病等恶性肿瘤时除外。
感染相关指标和标志物--C-反应蛋白
2.根据感染危险因素
危险因素
易感病原体
酗酒 COPD和/或吸烟 居住养老院
流感流行季节
有吸入因素 肺脓肿 结构性肺病 接触鸟类、家禽 2周内有在旅馆或游 轮留宿史 注射毒品 昏迷、头部创伤、糖 尿病、肾衰竭 入住ICU、先期抗生 素应用、粒细胞缺乏 症、晚期艾滋病 应用糖皮质激素 腹部手术
肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体 肺炎链球菌、革兰阴性肠杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎 衣原体 流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌、口腔厌氧菌 口腔厌氧菌、奴卡菌、地方流行性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 鹦鹉热衣原体、禽流感、新型隐球菌 军团菌 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌
（中国医科大学附属第四医院呼吸科），曾军（广州市第一人民医院呼吸科）
执笔者：
通讯作者：
谢灿茂，罗益峰，陈起航，施毅
刘又宁，谢灿茂
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制定共识的背景和意义
常见的临床表现，病因繁多，有时鉴别不易 容易过度诊断(17%~26%, 47%)，增加抗生素的
使用率，同时增加抗生素的选择性压力 诊断不足则延误治疗，影响患者的预后 平衡诊治过程中患者的获益和风险，减少不适当的诊断
射科），贺蓓（北京大学第三医院呼吸科），施毅（南京军区南京总医院呼吸科），陈愉生
（福建省立医院呼吸科），赖国祥（南京军区福州总医院呼吸科），黄奕江（海南省人民医
院呼吸科），张湘燕，叶贤伟（贵州省人民医院呼吸科），姜淑娟（山东省立医院呼吸科），
张天托、吴本权（中山大学附属第三医院呼吸科），莫碧文（桂林医学院呼吸科），王笑歌
持续心肺复苏后
药物因素
使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎 因子后
降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9): 944-951.
主要内容
感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维
血管活性药物治疗
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② 氧合指数≤250mmHg ③ 多肺叶浸润 ④ 意识障碍和 (或) 定向障碍 ⑤ 血氮素氮≥7.14mmol/L ⑥ 收缩压<90mmHg需要积极液体复苏
Salih W, et al. Eur Respir J. 2014, 43(3): 842-51. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2016, 39(4): 1-27.
铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌 厌氧菌、肠杆菌科
注：此表根据IDSA/ATS和中国社区获得性肺炎指南修饰
3.根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可 以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。举 例如下： • 普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 • 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及结核分枝杆菌相对
性治疗，减少耐药发生和治疗延误 提供诊断思路，提高临床诊断效率
Wunderink RG, Waterer GW. N Engl J Med, 2014, 370(6):543-551. Burton LA, Price R, Baቤተ መጻሕፍቲ ባይዱr KE, et al. Age Ageing, 2015 Dec 18. pii: afv168.
严重的肝硬化、或急／慢性病毒性肝 炎
新生儿出生的最初几天
中暑
真菌感染
某些自身免疫性疾病
肿瘤晚期、副癌综合征 横纹肌溶解症
抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风 湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等PCT可>0.5μg/L，有 时达到3μg/L。
一般<0.5μg/L, ，但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外。肿瘤广泛转 移的患者PCT水平轻度增高。
一、判断肺部感染是原发、继发 及有无累及其他器官
原发性肺炎，累及其他部位
C对on于t肺en炎t 患01者，尤其是重症
患者，应通过详细的体检， 影像学和血培养等检查确定 有否并发其他部位的感染。 —胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎
Arch Intern Med, 1996, 156(19):2206-2212. Crit Care Med, 2015, 43(1):13-21.
• 诊断为肺炎的患者，必须进行 病情严重度的评价
• 目前常用的评分系统如图所示， 可根据条件选择使用
• 本共识推荐用CURB-65
评估CAP病情严重程度，选择治疗场所
• 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分系统
特点
CURB-65评分 • 简洁、敏感性高、易于临床操作
CRP可作为 鉴别依据
Chest, 2011, 139(6):1410-1418. N Engl J Med, 2015, 372(14):1312-1323.
感染相关指标和标志物—降钙素原
PCT＜0.1μg/L时： 没有细菌感染的可能
PCT0.25-0.5μg/L时： 存在细菌感染的可能
PCT水平＞0.5μg/L时： 细菌感染的可能性很大
厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿 假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并 殖吸虫、曲霉、隐球菌 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、 鼻病毒、禽流感病毒
刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等. 中华结核和呼吸杂志，2006，32：3-8. 刘又宁，曹彬，王辉，等. 中华结核和呼吸杂志，2012，35:1-8.
16岁，女性。头晕、咳嗽，无发热。
区分感染性和非感染性肺病
区分感染性和非感染性肺病
感染相关指标和标志物
病史采集和体格检查
外周血白细胞（WBC） C-反应蛋白（CRP） 降钙素原（ PCT）
怀疑为非细菌感染，酌情进行相关特异性检查
病毒学检查
真菌学检查
抗原抗体 检查
感染相关指标和标志物--外周血白细胞 检测WBC
使用CURB-65评分判断CAP患者是否需要住院治疗 (IA)
确诊的CAP患者
C-意识障碍
U-尿素氮 >7mmol/L
R-呼吸频率 ≥30/min
B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压 ≤60mmHg)
年龄 ≥65周岁
评分=01
评分=2
低危
中危
门诊治 疗
住院或在严格随访下的院外 治疗
评分 =3-5 高危
多见 • 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎。
4.根据不同病原体导致的感染的临床特点
疾病
临床特点
细菌性肺炎
起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼 吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数 ＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影 或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L。