长沙医保病人自费项目同意书
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医保病人自费项目同意书
对下列基本医疗保险政策规定部分或完全不予支付的特殊医疗服务项目，包括医疗服务设施标准、特检、特治、特殊医用材料和乙类药品、全自费药品等，本人或家属逐项签字表示同意使用并承担医保支付费用以外的个人自付费用。
病人或家属签字：
姓名住院科室住院号医保号：
主治医师签名：责任护士签名：
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药品自付费用
主治医师签名：责任护士签名：
第2页共2页