胸痛的诊断思路-湘雅ppt课件
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胸痛的诊断和治疗【共40张PPT】
➢ 心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞， 提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患 者可能有潜在的冠脉疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
胸痛的诊断思维ppt课件
肌筋膜炎、皮肌炎、 久咳胸肌劳损
肋软骨炎、肋骨挫伤 或骨折、强直性脊柱
炎、脊椎结核
肋间神经病变
带状疱疹、肋间神 经痛
图1 第一步诊断程序
16
第二步程序 心血管疾病
▪ 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时 诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起 胸痛的特点是：
▪ 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下， 并放射至左肩及左臂内侧；
2
✓ 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔 疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤
✓ 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征
✓ 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎
✓ 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
3
按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、
➢ 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为 肋尖综合征
6
➢ 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深 吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征
➢ 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、 前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可 考虑为颈椎病
➢ 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧， 考虑为胸肌损伤
百分比 6.1 8.2 2.3
30—70（39.5） 1.3
52—69（62.5） 1.3
41—88（49.2） 3.2
58
0.3
32—70
0.8
51
0.3
13
胸痛的诊断程序
正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病 史，系统而有重点的进行体格检查，以及 完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛(诊断学完整内容)ppt课件
胸痛(诊断学完整内容)
•Leabharlann 胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他 疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻 重程度不完全一致。
病因与发生机制
• 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。 • 1．胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经 炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白 血病等。 • 2．心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、 心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹 层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及神经症等。
• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。 • 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 • 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
• 4．疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵 发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发 作时间短暂（持续 1～5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长 （数小时或更长）且不易缓解。
•Leabharlann 胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他 疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻 重程度不完全一致。
病因与发生机制
• 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。 • 1．胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经 炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白 血病等。 • 2．心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、 心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹 层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及神经症等。
• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。 • 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 • 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
• 4．疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵 发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发 作时间短暂（持续 1～5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长 （数小时或更长）且不易缓解。
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛的诊断与治疗PPT课件
(5)过去24h内有2次心绞痛
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
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缺血胸缺 痛随血 复访性发检胸，查痛阳随复性访发检查阳性 证证实实AACCS诊 S诊断断
结结果果阳阳性性 证证实实AACCSS诊诊断断
绿色通道入院
ACS评估与处理流程
评价患者需要快速通道诊断要点(1)
特征 症状
呼吸 意识
高危－必须紧急反应
伴有下列症状的持续胸痛： 呼吸困难； 冷汗； 紧缩感； 沉重感； 向咽部、肩部、臂部或上腹部放吸困难， 辅助呼吸肌做功 意识水平差
原因
心包炎
胸膜炎
肋骨肋软骨
其他原因致胸痛
特点
体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但 无对应性ST段压低 呼吸时刺痛； 疼痛是最常见症状； 胸部X线 压痛； 胸廓运动影响疼痛
原因
带状疱疹早期
早搏
特点
无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 心尖部，一过性
消化性溃疡，胆囊炎，临床检查(下壁缺血可类似急腹症) 胰腺炎
特征
循环
ECG
评价患者需要快速通道决策要点(2)
高危－必须紧急反应
心率(<40次/分或>100次/分)； 血压(收缩压<100或>200mmHg)； 手足冰冷； 颈静脉压增高 ST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱， 或高度房室传导阻滞，室性心动过速
血氧－血红蛋白氧饱和 <90％ 度
医院急诊室
迅速评价 心电图（5分钟内） 缓解疼痛 稳定血流动力学 ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶学 AMI——溶栓（30分内）；PCI（90分内）
ST抬高：Q-AMI 阿司匹林+氯吡咯雷+吗啡+阿托伐他汀、（ß-阻滞剂、肝素）
适合溶栓
<=12h 溶栓禁忌
溶栓治疗
直接PCI
无再灌注 适应证
>12h 症状持续
否
是
药物治疗
再灌注治疗
AMI介入治疗的几个概念
直接PCI： 不经过药物溶栓，入院后直接行PCI
补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI
不稳定斑块
斑块破裂
急性冠状动脉综合征
ACS
ST不抬高 ★
★
UAP
N on-Q M I
ST抬高
★ ★
QMI
ACS—缺血性胸痛
反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼或绞痛 硝酸甘油有效 伴随症状
ACS诊断
缺血性胸痛 心电图动态变化 血清心肌标记物水平升高
有急A性C胸S症痛状 非心源疾病 慢性稳定AP 可能ACS 症状
抑郁
胸部持续沉重感；
与活动无关；
ECG正常
与酒精相关
急诊室的年轻男性患者，酗酒
缺血性胸痛
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块
不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
ST 不抬高
肯肯 定定 ACASC症S症 状状 ST抬高
ECEGC不G不具具确确定定性性 初初次次心心肌肌标标志志物物正正常常
观察随访4-8h： ECG ，心肌标志物
无胸痛复发，随访检查阴性
负荷试验诱发缺血 若有缺血：评估左室功能
结果阴性 可能诊断：非心源疾病 ；
ACS低危
门诊随访
STS-STT-改T-T改变改变变 进进行行性性胸胸痛痛 心心肌脏标标志志物物阳阳性性 血血流流动动力力学学障障碍碍
择期PCI： 药物溶栓成功，7-10天后行PCI
AMI 直接PCI
PCI术前
PCI术后
溶栓药物
尿激酶：
NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完 体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IU rt-PA（阿替普酶）： 100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，
随后60min再给予35mg； 50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg； 需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-
1000/h静脉滴注24-48h 链激酶：少用
再通指标
直接指标 冠状动脉造影达TIMI血流II-III级
间接指标 抬高的ST段于2h内回降>50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内）
胸痛－－－常见临床症状
肋间神经感觉纤维
化
学
脊髓后根传入纤维
胸
、
物
支配心脏及主动脉的感觉纤维
理
因
支配气管及食管的迷走神经感觉纤维
痛
素 膈神经的感觉纤维
胸痛原因
胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病 心脏、血管疾病 消化系统疾病
全科医疗中胸痛患者的诊断(%)
疾病
精神因素 心源性 胸壁/骨骼肌 胃肠道 呼吸/肺 肺栓塞 其他/无疾病
急性胸痛诊断检查—目的
1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道 2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者
缺血性胸痛
阿司匹林
心脏标记物
评估最初18导ECG
ST抬高/LBBB
ST 压低、T倒 住院
评估能否 再灌注治疗
风险评估（高危/低危）
非缺血ECG
进一步观察
缺血/梗死
是
否
住院
出院
病例摘要
男性，56岁 糖尿病5年,高血压2年 持续性心前区闷痛2小时 血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼 吸音清晰,无罗音.
Klinkman n=396 8 16 36 19 5 － 16
Lamberts n=1875
11 22 45 2 3 － 17
Svavarsdottir n=190 5 18 49 4 6 2 16
急性胸痛
体表痛
肌肉 骨骼 皮肤
内脏痛
心源性
非心源性
缺血 ACS
非缺血
心肌炎 心肌病 心包炎
肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素
肺栓塞
劳力性呼吸困难； 胸部X线无肺充血表现； SI、 QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置； 过度通气； PaO2和PaCO2降低
自发性气胸
呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线；
主动脉夹层
部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是 右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流
目前胸痛诊疗中存在的问题
急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程； ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理； 各种原因导致ACS治疗延误，AMI治疗时间未达到
ACC/AHA指南推荐标准； CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存
率；
2010年10月14日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共 识”
结结果果阳阳性性 证证实实AACCSS诊诊断断
绿色通道入院
ACS评估与处理流程
评价患者需要快速通道诊断要点(1)
特征 症状
呼吸 意识
高危－必须紧急反应
伴有下列症状的持续胸痛： 呼吸困难； 冷汗； 紧缩感； 沉重感； 向咽部、肩部、臂部或上腹部放吸困难， 辅助呼吸肌做功 意识水平差
原因
心包炎
胸膜炎
肋骨肋软骨
其他原因致胸痛
特点
体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但 无对应性ST段压低 呼吸时刺痛； 疼痛是最常见症状； 胸部X线 压痛； 胸廓运动影响疼痛
原因
带状疱疹早期
早搏
特点
无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 心尖部，一过性
消化性溃疡，胆囊炎，临床检查(下壁缺血可类似急腹症) 胰腺炎
特征
循环
ECG
评价患者需要快速通道决策要点(2)
高危－必须紧急反应
心率(<40次/分或>100次/分)； 血压(收缩压<100或>200mmHg)； 手足冰冷； 颈静脉压增高 ST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱， 或高度房室传导阻滞，室性心动过速
血氧－血红蛋白氧饱和 <90％ 度
医院急诊室
迅速评价 心电图（5分钟内） 缓解疼痛 稳定血流动力学 ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶学 AMI——溶栓（30分内）；PCI（90分内）
ST抬高：Q-AMI 阿司匹林+氯吡咯雷+吗啡+阿托伐他汀、（ß-阻滞剂、肝素）
适合溶栓
<=12h 溶栓禁忌
溶栓治疗
直接PCI
无再灌注 适应证
>12h 症状持续
否
是
药物治疗
再灌注治疗
AMI介入治疗的几个概念
直接PCI： 不经过药物溶栓，入院后直接行PCI
补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI
不稳定斑块
斑块破裂
急性冠状动脉综合征
ACS
ST不抬高 ★
★
UAP
N on-Q M I
ST抬高
★ ★
QMI
ACS—缺血性胸痛
反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼或绞痛 硝酸甘油有效 伴随症状
ACS诊断
缺血性胸痛 心电图动态变化 血清心肌标记物水平升高
有急A性C胸S症痛状 非心源疾病 慢性稳定AP 可能ACS 症状
抑郁
胸部持续沉重感；
与活动无关；
ECG正常
与酒精相关
急诊室的年轻男性患者，酗酒
缺血性胸痛
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块
不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
ST 不抬高
肯肯 定定 ACASC症S症 状状 ST抬高
ECEGC不G不具具确确定定性性 初初次次心心肌肌标标志志物物正正常常
观察随访4-8h： ECG ，心肌标志物
无胸痛复发，随访检查阴性
负荷试验诱发缺血 若有缺血：评估左室功能
结果阴性 可能诊断：非心源疾病 ；
ACS低危
门诊随访
STS-STT-改T-T改变改变变 进进行行性性胸胸痛痛 心心肌脏标标志志物物阳阳性性 血血流流动动力力学学障障碍碍
择期PCI： 药物溶栓成功，7-10天后行PCI
AMI 直接PCI
PCI术前
PCI术后
溶栓药物
尿激酶：
NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完 体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IU rt-PA（阿替普酶）： 100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，
随后60min再给予35mg； 50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg； 需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-
1000/h静脉滴注24-48h 链激酶：少用
再通指标
直接指标 冠状动脉造影达TIMI血流II-III级
间接指标 抬高的ST段于2h内回降>50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内）
胸痛－－－常见临床症状
肋间神经感觉纤维
化
学
脊髓后根传入纤维
胸
、
物
支配心脏及主动脉的感觉纤维
理
因
支配气管及食管的迷走神经感觉纤维
痛
素 膈神经的感觉纤维
胸痛原因
胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病 心脏、血管疾病 消化系统疾病
全科医疗中胸痛患者的诊断(%)
疾病
精神因素 心源性 胸壁/骨骼肌 胃肠道 呼吸/肺 肺栓塞 其他/无疾病
急性胸痛诊断检查—目的
1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道 2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者
缺血性胸痛
阿司匹林
心脏标记物
评估最初18导ECG
ST抬高/LBBB
ST 压低、T倒 住院
评估能否 再灌注治疗
风险评估（高危/低危）
非缺血ECG
进一步观察
缺血/梗死
是
否
住院
出院
病例摘要
男性，56岁 糖尿病5年,高血压2年 持续性心前区闷痛2小时 血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼 吸音清晰,无罗音.
Klinkman n=396 8 16 36 19 5 － 16
Lamberts n=1875
11 22 45 2 3 － 17
Svavarsdottir n=190 5 18 49 4 6 2 16
急性胸痛
体表痛
肌肉 骨骼 皮肤
内脏痛
心源性
非心源性
缺血 ACS
非缺血
心肌炎 心肌病 心包炎
肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素
肺栓塞
劳力性呼吸困难； 胸部X线无肺充血表现； SI、 QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置； 过度通气； PaO2和PaCO2降低
自发性气胸
呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线；
主动脉夹层
部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是 右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流
目前胸痛诊疗中存在的问题
急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程； ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理； 各种原因导致ACS治疗延误，AMI治疗时间未达到
ACC/AHA指南推荐标准； CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存
率；
2010年10月14日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共 识”