健康会员顾客登记表
最全客户健康管理档案表模版
姓名 档案编号 性别 年龄
地址
电话
家庭成员
病情 冠心病高血压高血脂高血糖动脉硬化 糖尿病一过性头晕一过性眼睛黑蒙突然流口水一过性胸闷 血瘀肌肤甲错舌根紫黑体力下降，疲倦手脚麻木 疾病诊断
姓名 档案编号 性别 年龄
地址
电话
家庭成员
病情 冠心病高血压高血脂高血糖动脉硬化
糖尿病一过性头晕一过性眼睛黑蒙突然流口水一过性胸闷
血瘀肌肤甲错舌根紫黑体力下降，疲倦手脚麻木 疾病诊断
健康管理档案表
姓名 档案编号 性别 年龄
地址
电话
家庭成员
病情 冠心病高血压高血脂高血糖动脉硬化
糖尿病一过性头晕一过性眼睛黑蒙突然流口水一过性胸闷
பைடு நூலகம்
血瘀肌肤甲错舌根紫黑体力下降，疲倦手脚麻木 疾病诊断
姓名 档案编号 性别 年龄
地址
电话
家庭成员
病情 冠心病高血压高血脂高血糖动脉硬化
糖尿病一过性头晕一过性眼睛黑蒙突然流口水一过性胸闷
美容院顾客 登记表
编号：美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号：顾客姓名：年龄：职业：一、皮肤状况分析1.皮肤类型：□中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤□缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤2.皮肤状况：①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显③皮肤弹性□差□一般□良好④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄□苍白、无血色□较晦暗⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹□深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈□重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋3.皮肤问题：□色斑□座疮□老化□敏感□过敏□毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕其他：①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿□疤痕⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸二、护肤习惯1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜□精华素□美白霜□防晒霜2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他：4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红□眼影□睫毛膏其他：三、饮食习惯1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡□油炸食物□辛辣食物其他：2.易过敏食物：四、健康状况1.是否戴隐形眼镜□是□否2.是否进行过手术治疗？□是□否手术内容：3.易对哪些药物过敏：4.生理周期□正常□不正常5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病其他：护理方案。
灸友会顾客健康档案表
申请日期
疗效情况跟踪记录
时间
试服前状况
服用量
试服后改善状况
会员签名
顾问签名
疗效跟踪结果小结
身体康复Байду номын сангаас况
□很好□有待进一步巩固□很差
服务态度评价
□很好□一般□很差
产品效果评估
□很好□一般□很差
会员签名：
顾问签名：
续增记录
购买产品
购买时间
售后跟踪反馈记录
注：为了您的身体早日得到健康，请详细填写此档案表；此表格仅作本公司会员顾客健康状况登记存档用。
灸友会顾客健康档案表
康复顾问登记日期年月日
姓名
性别
年龄
生日
联系电话
地址
职务
工作单位
爱好
○书画○象棋○钓鱼○交际○健身运动○读书看报○唱歌跳舞○其他
历史
病症
□高/低血压□高血脂□高血黏□冠心病□脑中风□糖尿病□癌症□关节疾病
□阳痿早泄□其他病症:
历史治疗措施
曾服药品或保健品
康复情况
□很好□一般□很差
现申请试用产品或作服务
顾客登记表——精选推荐
顾客资料登记表主要内容：美容院消费顾客使用的资料登记表应该教全面地反映顾客个人皮肤情况，如美容史、皮肤状况、皮肤诊断结果、护肤及饮食习惯、健康状况、护理方案、效果分析、顾客意见等，以便为美容师选择正确的皮肤护理方案提供准确、详尽的信息。
如何做一个让人信赖的美容师1、顾客个人情况：顾客姓名、年龄、职业、文化程度、家庭地址、联系电话等、2、皮肤状况记录：对顾客皮肤进行分析、诊断、记录，了解顾客肤质、肤色怎样，是何种类型的皮肤，是否易对化妆品过敏，有无皮肤问题或异常现象，如有无毛孔阻塞、痤疮、色斑等。
3、既往美容院护理情况：指以往进行皮肤护理的情况，包括是否在美容院做过护理，做过哪些护理，效果如何，是否有过敏使等。
4、顾客护肤及日常饮食习惯：应了解顾客的护肤、日常饮食习惯如何，即日常护肤是否得当，是否在节食，因为这两方面的内容与皮肤健康状况和改善程度有直接关系。
顾客是否使用过药物性化妆品，对哪些食物易过敏等，这都有利于制定正确合理的护理方案。
5、健康状况：顾客的体重是否正常，有无患病史，是否服药，是否戴有“心脏起搏器”等6、护理方案：为顾客设计具体合理的护理措施及护理疗程，包括仪器的使用、手法运用、护肤品选用等。
护理方案若有改变，应记录改变护理方法的日期、原因及功效。
7、效果分析：对每一次或每一阶段护理效果作记录。
8、顾客意见：指顾客对疗效、产品、服务、管理等方面的意见和建议。
9、备注：为了掌握顾客来源，可在备注栏里注明顾客是经由别人介绍还是通过阅读某种广告而来的。
如果顾客在接受皮肤保养护理之后还需化妆，那么对于所使用的化妆品名称及色系、化妆过程都应详细记录。
记录表上还应该记录顾客所使用的专业产品及零售产品，有些顾客喜欢买自己以前用过的产品，却又记不起该产品的名称，这时美容院的记录表就会大有帮助。
蓝格美容院管理系统软件为美容院机构提供加盟连锁管理，实现软件系统管理-美容产品管理-美容服务管理-员工人事管理-顾客信息管理-美容院经营分析-短信通知-统计数据报表等等功能。
养生馆顾客档案表格
欢迎阅读顾客健康档案一、基本信息姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围住址：联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量1 2 3 4 1 2 3 4所患疾病□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食情况运动情况血压血糖血栓检测危险提示健康评估生机饮食方案先A套餐后建议调理效果评估□一般□好指导通过何种渠道知道本店?亲友介绍□宣传单页□其他□二、目前身体的表现症状：1、客户自述：2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；7、其他：三、调理需求：登记人：顾客签名：生机饮食方案日期血压血糖体重配方腹围备注。
VIP客户健康档案
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 残疾情况 7 精神残疾 8 其他残疾
2
肺
桶状胸：1 否 2 是
□
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 异常 1 评价 异常 2
异常 3
异常 4
1 定期随访
健 2 纳入慢性病患者健康管理
பைடு நூலகம்
康 指
3 建议复查
导 4 建议转诊
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
）
6 建议疫苗接种
□/□/□/□7 其他
3
医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏 1无
史
2 有：
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 疾病 既 往 史
手 术 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
外 伤 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
输 血 1 无 2 有：原因 1
时间
/ 原因2
时间
□
父亲
□/□/□/□/□/□
XXX养生馆顾客和诊断管理表(doc 3)
XX养生馆顾客和诊断管理表
填表日期：年月日编号：
姓名：出生日期：年月日联系电话：职业：
您是否有以下症状：
颈肩：□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生
年月日腰肾：□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛
年月日生理：□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤□宫颈炎□子宫内膜异位□痛经□闭经□更年期综合症□月经量少□手脚冰凉
年月日乳房：□乳房肿块□乳房皮肤改变□乳头乳晕改变□乳头溢液□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生
年月日肠胃：□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎
年月日呼吸系统：□慢性支气管炎□支气管哮喘□慢性肺源性心脏病□咽炎□鼻炎
年月日心血管系统：冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂□高血糖□心慌□胸闷□气短
年月日免疫系统：□慢性肝炎□早期肝硬化□慢性胆囊炎□易怒□皮气爆躁
年月日上肢、下肢：□风湿□内风湿□关节痛□风湿性关节炎
年月日
日期护理内容金额余额效果反馈顾客签名美容师签名
XX养生馆顾客和诊断管理表
填表日期：年月日编号：
日期护理内容金额余额效果反馈顾客签名美容师签名
-。
保健品会员客户登记表格
客户编号： 出生年月
兴趣爱好 微信号 固定电话
会员客户登记表
性别
填表日期： 年龄
身份证号 收入
最想解决的疾病
客户编号： 出生年月
兴趣爱好 微信号 固定电话
会员客户登记表
性别
填表日期： 年龄
身份证号 收入
最想解决的疾病
客户编号： 出生年月
兴趣爱好 微信号 固定电话
户编号： 户编号： 户编号：
员工姓名： 姓名
联系方式 原工作单保健食品
员工姓名： 姓名
联系方式 原工作单位 现家庭地址
既往病史 现用药物 在服保健食品
员工姓名： 姓名
联系方式 原工作单位 现家庭地址
既往病史 现用药物 在服保健食品
会员客户登记表
性别
填表日期： 年龄
身份证号 收入
最想解决的疾病
顾客健康档案表
□定时起睡 □起睡无规律 □常失眠 □需安眠药物
午休：□有 □无 做梦：□少梦 □多梦
大便情况
有没有成形多久排便一次量颜色
出汗情况
□阵汗□一直大汗□汗少
手脚情况
□怕冷 □不怕冷□手脚冰凉
第四部分：病史与治疗
病人自述
自述：
--------------------------------------------------------------------------------
日期：
治疗：
第五部分：最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？ □无□有
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无 □有
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ □无□有
（4）有无过敏史？体与身份状况基本信息
姓名
年龄
电话
性别
出生日期
年月日
身高
体重
血压
□95～104mmHg□105～114mmHg□115mmHg
第二部分：经济与职业状况说明
医疗费用
□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗
家庭情况
□与配偶同住 □与子女同住 □独居 □其他：
第三部分：生活与保健习惯
社区养老会员健康管理登记表
红寿堂会员健康管理登记表（正面）·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业固定电话手机家庭住址邮政编码宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟血压高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低体重□偏胖□正常□偏瘦饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老备注红寿堂会员健康管理登记表（反 面）·健康状况信息·( 主 要 分 类)现 存 健 康 问 题心脑血管类疾病□高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒□心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病□骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎□慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症□消化不良 □便秘 □痔疮 □其他呼吸系统类疾病□胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘□肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它治疗记录用药记录·健康解决方案·会员签字： 负责人签字：。
美容养生馆顾客表
**养生馆
** 养生馆顾客档案本
年月日至年月日
惊人特价特护优惠活动
原价****元现只需****元
1、脸部SPA：脸部美白，紧肤，提升、祛皱32次
2、脸部瑜珈：面部点穴，通经，淋巴排毒、刮痧、紧肤、祛皱32次
3、面膜：脸部美白、保湿、祛皱、嫩肤面膜32次
4、眼部护理：眼部点穴、排毒、按摩、提升、祛皱32次
5、眼部瑜伽：眼部括痧、祛皱、排毒、提升32次
6、眼部：祛黑圈、祛皱、提升、点穴32次
7、眼膜：眼部当归热膜32次
8、胸部保养：胸部保健按摩32次
9、卵巢保养：卵巢保健按摩32次
10、全身通脉：全身疏通经络32次
11、背部SPA：背部点穴、疏通经络、祛风湿、排毒、血液更新、
刮痧、滑罐32次
12、中医中药：泡脚10次
13、现金到位送：脸部零售产品1500元
以上所有项目全都是多种精油调配操作，效果明显，特价优惠！。
【顾客档案】会员基础档案表
面 眼部：□松弛； □皱纹；
部
□眼袋；
□黑眼圈； □眼部油脂粒；
□眼浮肿；
症 鼻子：□黑头
状
□油脂粉刺
□毛孔粗大 □斑点
□暗疮
症
颈部：□肌肉松弛 □双下巴 □皱纹
唇部：□唇暗红 □唇白 □唇灰 □唇黑 □唇干裂
状
诊
□ 肩颈劳损； □ 腰酸背痛； □ 容易疲劳； □ 头晕头痛； □ 失眠多梦； □ 经常便秘；
断 身 □ 胃肠不佳； □ 手脚冰凉； □ 肾虚；
□ 胸闷气短； □ 静脉曲张； □ 关节酸痛；
体 □ 乳腺增生； □ 内分泌失调； □ 妇科炎症； □ 经期紊乱； 症
□ 脂肪沉积； □ 肌肉松弛；
状 乳房状况：□下垂； □ 松驰； □ 外扩； □ 肿块；
□疼痛；
□ 偏小；
内分泌： □痛经； □血块； □经量少； □ 停经； □例假周期（□定时 □不定时） □来经 天
宿疾：□高血压； □心脏病； □糖尿病； □肝肾疾患； □哮喘； □肿瘤； □手术史； □血液疾患；
皮肤状况及美丽调理方案
春季 护肤 专
家 秋季 调 护肤
理
专 春季 案 养生
秋季 养生
夏季 护肤
冬季 护肤
身体状况及健康调理方案
夏季 养生
冬季 养生
美 容 师 备 注
《会员基础档案表》
会员姓名
家庭子女
出生年月
年龄
属相/血型
联系电话
职业类别
பைடு நூலகம்
年均收入
消费喜好 □ 美容保养； □健康养生； □休闲放松
来店途径 □老客推荐； □自己上门； □拓客； □广告；
会员《皮肤及身体症状诊断》
保健品或医药行业顾客健康档案表
非常感谢您的填写，请确认无误后签名。
填表人（签名）：
日期：
第三部分：经济与职业状况说明
职业
□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员
□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员
□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员
□家庭主妇□学生□失业□退休
医疗费用
支付方式
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗
第一部分：个人资料（各栏均须填写）
姓名
身份证号/护照号
现住址
通讯地址/邮编
联系电话
紧急联络人/电话
学历或文化程度
登记分部
引荐人
登记时间
年月日
档案编号
BZNM000001
第二部分：个人身体与身份状况基本信息
性别
出生日期
年月日
身高
体重
婚姻
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
血型
□A型□B型□O型□AB型□不详/ RH阴性：□否□是□不详
运动习惯
每天运动时间：□小于1小时□1——2小时□2小时以上□无运动
每周运动次数：□小于3次□4——6次□6次以上□无运动
已持续年。锻炼或运动方式：
睡习惯
□定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物
午休：□有□无做梦：□少梦□多梦
吸烟情况
□从不吸烟□已戒烟□吸烟
日吸烟量：平均支，开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁。
用药史
（1）是否服食任何成瘾药物或吸毒？
健身房会员健康状况记录表
XX 健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。
我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。
一、会员基本信息日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。
6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。
2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：四、健身目标1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他2.您最关注身体的部位，原因3.您希望【】个月内达到目标，原因4.运动经历5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ .体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______,五、主要训练内容1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________预计风险、健康状况、法律责任在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。
顾客体验登记表
序号体验Βιβλιοθήκη 期自我感受指导意见
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
陕西惠民健康管理服务中心
:晕口面
澈不振口健
｛眠口头
孑肪肝口手
卩瘤口/
更 秘□壬短口
請头疼口 至色红口 聿忘口
#晕神疲口F脚麻木口 卜便不净 口
生活环境调查
兴趣爱好
看书
看电视
运动
退休单位和职位
日常时间安排
带小孩
锻炼
家务
居住情况
独居
老伴陪伴
和孩子们 一起
在用保健产品
对身体最大的 愿望是什么
通过何种方式 知晓本店
介绍人
是否和老伴 同来
顾客体验登记表
姓名
性别
年 龄
联系电话
地址
健康状况
紧急联系人
健
康
问
题
1
血压高 血压不稳 头疼
身体乏力 心区刺痛 手抽筋 血粘高 头发干枯
其它：骨质疏松
关系
1
□
□
□
□
□
□
□
□
公骨关
血脂高口糖
易疲劳口胸
脚麻木口左
皮肤干燥口头
心跳过快口食
易感冒口失
胃溃疡口脂
肝炎口肿
匸节退行性病变
电话
孑尿病口便
]闷□气
湄区疼口偏
客户个人健康档案
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有3
其他系统疾病
1未发现2有3
主
要
用
药
情
况Байду номын сангаас
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
填表说明：1．本表仅供本店为更好服务于顾客或接受顾客健康问题咨询服务时使用。
顾客个人基本信息表
姓名：编号□□-□□-□□-□□□□
性别
1男2女
出生日期
身份证号
地址
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
现住地址
民族
血型
文化程度
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他