糖尿病随访表(模板)
高血压糖尿病随访登记表
血压
血糖
体重
烟
酒
盐Байду номын сангаас
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
2
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
(cm)
血压
血糖
体重
烟
酒
盐
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
注：一年四季度、每季度随访一次；若有血压、血糖控制不满意者，请半个月进行2次随访；表内请注意电话、用药情况及时更新：此表将纳入半年及年终考核，请村医认真填写
3
慢病患者随访登记表
村卫生室：
序号 姓名 身份证号码 村社
村社：
身高 家庭电话
(cm)
村医签名：
血压 血糖 体重 烟 酒 盐 药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
2017 年
锻炼 日期 次/周
季度
备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
1
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
糖尿病上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患疾病Βιβλιοθήκη 家庭地址询问（A）
消瘦□、肥胖□、口渴多饮水□、食欲增加喜甜食□、多尿□、疲倦发力□、皮肤瘙痒□、视力模糊□、头晕眼花□、皮肤感染经久不愈□、四肢麻木疼痛□、运动时和夜间胸闷□、经常便秘或腹泻□、遵医属服用降糖药是□否□、经常运动是□否□、饮食控制是□否□、其他：
评估（A）
糖控制情况评估：达标□、不达标□、血糖测量值（）mol/L
服药情况评估：服药规律□、不规律□、停药□
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、暴饮暴食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
糖尿病患者随访登记表格模板(可修改)
糖尿病患者随访登记表
尊敬的糖尿病患者：
您好！感谢您选择我们作为您的健康守护者。
为了更好地了解您的健康状况，并提供更加精准和个性化的医疗服务，我们特制定了这份糖尿病患者随访登记表。
请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关信息。
您的每一份信息都对我们非常重要，它将成为我们为您提供优质医疗服务的重要依据。
请您放心，我们会严格保护您的隐私，确保您的信息安全。
在随访过程中，如果您有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的医务人员。
再次感谢您对我们工作的支持与配合，愿您早日康复（在相应的选项划“√”）。
姓名：_____________性别：________ 年龄：____ 联系电话：____________________
地址：____________________________________随访日期：_________年____月____日
再次感谢您对本次随访的配合！。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
基层糖尿病例收集随访空白模板---样本
需要增加其他实验室检查、教育、随访或转诊吗？
血压
(mmHg)
血糖
空腹/餐后
(mmol/L)
A1C
(%)
LDL和
HDL
(mmol/L)
TC和TG mmol/L
肝功能ALT
(U/L)
血清肌酐
mg/dL
(µmol/L)
肾小球滤过率估计值
日期
眼部检查
足部检查
糖尿病治疗计划和转诊
A1C、血压对处理要点，你的建议是什么，为什么？
糖尿病患者随访登记表
姓名:
年龄：性别：
主诉：
社会史:
家族史:
过敏：
相关病史：
职业/生活方式/活动：
问题列表：
糖尿病
___高血压
___肥胖
血脂紊乱
___心脏病
___肾病
___神经病变
____视网膜病变-
___足部病变
甲状腺
___肝功能异常
药物剂量时间
自我血糖监测数据：
临床监测：
日期
身高：154 cm
体重/ BMI
糖尿病电话随访登记表
内分泌科电话随访登记表档案号____ 姓名_______ 性别_____ 年龄____ 岁地址_____________ 联系电话_____________糖尿病类型_____________ 出院日期_____年____月____日1月随访内容：__________，您好！我是重庆三峡中心医院内分泌科护士：_______ 您前段时间在我科住院治疗，出院后我们想了解一下您现在的情况，请问现在方便接听电话吗？能遵守糖尿病饮食原则吗？□完全遵守□大部分时间遵守□偶尔遵守□几乎从不遵守不遵守的具体原因：________________________给患者的建议：______________________________是否坚持运动? □坚持□大部分时间坚持□偶尔坚持□不运动不能坚持的原因：___________运动时机：□空腹□餐后运动方式________ 运动频率____次/周每次运动时间____分钟您给患者的建议：_________________________________________________________________________坚持服药吗？□是□否药物名称：______ 服用方法：□空腹□餐前□餐后□与第一口饭嚼服是否坚持胰岛素治疗？□是□否胰岛素种类：___________ 贮藏方法：□正确□不正确注射部位有无异常？□无□有【□硬结□皮疹□红肿□瘙痒其它__________】注射部位是否轮换？□是□否胰岛素笔注射针头使用频率：_____次/1针头给患者的建议：_________________________________________________________________________有血糖监测仪吗？□有□无监测血糖吗？□监测□不监测监测频率：_____ 次/ 月监测方式：□自己监测□家人□医院□药店血糖水平：空腹_______ mmol/L 餐后2h ______ mmol/L 不监测血糖的原因：________________________给患者的建议：______________________________低血糖发生情况：□没发生□偶发□频发_______次发生原因__________________________ 处理低血糖的方法__________________________ 有测体重、血压吗？□有□无有学习糖尿病知识吗？□无□有学习方式：□每月大讲堂□糖尿病之友杂志□电视□书籍1月内，您到内分泌科门诊随访了吗?□无□有_______次随访目的：□开药□调药物剂量□开针头□咨询护士□其它__________________________×××，请问在住院期间对我们的工作有什么好的建议或不满吗？_______________________________打扰您了，如果您遇到什么问题都可以到惠恩楼三楼A区内分泌教育室或医生门诊进行咨询。
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
糖尿病患者随访服务记录表
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断Leabharlann 不服药□1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
糖尿病出院患者健康管理随访记录表
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
糖尿病患者随访服务记录表
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量/支/支Fra bibliotek/支/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
转 诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
月日
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
低血糖反应
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
基本公共卫生 2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿5视力模糊 6感染 7手脚麻木8下肢浮肿 9 体重明显下降其他其他其他其他血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 ////足背动脉搏动1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 体 征 其 他日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量/ 两/ 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/ ///心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 生 活方式指 导遵医行为 1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □药物名称1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 药物名称3用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 用 药 情 况 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 原 因 转 诊机构及科别下次随访日期 随访医生签名。
糖尿病随访表样表
６
ｍｍｏｌ／Ｌ
糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
空腹血糖值必须填写否则零分。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构 进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记 录。
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
药物名称１ 用 用法用量
药物名称２ 药 用法用量 情 药物名称３
用法用量 况 胰岛素
转 原因 诊 机构及级别 下次随访日期 随访医生签名
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次 每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０4－11
冯帅杰
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 张三
随访日期
随访方式
１ 无症状
２ 多饮
３ 多食
症
４ 多尿 ５ 视力模糊
６ 感染
状
７ 手脚麻木 ８ 下肢浮肿
９ 体重明显下降来自２０19年０1月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
５
其他：
２０19年０4月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
１
其他：
编号 １ １ ９ ０ 3 ０ 6 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次
每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０7－19
冯帅杰
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访记录表
姓名:
编号 □□□┅□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话
1无症状 2多饮 3多食 □/□/□/□/ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□
症 4多尿 5视力模糊 6感 □/□/□/□ □/□ 其他
况 药物名称3
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
胰岛素
转
原因
诊 机构及科室
下次随访日期
本次随访医生
健康指导
辅
空腹血糖
助
检
其他检查
查
服药依从性
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L
糖化血红蛋白＿＿＿% 糖化血红蛋白＿＿＿%
检查日期＿＿月＿＿ 日
检查日期＿＿月＿＿日
1控制满意 2控制不满 意3不良反应 4并发 症
1控制满意 23不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
用
药物名称2
药 情
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
方
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
糖尿病随访表电子版
附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访表(第三版)
日吸烟量
支 两 分钟/次 分钟/次 / 3差 3差 /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 /
生 活 方 式 指 导
日饮酒量 运 动
次/周 次/周
次/周 次/周
次/周 次/周
2一般 2一般
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他：
症
状
体
体重（kg) 体质指数(kg/m ) 足背动脉搏动 其 他 / / 次/周 次/周 主食（克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 1良好 1良好
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
转 诊
原因 机构及科别
下次随 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ □
% 日
mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月
糖尿病的随访调查问卷模板
糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。
为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。
您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。
1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。
糖尿病患者年度随访表
糖尿病患者年度随访表门诊/住院住院号自费/公费/医保SDM编号姓名性别电话号码：固话手机体格检查体重：kg腰围：cm臀围：cm血压（左）/mmHg 尿液检查尿酮体尿糖尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酐）24小时尿蛋白定量g/24小时尿碘血液检查：血液常规：HB HCT MCV RBC WBC PLT血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/LHbA1C：%血酮mmol/L血清碳酸氢盐mmol/L75克葡萄糖耐量或胰岛功能：GLU：0min30min60min120min180min胰岛素：0min30min60min120min180minC-肽：0min30min60min120min180min胰高糖素：0min30min60min120min180min糖尿病有关抗体：GAD-/+/未查I A2-/+/未查I CA-/+/未查血脂分析：CHO TG HDL-C LDL-C肾功能：BUN umol/L SCr umol/L肝功能：AST Iu/L ALT Iu/L GGT Iu/L血尿酸：umol/L血小板聚集度纤维蛋白原：肿瘤：CEA AFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体：TRAb TG-Ab TPO-Ab Tg并发症筛查眼睛检查：检查日期：年月左右视力眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影白内障是/否是/否青光眼是/否是/否左右黄斑病是/否是/否视网膜病变是/否是/否激光治疗是/否是/否其他眼疾是/否是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年月左右皮肤颜色正常／苍白／暗紫/未查正常／苍白／暗紫/未查霉菌感染灰甲/脚气/否/未查灰甲/脚气/否/未查胼胝是/否/未查是/否未查溃疡是/否/未查位置是/否/未查位置坏疽：是/否/未查位置是/否/未查位置畸形：是/否/未查是/否/未查尼龙丝感觉缺失：（5处中1处以上缺失诊断异常）是/否/未查是/否/未查动脉搏动：足背动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查胫后动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值(ABI)：上肢肱动脉收缩压下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉正常/异常/未查正常/异常/未查下肢血管超声正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：阻力指数其他检查医疗诊断：治疗方案：降糖方案降压方案调脂治疗：抗血小板聚集：所处阶段：□调整阶段□维持阶段复诊时间：年月日医生签名：护士签名：录入者：日期：年月日。
糖尿病中医健康管理随访表
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
□□□□□□□□
□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
／
／
／
／
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
2控制不满意
盐酸二甲双胍片
每次1000mg 每次 2 每次 mg mg
每日 1 次 每日 次
种类：诺和灵30R 用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
2016年6月
□ □ □ □ mg mg mg
□ 1
1 □
1控制满意 3不良反应 每日 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体 征 体重（kg） 体重指数 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查※ 7次/周 7次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1 1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症