追踪方法学在等级医院评审中的应用
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调查员包括护士、医师或行政调查员。
所需资料
所需资料为在院患者的临床病历。
个案追踪实施指南(3)
患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
透析患者
精神病患者
儿科和/或新生儿患者 妇产科患者
正接受医学影像检查患者
正接受康复训练的患者 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理） 当天或第二天出院的患者 转科或双向转诊患者 从其他机构转入并接受长期照护的患者。
追踪方法学在等级医院
评审中的应用
西安交通大学第一附属医院
LOGO
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
一、追踪方法学介绍----概念
相互渗透
护理 院感
医疗
药事
管理
专业交叉
细则特点 部门交叉
环环相扣
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现
系统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。
进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；
对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断 提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪实施指南(2)
医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工 作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理
者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
调查员
process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。
是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）
-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》
（卫医管发〔2011〕75号）
一、追踪方法学介绍----实施步骤
二、追踪方法的分类和实施指南 追踪方法
（一）个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
系统追踪实施指南
系统追踪实施指南----系统追踪示意图
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
• • • • • •
• • • • • •
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；
了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染 的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的
处理正确与否，最后做出评价。
个案追踪实施指南----实例(2) 个案追踪案例
分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一
部分而不是作为一个单独的活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（3/4）
聚焦追踪
评审员将探讨所选择高危药品在医院的流动路径。 评审员将追踪一个患者的所有用药，从将药品加入处方到对其副作用 进行监控。
然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物
2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。
从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一wenku.baidu.com追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪实施指南----实例(1) 个案追踪案例
“ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的
范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们 是如何做出决策的。
追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，
评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患 者的治疗、护理、服务过程。 追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通 过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。
访谈： 1医师 2护士
放射科
放射科
神经内科
ICU
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4患者或家属
检查要点： 1缺血性脑卒中 质量监测数据 2健康教育 3出院指导 4康复训练计划 5 跌倒防护 6员工培训 7 质量指标（非 计划重返、住院 超过30日等）
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4营养师
检查要点： 1信息沟通 2患者交接 3监护记录 4康复评估及训练 5营养评估及治疗 6危急值报告 7高危药物管理
目的
将探讨医院药品管理过程及其潜在风险
医院参与者
由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理
流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。
临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将 参加聚焦追踪活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（2/4）
访谈： 1医师 2护士 急诊室
检查要点： 1救护车与急诊室 之间的联系及交接 2预检流程 3会诊 4溶栓流程 5知情同意 6员工培训 检查要点： 1急诊室与放射科之 间的联系及交接 2放射科诊断报告 3放射科医师与神经 内科医师之间的沟通 4放射防护 5设备预防性维护 6抢救设施 7员工培训 8 持续质量改进
个案追踪实施指南
个案追踪实施指南(1)
追踪目的
评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。 评审员将做以下工作：
尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；
评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊 疗和服务中的核心功能；
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
评审员
所有评审员都可参加
追踪过程 药品管理系统追踪由以下三部分组成：
一个实际应用药品追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控。类似 于一个患者追踪，但追踪的是药品而非患者。追踪所选药品一般是高 风险或高敏感药品。 一次小型会议，讨论主题将包括：医院药物管理政策与文件审查；对 年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型 服务或变化有关的数据审查。 对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。这些数据是在该部
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不
同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
降低术后并发症持续质量改进
灭火器安检持续质量改进等
系统追踪方法
1 3
one
2
药品管理
two
感染控制
three
4
改进患者安全 与医疗质量
four
设施管理和 安全系统
系统追踪实施指南----（1）药品管理（1/4）
评审员评价药品过程包括选择、采购、储存、订购、管
理和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室
就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品 质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执 行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
一、追踪方法学介绍
追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程
中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus
收集数据； 优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容 （priority focus areas，PFA）； 绘制路线图；
《三级综合医院评审标 确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups，CSGs)； 准（2013年版）》
少数医院通过JCIA。
2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
二、追踪方法与传统方法比较 （1）
传统方法的缺陷：
评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不 能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄 虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。
追踪一位72岁因胸痛被送到急诊
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
• • • • • •
•
• • • • • •
既定的系统要素
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会
系统追踪举例
数据使用 质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA, RCA,FMEA) 单病种管理持续质量改进 知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进
所需资料
所需资料为在院患者的临床病历。
个案追踪实施指南(3)
患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
透析患者
精神病患者
儿科和/或新生儿患者 妇产科患者
正接受医学影像检查患者
正接受康复训练的患者 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理） 当天或第二天出院的患者 转科或双向转诊患者 从其他机构转入并接受长期照护的患者。
追踪方法学在等级医院
评审中的应用
西安交通大学第一附属医院
LOGO
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
一、追踪方法学介绍----概念
相互渗透
护理 院感
医疗
药事
管理
专业交叉
细则特点 部门交叉
环环相扣
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现
系统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。
进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；
对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断 提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪实施指南(2)
医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工 作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理
者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
调查员
process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。
是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）
-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》
（卫医管发〔2011〕75号）
一、追踪方法学介绍----实施步骤
二、追踪方法的分类和实施指南 追踪方法
（一）个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
系统追踪实施指南
系统追踪实施指南----系统追踪示意图
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
• • • • • •
• • • • • •
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；
了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染 的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的
处理正确与否，最后做出评价。
个案追踪实施指南----实例(2) 个案追踪案例
分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一
部分而不是作为一个单独的活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（3/4）
聚焦追踪
评审员将探讨所选择高危药品在医院的流动路径。 评审员将追踪一个患者的所有用药，从将药品加入处方到对其副作用 进行监控。
然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物
2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。
从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一wenku.baidu.com追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪实施指南----实例(1) 个案追踪案例
“ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的
范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们 是如何做出决策的。
追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，
评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患 者的治疗、护理、服务过程。 追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通 过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。
访谈： 1医师 2护士
放射科
放射科
神经内科
ICU
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4患者或家属
检查要点： 1缺血性脑卒中 质量监测数据 2健康教育 3出院指导 4康复训练计划 5 跌倒防护 6员工培训 7 质量指标（非 计划重返、住院 超过30日等）
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4营养师
检查要点： 1信息沟通 2患者交接 3监护记录 4康复评估及训练 5营养评估及治疗 6危急值报告 7高危药物管理
目的
将探讨医院药品管理过程及其潜在风险
医院参与者
由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理
流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。
临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将 参加聚焦追踪活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（2/4）
访谈： 1医师 2护士 急诊室
检查要点： 1救护车与急诊室 之间的联系及交接 2预检流程 3会诊 4溶栓流程 5知情同意 6员工培训 检查要点： 1急诊室与放射科之 间的联系及交接 2放射科诊断报告 3放射科医师与神经 内科医师之间的沟通 4放射防护 5设备预防性维护 6抢救设施 7员工培训 8 持续质量改进
个案追踪实施指南
个案追踪实施指南(1)
追踪目的
评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。 评审员将做以下工作：
尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；
评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊 疗和服务中的核心功能；
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
评审员
所有评审员都可参加
追踪过程 药品管理系统追踪由以下三部分组成：
一个实际应用药品追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控。类似 于一个患者追踪，但追踪的是药品而非患者。追踪所选药品一般是高 风险或高敏感药品。 一次小型会议，讨论主题将包括：医院药物管理政策与文件审查；对 年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型 服务或变化有关的数据审查。 对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。这些数据是在该部
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不
同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
降低术后并发症持续质量改进
灭火器安检持续质量改进等
系统追踪方法
1 3
one
2
药品管理
two
感染控制
three
4
改进患者安全 与医疗质量
four
设施管理和 安全系统
系统追踪实施指南----（1）药品管理（1/4）
评审员评价药品过程包括选择、采购、储存、订购、管
理和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室
就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品 质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执 行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
一、追踪方法学介绍
追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程
中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus
收集数据； 优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容 （priority focus areas，PFA）； 绘制路线图；
《三级综合医院评审标 确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups，CSGs)； 准（2013年版）》
少数医院通过JCIA。
2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
二、追踪方法与传统方法比较 （1）
传统方法的缺陷：
评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不 能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄 虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。
追踪一位72岁因胸痛被送到急诊
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪举例
数据使用 质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA, RCA,FMEA) 单病种管理持续质量改进 知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进