追踪方法学在等级医院评审中的应用
中国医药卫生文化协会
中国医药卫生文化协会中卫文字【2019】第34号关于举办“追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用暨医疗质量管理与纠纷防范”学习班的通知医疗服务质量是医院生存和发展的基础。
近年来，国内医院先后引进了很多先进的质量管理理念和方法，如全面质量管理、PDCA循环、品管圈等，在提升医疗服务质量方面取得了较大进步。
但随着竞争的日益激烈及医改的不断推进，质量管理的新问题不断出现。
随着医学模式的转变，医疗服务质量评价越来越多的要求从患者感知的角度去评估医疗服务质量。
追踪检查法做为从患者角度评价医疗机构服务质量的有效方法，在医疗服务质最评价中起到了十分重要的作用。
这就迫切要求医院在医疗服务质量管理中引入追踪检查法，从患者角度感受了解和评价医院整体医疗服务质量，从而针对性地提高医疗质量，提升服务水平。
在当前新的法律以及特殊的医患环境下，如何更好的运用新法规、新思维、新工具，从日常质量安全管理，环节风险防控，注重医患沟通等工作入手，切实提升医疗质量与安全，促进各项医疗机构评价指标的合理、平稳发展，也是每一所医疗机构在新时代发展前进的道路上，必须直面并迫切需要解决的问题。
为此，中国医药卫生文化协会医疗风险与保险研究分会举办“追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用暨医疗质量管理与纠纷防范”学习班，请各单位积极组织参加。
有关具体事宜通知如下：一、学习内容（一）追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用1、个案追踪与系统追踪；2、追踪方法学的步骤；3、医院评审工作中追踪方法学的应用；4、等级医院评审的标准及规划；5、追踪方法学在不同环节的评价要点；6、医疗质量安全核心制度在追踪方法学中的控制方法；7、留痕管理在追踪方法学中的重要性；8、采用信息化手段实现日常的追踪方法学管理。
（二）医疗质量管理1、医疗质量管理与患者安全管理的整合；2、医疗质量管理工具在实践中的应用；3、三种思维模式在医疗质量管理与患者安全管理中的体现；4、医疗纠纷预防和处理与医疗质量管理的衔接；5、高风险诊疗活动的主动防范措施；6、医疗安全与患者安全管理文化的辨析。
三级医院评审准备中如何为运用PDCA
《中国卫生质量管理》第20卷 第2期(总第111期)2013年03月Chinese Health Quality Management Vol.20No.2(SN 111) MAR.2013 ·45 ·王海和 柯贤柱 陈先祥∗通讯作者:陈先祥湖北医药学院附属人民医院 湖北 十堰 442000三级医院评审准备中如何运用PDCA◆王海和 柯贤柱 陈先祥∗【摘 要】 构筑PDCA 为基础的医院全面质量管理体系,促质量、服务、安全管理等持续改进,不仅有助于巩固医院质量管理长效机制,而且适用于三级医院评审准备工作。
在具体评审准备工作中,医院应结合实际,因地制宜,并补充使用其它质量管理工具。
【关键词】 PDCA ;三级医院;评审准备Use of PDCA in Preparation of Level -Three Hospital Accreditation /WANG Haihe ,KE Xianzhu ,CHEN Xianx⁃iang.//Chinese Health Quality Management ,2013,20(2):45-46Abstract It is not only long -term mechanism to consolidate the hospital management ,but also suitable for the preparationof level -three hospital accreditation to Build a PDCA -based hospital comprehensive quality management system to continuous improve hospital quality ,service ,security management.In specific evaluation preparatory work ,the hospital should be in con⁃junction with the actual local conditions ,and in combination with other quality management tools.Key words PDCA ;Level -Three Hospital ;Accreditation PreparationFirst⁃author ’s address Affiliated People's Hospital of Hubei University of Medicine ,Shiyan ,Hubei ,442000,China PDCA 循环又称质量环,是管理学中的一个通用模型。
医学信息学论文：追踪方法学(系统追踪)
追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。
一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。
如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。
检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。
1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。
⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。
1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。
追踪方法学在医院评审中的应用医学
追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。
在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。
一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。
具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。
2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。
3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。
4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。
5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。
6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。
7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。
8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。
二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。
1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。
在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。
2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。
追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。
通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析
王 耀磊 陈 虎 陈 晓 红 王 吉 善 梁 铭 会 戴 晓 娜 通信作者： 王 吉 善
理一 社 会 医 学 模 式 转 变 ， 医 院 管 理 模 式 也 由 经 验 型 转 为 精 细 化 。经 过 ２ ０多 年 的 发 展 历 程 ， 原 有 的 评 审 标 准 已远 不 能 适 应 现 行 医 院 发 展
ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ｉ ｎ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ａ ｃ ｃ ｒ ｅ ｄ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ．
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ａｃ ｃ ｒ ｅ ｄ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ； Ｔｒ ａ ｃ ｅ ｒ Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ； ｏ ｎ—Ｓ ｉ ｔ ｅ Ｉ ｎ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
特 别 关 注
Ｓ ｐｅ ｃ ｉ ａ ｌ Ａｔ ｔ ｅ ｎｔ ｉ ｏ ｎｓ
８ 飘
《 中 国 卫 生 质 量 管 理 》 第２ １ 卷 第１ 期 （ 总 第１ １ ６ ￣ ） ２ ０ １ ４ ￣ ０ Ｊ 月
追踪 方法 学在 医院评 审中的应 用及 案例分析
王耀 磊 ’ 陈 虎 陈晓 红 王 吉善
【 摘
梁铭 会 戴 晓 娜
要】 追 踪方 法学是 近年 来 国际 医院评 审 中应 用 最广 泛 的＿ Ｔ － 具 之 一。通 过 案例 分析 ， 介绍 追踪 方 法 学的 应 用
情况 ， 并 对追踪 方 法学在 医院评 审 中的应 用提 出建议 。
【 关键词】 医院评审； 追踪方法学； 实地检查
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｔ ｒ ａ ｃ ｋ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｉ ｓ ｏ ｎ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｓ ｔ ｗｉ ｄ ｅ ｌ ｙ ｕ ｓ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｏ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ．
三级医院等级评审(院感标准解读)
14
中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
医学信息学论文：追踪方法学(个案追踪)
追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。
1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。
1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。
与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。
⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。
是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。
询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。
⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。
⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。
运用追踪法评价临床护理质量
设施管理与安全系统
药物管理
护理个案追踪应用
选择患者：手术后；急危重患者；跨院、跨科 患者；特殊检查、用药及治疗过程复杂的患者； 待出院患者 选择起点：病房 选择关注内容： 1.护理职责落实情况。 2.安全目标、核心制度/流程执行情况。 3.质量持续改进情况。 4.设备维护、使用和保养执行情况。 5.护理人力资源情况。
5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结
【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护 理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并 有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
运用追踪法评价临床护理质量
内容
一、根据新一轮医院评审运用追踪方法学 二、什么是追踪方法学 三、在护理质量管理中运用追踪方法学
卫生部三级综合医院评价标准实施细则 (2011年版）
条款：根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理 质量评价标准，有质量可追溯机制。 细则：
【C】 1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门，本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.护理工作规范并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
总结
1.追踪方法学主要是从“患者”的视角来评 价医院的，因而“灵活性”是其关键。 2.追踪方法学体现系统管理的思想，是科学 管理﹙规范化、精细化﹚和人文关怀的有 机结合。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在护理质量评价中的应用
中国护理管理Chinese Nursing Management V ol.11, No.12 December.15, 2011Nursing Quality 护理质量作者单位：海南医院评鉴暨医疗质量监管中心护理质量监控部，海南省人民医院，570311 海口市作者简介：本科，主任护师，主任追踪方法学在护理质量评价中的应用◆ 王苹 [中图分类号] R47；R197.32追踪方法学是JCI 评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。
2009年刘庭芳教授将追踪方法学引入海南省医院医疗质量评价活动，改变以往质量检查的终末式评价方法，有效地避免了在医疗护理质量评价过程中存在的流于形式和应付检查等不良弊病，对于构建科学的医疗护理质量管理长效机制具有深远的意义。
1 追踪方法学在护理质量评价中的应用1.1 评价人员的资质要求与培训评价人员主要选定三级医院具有副主任护师以上职称和临床护理管理经验的护理管理者，通过接受追踪方法学的理论和实践培训，基本掌握追踪方法学的基本理论和应用方法，能实施医疗护理质量评价。
具体做法是由台湾评鉴专家对评价人员进行集中培训，采取理论与实践相结合的方法，在完成理论知识学习之后，由培训专家带领受训人员到医院实习，从病例选择到个案追踪进行全程演绎，让评价人员能充分理解并掌握追踪方法学的实际应用。
1.2 明确追踪目标和确定评价项目追踪目标是患者护理质量与安全，包含了护理计划实施、用药安全管理、医院感染防范、医疗护理环境与设施安全舒适、健康教育与康复指导等内容，最终目的是达到“患者安全、物品安全和环境安全”。
护理质量的评价项目基本参考台湾医院评价标准中的护理质量评价内容，共分为8类，包括了安全文化、设备安全、医疗人员、化疗疗法、药品管理、患者及家属宣教、感染管理和患者安全等8个方面，约148项。
追踪方法学在护理质量评价中的应用效果
追踪方法学在护理质量评价中的应用效果【摘要】追踪方法学在护理质量评价中扮演着重要角色。
本文通过对追踪方法学的概念和在护理质量评价中的实际应用进行分析，探讨其优势和局限性，以及对护理质量评价的影响和改进空间。
结合已有研究，对追踪方法学在护理质量评价中的应用效果进行分析，并展望未来研究方向。
通过这些内容，我们可以深入了解追踪方法学在护理质量评价中的作用和意义，为护理实践提供更有力的支持。
【关键词】关键词：追踪方法学、护理质量评价、应用效果、优势、局限性、影响、改进空间、分析、展望、研究方向1. 引言1.1 研究背景研究背景部分将探讨追踪方法学在护理质量评价中的应用效果，重点探讨追踪方法学对护理质量评价的影响以及存在的问题和挑战。
追踪方法学的引入为护理质量评价提供了一种新的思路和方法，通过追踪和监测患者的护理过程和治疗效果数据，可以更加客观地评估护理服务的质量和效果，为提高护理质量提供有力的支持。
1.2 研究意义追踪方法学在护理质量评价中的应用效果对提升护理质量具有重要意义。
随着医疗技术的不断发展和护理环境的不断变化，传统的护理质量评价方法已经难以满足实际需求。
而追踪方法学的引入为护理质量评价提供了一种全新的思路和方法，能够更准确地反映护理实践的质量和效果。
通过追踪方法学，可以实现对护理过程全程的监测和记录，包括护理措施的执行情况、护理效果的评估以及患者的反馈等多个方面。
这种全程监测和记录的方式能够帮助护士和医护团队更及时地发现问题和改进护理措施，提高护理质量和安全性。
追踪方法学还能够为护理质量评价提供客观的数据支持，避免主观评价对结果的影响。
通过定量化的数据分析，可以更准确地评估护理质量的优劣，为改进护理实践提供科学依据。
研究追踪方法学在护理质量评价中的应用效果具有重要的现实意义，能够提升护理服务的质量、安全性和效率，为患者提供更优质的医疗护理服务。
2. 正文2.1 追踪方法学的概念追踪方法学是一种系统性的研究方法，旨在跟踪和监测特定变量或现象随时间变化的趋势。
追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用
院评审中护理管理的
应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
目录
• 引言 • 追踪方法学在等级医院评审中的应用 • 追踪方法学在护理管理中的具体应用 • 追踪方法学在等级医院评审中的挑战与解决
方案 • 案例分析
PART 01
引言
REPORTING
追踪方法学的定义与特点
评审专家组深入医院实地，对护理管理相 关环节进行现场观察、询问和交流，了解 实际操作流程和存在的问题。
分析和反馈
对收集到的数据和资料进行深入分析，找 出护理管理中的优势和不足，提出针对性 的改进建议，并及时向医院反馈。
评审结果的分析与改进
评审结果汇总
将评审过程中收集的数据和资料进行汇总整理，形成完整的评审报告 。
REPORTING
数据收集与分析的挑战
数据来源多样
数据分析难度大
追踪方法学需要收集多方面的数据， 包括医疗记录、患者反馈、护理过程 等，数据来源多样，收集难度大。
由于数据量大且复杂，需要专业的分 析方法和工具进行数据分析，对分析 人员的要求较高。
数据质量参差不齐
不同来源的数据质量可能存在差异， 需要采取有效的方法进行数据清洗和 筛选。
REPORTING
护理流程的优化
评估现有护理流程
01
通过实地考察和访谈，了解现有护理流程的运作情况，发现存
在的问题和瓶颈。
优化护理流程
02
根据评估结果，对护理流程进行优化，包括简化操作步骤、提
高工作效率、降低差错率等。
制定改进计划
03
针对优化后的护理流程，制定具体的改进计划，包括培训、监
督和考核等方面的措施。
医院评审与追踪方法学应用
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和 如何做系统性的风险管理； 其次以病人和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以 及医院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价 结果，在深入追查有疑问的部分。 进入PDCA循环。
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构 成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。 换句话说，追踪可以是评价者通过一病人的角度“看”到 治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的 医院情况。
追踪法与传统检查法的区别
新的病人系统焦点：
以患者为中心，约定的 服务标准
在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的 数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process,PFP、 PFA)来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患 者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗 服务经历的方法就是追踪方法学。
追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。
依病人接受照护服务的路径追踪 观察单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在的问题
1.2 医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护、和服务相关 的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历 管理者、助手、药剂人员、检查人员和辅助人员。
（5）组织讨论
评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和 控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论： 医院如何确定感染病人 感染病人是如何被认定在感染预防和控制范围内 那些发生在重新调查前的12个月之前或首次调查前4个月之前所进行的和仍 在进行的监测活动 感染预防和控制数据分析所采用的方法、包括比较 感染预防和控制数据的上报，包括频率和观众 大量传染病人的处理过程 预防与控制活动（如工作人员培训，病人教育等） 健身设施的改建对感染预防和控制的影响 根据监测结果采取的行动以及行动效果 实施国际病人安全目标的效果、手卫生预防和控制数据
追踪方法学医院评价
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
追踪内容
1.医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况 2.药事管理系统或组织方面的风险 3.优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等） 4.药事管理与使用系统中所采取的持续改进措施， 以及新技术、新服务的应用
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
组织管理
并确实留有记录
2.护理人员对每次给药均应记录 3.给药后观察患者的反应并留有记录 4.有临床药师参与的科室内，住院患者了解所用药物的 疗效及可能产生的副作用
5.医院建立住院患者自带药品的管理制度
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
监测药物安全
1.建立医院的药品不良反应管理制度，有可执行的流程
2.医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应
科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全
过程，其追踪地图如下图所示：
该个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；
病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；
急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人 员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情 同意用药、病情监护等情况。
的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、
高质量医疗服务的协作和交流情况
灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追 踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过 程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。 如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深 入的了解他们的就医经历
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、 评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面 描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可
追踪方法学与医院评审
追踪方法学与医院评审追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI（Joint Commission International,JCI）医院评审过程中。
2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》，陆续出台了《等级医院评审标准》，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（Tracer Methodology,TM）作为评价方法之一。
至此，我国新一轮医院评审工作已经展开。
追踪方法学是利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。
其主要分为个案追踪和系统追踪两大类。
个案追踪将调查在被评审机构中接受治疗、护理或服务的患者的实际就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现，是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。
评审员尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题。
系统追踪则是通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。
这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。
系统追踪方法提供了在组织层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量重要主题的平台。
评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题，并促进治疗应用、感染控制、药物管理等关键主题的教育信息交流。
追踪方法学有以下几方面的特点和优势：1、追踪方法学是以“患者”的角度来评价医院。
评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的制度，将利用超过60%的时间来询问医疗服务直接提供或监督者，评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况；追踪可以使评价者通过患者的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。
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室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
“ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的
范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们 是如何做出决策的。
追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，
评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患 者的治疗、护理、服务过程。 追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通 过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。
追踪方法学在等级医院
评审中的应用
西安交通大学第一附属医院
LOGO
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
一、追踪方法学介绍----概念
相互渗透
护理 院感
医疗
药事
管理
专业交叉
细则特点 部门交叉
环环相扣
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
调查员包括护士、医师或行政调查员。
所需资料
所需资料为在院患者的临床病历。
个案追踪实施指南(3)
患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
透析患者
精神病患者
儿科和/或新生儿患者 妇产科患者
正接受医学影像检查患者
正接受康复训练的患者 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理） 当天或第二天出院的患者 转科或双向转诊患者 从其他机构转入并接受长期照护的患者。
分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行，可作为小组讨论的一
部分而不是作为一个单独的活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（3/4）
聚焦追踪
评审员将探讨所选择高危药品在医院的流动路径。 评审员将追踪一个患者的所有用药，从将药品加入处方到对其副作用 进行监控。
然后评审员将集中于由之前调查活动所形成的药品管理过程，如药物
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪举例
数据使用 质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA, RCA,FMEA) 单病种管理持续质量改进 知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进
访谈： 1医师 2护士
放射科
放射科
神经内科
ICU
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4患者或家属
检查要点： 1缺血性脑卒中 质量监测数据 2健康教育 3出院指导 4康复训练计划 5 跌倒防护 6员工培训 7 质量指标（非 计划重返、住院 超过30日等）
访谈： 1医师 2护士 3康复师 4营养师
检查要点： 1信息沟通 2患者交接 3监护记录 4康复评估及训练 5营养评估及治疗 6危急值报告 7高危药物管理
就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品 质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执 行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
一、追踪方法学介绍
追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程
中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus
process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。
是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）
-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》
（卫医管发〔2011〕75号）
一、追踪方法学介绍----实施步骤
系统追踪实施指南
系统追踪实施指南----系统追踪示意图
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
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个案追踪实施指南(4)
追踪过程
评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不
同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互
收集数据； 优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容 （priority focus areas，PFA）； 绘制路线图；
《三级综合医院评审标 确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups，CSGs)； 准（2013年版）》
降低术后并发症持续质量改进
灭火器安检持续质量改进等
系统追踪方法
1 3
one
2
药品管理
two
感染控制
three
4
改进患者安全 与医疗质量
four
设施管理和 安全系统
系统追踪实施指南----（1）药品管理（1/4）
评审员评价药品过程包括选择、采购、储存、订购、管
理和监控，其将访问与药品管理流程相关的科室
目的
将探讨医院药品管理过程及其潜在风险
医院参与者
由医院挑选参加该部分追踪的员工组成一个小组，能够与整个药品管理
流程进行交流，包括从药品采购到药品副作用的监测。
临床药房工作人员和属于药物管理系统的其他临床支持部门的人员，将 参加聚焦追踪活动。
系统追踪实施指南---- （1）药品管理（2/4）
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪实施指南(2)
医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工 作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理
者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
调查员
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现
系统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。
进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；
对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断 提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；
了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染 的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的
处理正确与否，最后做出评价。
个案追踪实施指南----实例(2) 个案追踪案例
少数医院通过JCIA。
2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。