起重机械监督检验报检

TTJ7315/0-QZJ4起重机械安装改造重大修理监督检验申请表

TTJ7315/0―QZJ11

起重机械安装基础验收合格证明

天水市特种设备检验所：

我单位拟在（设备施工地点）安装（型号）台起重机械，土建基础（基础、牛腿、承重梁等）及轨道铺设等隐蔽工程符合设计图纸、土建施工技术规定要求，符合国家相关规定的要求，由

(使用单位）组织验收合格，并且经（施工单位）在施工前对有关质量和尺寸进行检查验收合格，并且能够满足所需安装起重机的安装相关技术规定要求，可以安装。特此证明

基础施工单位技术负责人签字：施工单位（公章）

法人签字：

施工监理签字：监理单位（公章）

使用单位技术负责人签字：使用单位（公章）

法人签字：

起重机械安装单位技术负责人签字：安装单位（公章）

年月日监检机构审查意见：

□符合要求□不符合要求

监检员签字：年月日

备注1,属钢结构形式必须由钢结构施工单位技术负责人签字并加盖施工单位公章

2,此表一式二份,报送监检机构一份,使用单位留存一份.

3,监检员签字栏要求至少两名检验员签字.

TTJ7315/0―QZJ12

起重机预期用途和预期工作环境说明

使用单位（甲方)有限公司

使用单位（乙方）有限公司

设备产品编号

设备施工地点车间

起重机用途（可多选）：

□吊运液态熔融金属□吊运熔融非金属物料

□吊运炽热固态金属□吊运易燃易爆等危险品

其他：

起重机使用环境条件：

供电电源：380v三相（填写电压和相数）

环境温度是否超过40℃：□是√：否

使用现场（可多选）：□易燃、易爆气体□腐蚀性气体□有毒有害气体√无

潮湿环境：□是√否（露天工作的起重机作为潮湿环境）

粉尘环境：□是√否

起重机工作级别：A4（填写A1-A8）

特此证明

使用单位技术负责人签字：

使用单位法人签字：

使用单位公章

年月日

监检机构审查意见：

□符合要求□不符合要求

监检员签字：年月日

注，1，此表一式二份，报送监检结构一份，使用单位留存一份。

2，监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

TTJ7315/0―QZJ13

试验载荷证明文件

天水市特种设备检验所：

由我单位提供的（）型号起重机械（监督、定期）检验试验用载荷为（）物品，经（）核算，其重量分别为（）（）（）吨，符合试验要求。

特此证明

使用单位特种设备安全管理员签字：

使用单位负责人签字：

使用单位公章

年月日

TTJ7315/0―QZJ14 起重机械安装（改造、重大维修）管理责任人任命书为了贯彻执行TSG Z0004-2007《特种设备制造安装维修质量保证体系基本要求》标准，实现本公司的质量目标，特任命公司（人员姓名）为（施工单位名称）管理者责任代表，全面负责公司的质量管理体系工作，其主要职责包括：

a)确保质量管理体系所需的过程得到建立、实施和保持；

b)向总经理报告质量管理体系的业绩和任何改进的需求；

c)确保在整个公司内提高满足顾客要求的意识；

d)就质量管理体系有关事宜与外部各方联络；

望公司所有关人员服从协调，共同履行质量职能，以确保质量管理体系有效运行。

总经理：（签章）

日期：年月日

（单位公章）

TTJ7315/0―QZJ15 现场施工、组织机构、质保机构和质量控制系统责任人任命书

为了能达到起重机械安装（改造、重大维修）圆满结束，提高施工质量，确保施工安全，特任命本公司以下作业人员的现场职务，切实搞好现场施工质量和安全生产，特此任命如下：

备注：人员资质证书的复印件附本表后，复印件需加盖施工单位章。

公司名称（盖章）：

经理（签字）：

日期：

TTJ7315/0―QZJ16 开箱检查记录

TTJ7315/0―QZJ17起重机轨道安装检测记录