医嘱查对制度和执行、核对制度及流程74807

医嘱查对制度

∙一、医嘱查对制度∙

（ ）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，∙若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。∙（ ）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。∙∙∙

（ ）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。∙

（ ）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经 人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。∙

（ ）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经 人查对。∙∙∙

（ ）护士长每周总查对医嘱 次。∙

医嘱制度

一、医嘱制度

、医嘱一般在上午  之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

医嘱核对处理制度及流程

、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。

、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。

、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。

、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。

、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。

、凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交待清楚。

、所有医嘱处理完成后，由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并

记录签名。

、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱制度与执行制度”里的规定执行。

流程：

点击 对医嘱治疗部分：点击“生成处方”，打印输液卡，

行 打印医技执行单

口头医嘱制度与执行流程

、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。

、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

∙口头医嘱执行流程∙（ ）医生下达口头遗嘱∙（ ）护士复诵一遍∙（ ）与医生共同核对药物∙∙∙∙（ ）实施治疗护理∙∙∙∙（ ）保留空安瓿∙∙∙∙（ ）记录口头医嘱内容∙∙∙∙（ ）医生补开医嘱∙∙∙∙（ ）护士签名