医师定期考核表(全套)
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电
子表格一并上报。
医师定期考核表
□12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间2014年5月31日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
考
核
意
见
职业道德
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
联系电话：
粘贴二寸照片
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期2012年6月至2014年5月
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
医师定期考核表格全部资料
.\附件一医师如期核查表（一般程序）姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况任职/返聘优异医行为师记录行为记不良录行为记录工考作核成意绩见评定核查年度：性别出生年月年月毕业学校参加工作年月相时间片获取时间年月获取时间年月执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励完成的政府指令性任务获取的科研技术成就违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日.\职业道德评定业务水平测评核查结果备注核查机构复核建议：赞成□不同样意□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的核查或考试□对其自己书写的医学文书的检查□患者议论和同行议论□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□不合格□核查机构盖章年月日核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日注： 1. 在选定的□内打“∨”。
2.核查不合格原因、对核查结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。
.\附件二医师如期核查表（简单程序）核查年度：姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作年相时间月片医师资格获取时间年证书编码月医师执业获取时间年月证书编码执业情况任职/返聘执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励优异行为完成的政府指令性任务医记录师行获取的科研技术成就为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处不良罚、处分情况行为记录发生医疗事故情况医师申请简单程序核查原因自己签字：年月日.\考核意见工作成绩评定执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□.\考核意职业见道德评定个人述职核查结果执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□自己签字：年月日执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日备注注： 1. 在选定的□内打“∨”。
医师定期考核表
备
注
注：1.在选定的□内划V
2.考核不合格原因填入备注栏。
3.对考核结果不服并提岀复核申请的处理情况填入备注栏
4.实行简易程序考核的，应在备注栏盖章注明。
5•其它需说明的问题记入备注栏。
考
核
.->v.意 见
工
作
成
完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他
医师执业注册机构（公章）
绩
职 业 道 德
医师执业注册机构（公章）
测试方式：
测试结果：
□合格□不合格
业
务
水
平
考核机构（公章）
对工作成绩和职业道德的复核意见
□同意□不同意
考
考核结论
□合格□不合格
核
结
考核机构（公章）
医师定期考核表
医 师 基 本 信 息
姓名：性别：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核 信 息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
医师定期考核表
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
Hale Waihona Puke 姓名性别专业技术职务及时间：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间 ：年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
工
作
成
绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量□合格 □不合格
其他
医师执业注册机构（公章）
年 月 日
注：1、专业技术职务及时间，填写现任专业技术职务和资格取得时间，如：“主任医师，xx年12月”
2、本次考核医师执业类别执业开始时间，填最初从事医师工作或取得医师资格的时间。
3、执业注册所在医疗机构名称填《医师执业证书》上的“执业地点”。
考
核
意
见
职业道德
医师执业注册机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：□技能操作 □综合笔试
测试结果：技能操作□合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意 □不同意
综合考核结论：□合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
医师定期考核表(全套)之欧阳家百创编
附件一
欧阳家百（2021.03.07）
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其
他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各
存一份。
欧阳家百创编
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
欧阳家百创编
欧阳家百创编
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：山东中医药大学附属医院
完成政府指令性任务情况□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考
核
信
息
考核周期年 月至 年月
考核完成时间 年月日
考核结论：□合格□不合格
考核机构(公章)
年 月 日
备
注
注：1.在选定的□内打√。
2.考核不合格原因填入备注栏。
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4.其它需要说明的问题记入备注栏。
考核机构名称：考核源自意见工作
成
绩
完成工作数量：□合格□不合格
完成工作质量：□合格□不合格
其它：
医师执业机构（公章）
年 月 日
考
核
意
见
职
业道
德
□合格□不合格
医师执业机构（公章）
年 月 日
业
务
水
平
测试方式：
测试结果：□合格□不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意
医师定期考核表
医师定期考核表(总10页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
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注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
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附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
【最新整理，下载后即可编辑】
日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
【最新整理，下载后即可编辑】
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]
![医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/eec03da3caaedd3382c4d30d.png)
年 月 日
备
注
注：1．在选定的□内划√。
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
医师定期考核表
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述Hale Waihona Puke 职报告被考核医师：
年 月 日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价 □同意 □不同意
医师执业注册机构（公章）
年 月日
区 县
卫生局
意 见
对述职报告评价的意见 □同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见 □同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人：
联系电话： 传真： 年 月 日
序号
姓名
性别
注册年度
医师执业证书编号
类别
专业
考核结果
工作成绩
职业道德
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构： 考核周期：
姓 名
医师资格证书号码
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
医师执业证书号码
考核情况（合格填2、不合格填0）
考核结论
完成政府指令任务
推广应用成熟技术
工作数量
各种质量
职业道德
业务水平
医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。
职
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述