医疗及人身意外伤害保险管理办法 (2)
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法-保监会令2011年3号
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法保监会令2011年第3号《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》已经2011年10月11日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自颁布之日起施行。
主席项俊波二○一一年十二月三十日第一章总则第一条为了加强人身保险公司（以下简称保险公司）保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。
中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第三条保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。
保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第四条保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第五条保险公司应当建立科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制，定期跟踪和分析经营情况，及时发现保险条款、保险费率经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第六条保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕宏观经济政策、市场需求、公司战略目标开发保险险种。
第二章设计与分类第七条人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第八条人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。
人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。
定期寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为固定年限的人寿保险。
终身寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为终身的人寿保险。
两全保险是指既包含以被保险人死亡为给付保险金条件，又包含以被保险人生存为给付保险金条件的人寿保险。
第九条年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。
人身意外伤害保险管理办法
人身意外伤害保险管理办法第一章总则第一条为保障因工作遭受事故伤害、人身意外伤害及患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，根据《安全生产法》、《安全生产许可证条例》、和《工伤保险条例》等法律法规，结合公司实际，制定本办法。
第二条本办法适用于公司所有部门。
第二章人身意外伤害保险第三条为了随时掌握公司人身意外保险的情况，最大限度地节约资金，保障生产经营的正常进行，公司对人身意外伤害保险工作实行“全员覆盖,集中办理,费用预提”的原则。
第四条保障人员：公司所有在岗员工。
第五条公司通过招标方式，确定保险公司。
具体的保费标准、赔付额度、保障内容等以公司与保险公司签订的合同书为准。
第六条公司是投保的主体，保费列入公司核算成本，公司各部门根据参保人数按季度预交到公司财务部，由公司财务部统一核算支付。
第七条职责（一）公司安全生产监督管理部负责公司人身意外伤害保险的集中办理和出险、理赔事务。
每季度末与公司财务部共同审核投保人员清单和费用明细。
（二）公司财务部负责按照保险协议审核、支付保费；负责每季度向被保单位预提保费和保费核算；办理保险理赔金收款和支付。
（三）公司所属各部门确保人身意外伤害保险的全员覆盖；按月向公司安全生产监督管理部提供保险办理申请、被保险人员名单（含变更）；本单位被保险员工发生保险范围内的伤害时，及时报告公司安全生产监督管理部，并根据要求提供理赔资料。
第八条工作流程（一）初始投保工作流程（二）人员变更工作流程（四）理赔资料清单门诊理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明住院理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明5、住院清单初始投保人身保险申请表投保人员清单投保类型：初始投保□变更投保□单位全称：制表：审核：日期：投保人员变更说明表单位名称：。
人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款
人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款一、保险责任1. 意外伤害医疗保险责任在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后在约定的金额范围内进行赔付。
2. 意外伤害住院津贴保险责任被保险人在保险期限内因遭受意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构住院诊疗，保险人对被保险人实际住院期间每天按约定标准给付住院津贴。
二、责任免除1. 除外责任对于被保险人因下列情形下所支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人、受益人对被保险人的故意伤害或故意杀害；（2）被保险人故意犯罪或拒捕；（3）被保险人殴斗、醉酒、自杀、自残（但属救护过程中造成必要的治疗除外）；（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或无有效行驶执照的机动交通工具；（5）被保险人流产、分娩；（6）被保险人因疾病治疗；（7）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；（8）由于意外伤害导致被保险人的所有或部分机能丧失或丧失某种机能而进行的医疗治疗；（9）由于意外伤害引起的并发症及后遗症的医疗费用；（10）其它不属于本附加合同约定的保障范围的各种医疗费用。
2. 免赔额约定每次事故免赔额为**￥50.00**元，并且该免赔额在同保单年度内多次理赔可递减**￥10.00**元。
三、保险金额和保险费本附加合同的保险金额由投保人和保险人双方约定并在保险单中载明。
经投保人和保险人协商确定本附加合同的年保险费率为**￥2.50**％，根据被保险人的职业类别交纳相应的保险费。
四、赔偿处理1. 被保险人向保险公司申请赔偿时，应提供相关证明和材料。
保险公司收到申请后，进行审核，并根据实际情况在扣除约定的免赔额后进行赔付。
2. 如发生给付医疗保险金时发生争议，应先协商解决，协商不成的可向仲裁部门或人民法院申请仲裁或提起诉讼。
医院意外伤害保险管理制度
第一章总则第一条为保障医院工作人员在工作中遭受意外伤害时获得及时、有效的医疗救治和经济补偿，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体在岗工作人员，包括医护人员、行政人员、后勤人员等。
第三条医院意外伤害保险的实施，遵循公平、合理、自愿的原则，确保被保险人的合法权益。
第二章保险范围第四条医院意外伤害保险范围包括：1. 在工作时间内，因工作原因遭受意外伤害；2. 在工作场所内，因工作原因遭受意外伤害；3. 在工作时间内，因执行工作任务外出途中遭受意外伤害；4. 因医疗事故导致的工作人员意外伤害。
第五条以下情况不属于意外伤害保险范围：1. 因疾病、自身原因造成的伤害；2. 因违反工作规定、操作规程造成的伤害；3. 因犯罪、自杀、酗酒等行为造成的伤害；4. 因自然灾害、事故等非工作原因造成的伤害。
第三章保险费用第六条医院意外伤害保险费用由医院承担，按年度缴纳。
第七条保险费用标准根据国家规定和医院实际情况制定，具体标准由医院人力资源部门负责测算和调整。
第四章保险赔偿第八条被保险人在保险有效期内，发生意外伤害事故，按照以下规定享受保险赔偿：1. 住院医疗费用：根据实际发生的医疗费用，扣除社保报销部分，按保险合同约定比例进行赔偿；2. 住院误工费：根据实际误工天数和约定的误工费标准进行赔偿；3. 身故保险金：被保险人在保险有效期内因意外伤害身故，按保险合同约定标准一次性支付身故保险金。
第九条保险赔偿程序：1. 被保险人发生意外伤害事故后，应及时向医院报告，并保留相关证据；2. 医院接到报告后，应及时核实事故情况，并将相关材料报送保险公司；3. 保险公司接到材料后，应及时进行调查核实，并在规定时间内做出赔偿决定；4. 医院收到保险公司赔偿款项后，应及时支付给被保险人或其家属。
第五章监督与管理第十条医院人力资源部门负责本制度的组织实施和监督管理工作。
第十一条医院应定期对意外伤害保险制度执行情况进行检查，确保制度落实到位。
意外伤害医疗保险条款
意外伤害医疗保险条款第一部分基本条款第一条合同效力本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”)，依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。
主险合同效力终止，本保险合同效力亦终止;主险合同无效，本保险合同亦无效。
主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。
本保险合同未约定事项，以主险合同为准。
第二条被保险人凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人。
第三条受益人除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
第四条合同终止发生下列情形之一，本保险合同即时终止：一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;二、本保险合同保险期间届满;三、本保险合同约定的其他情形。
主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的，保险人向投保人退还未满期净保险费，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外;主险合同按约定不退还保险费的，本保险合同也不退还未满期净保险费。
第二部分保险责任和责任免除第五条保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。
二、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。
医疗及人身意外伤害保险管理办法
医疗及人身意外伤害保险管理办法一、前言医疗及人身意外伤害保险是现代保险业的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的身体健康和生命安全。
然而，伴随着保险业发展的不断壮大，也衍生出保险欺诈等问题，增加了保险公司及行业管理者的监管难度。
因此，本文将从管理层面出发，探讨医疗及人身意外伤害保险的管理办法，旨在提高保险公司的管理水平，促进保险市场健康有序发展。
二、保险公司的责任保险公司作为保险业的经营者，其核心责任是对保险产品进行评估、设计、销售以及风险管理。
在医疗及人身意外伤害保险中，保险公司需确保所销售的保险产品符合国家法律法规和市场需求，并采取合理的风险评估措施。
保险公司还应当做好保险条款的公示和解释工作，明确保险费用及保险责任，向投保人、被保险人提供真实、完整、准确的信息。
特别是在保险理赔方面，保险公司应当及时、公正、规范地处理赔案，按照约定的保险责任和标准迅速给予赔偿，保护被保险人权益。
三、保险代理人的责任保险代理人是保险公司与消费者之间的重要纽带，其向消费者提供专业的保险咨询与服务。
保险代理人应当全面了解保险产品的性质、特点、优缺点，同时了解投保人的需求和经济状况，客观地向其提供适当的保险产品选择建议。
保险代理人还需在销售保险产品前，就保险责任、退保、理赔等方面明确向投保人提供充分的相关知识和信息，说明投保的权利和义务。
四、保险行业管理部门的监管保险行业管理部门应当加强保险市场的监管，开展对保险公司经营情况的定期检查和评估。
同时，在发现保险公司存在违规行为时，应当及时采取行政监管措施，依法追究保险公司的责任。
保险行业管理部门还应加强对保险代理人及其他保险中介机构的监管，确保其在销售保险产品时符合法律法规和市场规范的要求。
对于发生的保险欺诈等行为，应当依法查处，惩戒违法者并维护保险行业的良好秩序。
五、结论保险作为一种社会保障制度，其管理的现代化已成为时代发展的必然要求。
在医疗及人身意外伤害保险方面，保险公司应当承担起更多的责任，提高产品销售质量和风险管理水平。
意外险自行投保管理办法
员工补充医疗保险自行投保实施管理办法公司在保证员工享受基本社会保险福利以外，为进一步减少员工经济负担，降低员工因意外伤害和日常疾病而支付的医疗费用，提供更多福利保障,特推出本方案。
一．投保范围所有员工,自正式录用之日起开始被保，自离职之日起，丧失被保资格。
二．保险基金2.1按部门人数计提投保费用，每人每月预提20元,计入部门成本；2。
2预提费用作为公司意外保险基金；2。
3事故发生后，由意外保险基金理赔的费用不再计入部门成本；2.4全年预提的投保费用进入意外保险基金,年度累计，不做余额返还.三。
理赔范围及要求3.1工伤事故 (参照《工伤保险条例》）：1）参加社会保险职工按照工伤申报流程进行工伤申报，未参加社会保险职工按照非工伤意外事故和疾病医疗申报流程进行申报；2）公司工伤理赔报销最高限额为10000元；3）自工伤之日起，60天内产生的个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等)、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）医保范围合理费用可进行理赔；4）属于理赔范围内的费用,从公司意外保险基金中支出;非理赔范围内费用，经审核后，另计入部门成本；5）由于部门晚报导致不能进行社会保险工伤理赔而产生的费用,按照费用的1.5倍计入部门成本.3.2 非工伤意外事故和疾病医疗：非工伤导致意外事故或疾病医疗而产生个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等）、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）医保范围内合理费用，经认定符合理赔范围的费用，由公司意外保险基金和员工共同承担.3.2.1理赔比例：3。
2。
2理赔范围:1)于正规资质医院(二级及以上)就诊产生的个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等)、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）等费用，必须提供病历本及相关发票原件；2)药店购药费用,发票上需注明药品明细，仅有费用一栏不予报销；3)门诊和医疗费报销最高限额为10000元；4)理赔范围内的费用，按照规定比例进行报销；非理赔范围内费用，不予报销。
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法【法规类别】人身保险保险公司保险监管【发文字号】中华人民共和国保监会令2011年第3号【修改依据】中国保险监督管理委员会关于修改《保险公司设立境外保险类机构管理办法》等八部规章的决定【发布部门】中国保险监督管理委员会【发布日期】2011.12.30【实施日期】2011.12.30【时效性】已被修改【效力级别】部门规章中国保险监督管理委员会令（2011年第3号）《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》已经2011年10月11日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自颁布之日起施行。
主席 ***二○一一年十二月三十日人身保险公司保险条款和保险费率管理办法第一章总则第一条为了加强人身保险公司（以下简称保险公司）保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。
中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第三条保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。
保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第四条保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第五条保险公司应当建立科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制，定期跟踪和分析经营情况，及时发现保险条款、保险费率经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第六条保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕宏观经济政策、市场需求、公司战略目标开发保险险种。
第二章设计与分类第七条人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第八条人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。
意外伤害保险制度
意外伤害保险制度第一章总则第一条为保障项目部员工及作业队、厂队施工人员在工作中遭受事故伤害后能及时获得医疗救治及相关费用补偿的权利，降低项目部安全风险压力，根据国家相关法律法规结合项目实际情况制定本办法。
第二章保险的购买及保费承担方式第二条项目部以不记名方式购买太平洋保险公司的人身意外伤害险。
本着谁保险谁受益的原则，项目部职工保险费由公司及所在项目部承担，作业队施工人员保险费由作业队自行承担，或者从各标段工程结算款中扣除。
第三章意外伤害保险索赔程序第三条被伤害人所属相关单位在被伤害人出事后及时通知项目部施工现场管理部门及安全环保部，安全环保部接到报告后及时赶到现场，根据事故事实编制情况说明，被伤害人或所属管理部门提供身份证。
情况说明内容如下：1、事故时间2、事故地点3、事故经过4、事故性质5、受伤人员家庭基本情况6、针对该事故防护措施7、身份证复印件。
8、项目部盖章。
第四条安全环保部在落实事故的同时，与保险公司联系，把受伤人员的情况与身份证号码通过电话报给保险公司。
申请保险在24小时内生效。
第五条经营管理部需核对受伤人员所属部门劳动合同、施工协议以及受伤人员受伤前三个月工资发放情况。
第六条伤者所需保存的索赔资料：1、病历本（原件）2、医疗发票（原件）3、用药清单4、诊断证明（原件）5、七级以上做伤残鉴定（鉴定证明与相关检查费用必须是原件）6、住院证明（原件）出院证明（原件）7、其它（原件）第七条索赔资料注意事项：1、各部门及伤者所持资料必须真实有效。
2、伤者在填写病历本、医疗发票、用药清单、诊断证明、住院证明等医疗手续时，名字与出身年月日必须与身份证（户口本）一致。
3、凡错填或与身份证不一致的医疗证明，不得进行意外伤害保险索赔，所有医疗费用由伤者自行承担。
第四章人身意外保险索赔资料第八条受伤索赔需附资料：1、情况说明（项目部盖章）2、病历本（原件）3、医疗发票（原件）4、用药清单5、诊断证明（原件）6、七级以上做伤残鉴定7、住院证明（原件）出院证明（原件）8、保单复印件9、劳动合同10、身份证复印件11、施工协议12、三个月工资表盖章（要红色章）第九条死亡索赔需附资料1、死亡证明；（原件）如果在工地上直接死亡要派出所出示死亡证明。
居民基本医疗保险意外伤害管理办法
关于印发《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》的通知六医保秘〔2019〕78号各县（区）医疗保障局、卫健委：现将《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
六安市医疗保障局六安市卫生健康委员会2019年12月2日—1—.X六安市医疗保障局发布六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法第一条为保障参保城乡居民基本医疗保险意外伤害住院保障待遇，加强居民医保基金支付管理,规范意外伤害医疗费用审核和报销程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、安徽省人民政府办公厅《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、六安市人民政府办公室《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等精神,结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。
第三条本办法所称的意外伤害是指参保人员在日常生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。
因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。
第四条各级医疗保障行政部门是意外伤害保险工作主管部门。
各级医保经办机构负责意外伤害保险资金筹集和拨付工作；通过政府公开招标程序确定承办商业保险公司负责意外伤害事故—2—.X六安市医疗保障局发布的受理、调查、审核、赔付和结算工作，承办商业保险公司应在医保经办机构或医共体牵头医院设立意外伤害保险经办窗口。
第五条意外伤害保险筹资标准为全年38元/人，按年度从城乡居民医保当年筹资切块给医共体包干资金中划缴。
第六条意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。
最新整理医疗及人身意外伤害保险管理办法.docx
最新整理医疗及人身意外伤害保险管理办法一、就诊医院：被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。
被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。
二、赔付标准：1.医疗保险赔付：（１）、门诊治疗的赔付标准：A.属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。
B.因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。
C.因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300元为限。
D.检查费：除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。
E.因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。
（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：Ａ.药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。
Ｂ.治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。
Ｃ.住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。
Ｄ.检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
Ｅ.分娩费：按实际支出的85%赔付。
正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000元为限。
（３）、注意事项：Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。
否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。
Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。
Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。
２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。
人身保险试点管理方案（2篇）
人身保险试点管理方案一、背景和目标自改革开放以来，我国人民生活水平不断提高，人身保险在保障人民群众生命、健康和财产方面起着重要作用。
为了更好地推动人身保险行业发展，保护投保人利益，____年将在一些地区实施人身保险试点管理方案。
试点管理方案主要目标是提高人身保险产品的透明度、降低成本、增强消费者权益保护，促进人身保险行业的健康发展。
二、试点内容1. 产品创新和标准化：a. 推动人身保险产品创新，鼓励开发适应各类需求的个性化保险产品。
b. 加强人身保险产品的标准化，完善核心条款、费率表和保险条款等标准，提高消费者购买保险的便利性和透明度。
2. 降低成本：a. 支持保险公司降低产品销售和管理成本，通过提高信息技术应用水平，加强与科技企业合作，推进人工智能技术在保险行业的应用，提高工作效率和服务质量。
b. 简化和加快索赔流程，降低索赔成本，提高投保人的满意度。
3. 消费者权益保护：a. 完善人身保险投保人合同解释和告知制度，确保投保人充分了解保险产品特点和权益。
b. 设立人身保险消费者权益保护基金，用于支持消费者维权、调解争议等活动。
c. 建立人身保险消费者投诉处理机制，及时解决消费者投诉，维护消费者权益。
4. 监管机制改革：a. 改革人身保险监管部门的管理方式，加强与各地保险监管机构的协调合作，推动人身保险市场的规范发展。
b. 提高监管部门的执法力度，加大对违规行为的打击力度，净化人身保险市场环境。
三、试点范围和地区1. 试点范围：a. 试点适用于人寿保险、意外伤害保险、健康保险等人身保险产品。
b. 试点适用于人身保险公司、保险中介机构等各类市场主体。
2. 试点地区：a. 选择几个具备条件的地区进行试点，以不同地区、不同市场主体的试点经验为参考，逐步推广。
四、试点时间表1. 制定人身保险试点管理方案，明确试点目标、内容和范围，形成试点文件和政策措施，确定试点机构和试点地区，____年第四季度完成。
2. 在试点地区推进人身保险产品创新和标准化，降低成本，增强消费者权益保护，____年全面启动试点。
医疗及人身意外伤害保险管理办法
医疗及人身意外伤害保险管理办法一、前言随着社会的发展，人们对于医疗及人身意外伤害保险的需求越来越大。
保险业也随之迅速发展，医疗及人身意外伤害保险的投保率也在不断提高。
为了规范医疗及人身意外伤害保险的管理，保护投保人利益，特制定本管理办法。
二、适用范围本管理办法适用于所有从事医疗及人身意外伤害保险业务的保险机构及其分支机构。
三、保险产品的设计3.1 保险产品的必备要素保险产品的设计须包含以下要素：1.保障内容：明确产品的基本保障内容；2.保障期限：明确保障期限，包括起始时间和终止时间；3.保费：明确保险费用计算方法及缴费方式；4.责任免除：明确保险公司在何种情况下不承担赔付责任；5.保险金额：明确每项保险责任的赔偿限额。
3.2 医疗保险产品的设计医疗保险产品的设计应包括以下要素：1.门诊医疗费用保障；2.住院医疗费用保障；3.特殊医疗费用（如手术费用）保障。
3.3 人身意外伤害保险产品的设计人身意外伤害保险产品的设计应包括以下要素：1.意外伤害身故保障；2.意外伤害伤残保障；3.意外伤害住院津贴保障。
四、保险合同的签订4.1 明确双方权利义务保险公司在与投保人签订保险合同前，应向投保人明确保险产品的保障内容、保险金额、保费、保障期限以及责任免除等内容，让投保人明确自己需要购买的保险产品是否符合自己的实际保险需求。
4.2 定期审核合同并进行调整保险公司应定期审核已签订的保险合同，并进行调整，确保合同内容与投保人的实际需求相符，及时更新合同内容，保障投保人的利益。
4.3 合同签订的规范化管理保险公司应规范合同签订流程，确保签订程序的规范化以及签订合同的有效性。
4.4 建立健全客户信息管理制度保险公司应建立客户信息管理制度，收集、整理、管理客户信息，确保客户信息的准确性、完整性和安全性。
五、投保人的权利与义务5.1 投保人的权利投保人有权享受保险产品的保障内容，包括获得赔偿、理赔服务等。
5.2 投保人的义务投保人在购买保险产品时，应向保险公司提供真实、准确的个人信息和重要资料。
天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险
天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险试行办法总则第一条为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，解决基本医疗保险参保职工意外伤害保险及意外伤害医疗保障问题，特制定本办法。
第二条本办法所称意外伤害保险和意外伤害医疗保险，是指市医疗保险局作为投保人，以参加市城镇职工基本医疗保险的参保职工（以下简称参保职工）作为被保险人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，其发生的意外伤害身故或致残保险金以及医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。
第三条本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使参保职工身体受到伤害的客观事件。
第四条本办法保险范围是指企业职工的非工伤意外伤害和按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位职工的工伤和非工伤意外伤害。
保险费的缴纳第五条本保险保险费缴费标准为参加城镇职工基本医疗保险并享受待遇的人员每人每年20元，费用从基本医疗保险统筹基金列支，由市医疗保险局统一向商业保险公司缴纳。
就医管理第六条参保职工发生意外伤害时，持参保职工医疗保险证及身份证复印件到市医疗保险定点医疗机构就医，治疗终结医疗费用结算后，由市医疗保险局报商业保险公司赔付，商业保险公司根据费用清单和实际勘查情况作出有关赔付的决定。
门诊就医时，参保职工治疗终结费用结算后，凭相关资料向市医疗保险局申报，市医疗保险局初审后报商业保险公司赔付。
赔付资金商业保险公司每月25日与市医疗保险局结算。
第七条参保职工因意外伤害到市医疗保险定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构、参保职工本人或其亲友应在7个工作日内通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），定点医疗机构并及时填写《天门市城镇职工基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表》，在5个工作日内报市医疗保险局备案。
由于备案和报案延迟并自事故发生之日起计算超过12个工作日的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。
医疗及人身意外伤害保险管理办法
医疗及人身意外伤害保险管理办法一、总则为了保障员工的合法权益，提高员工的医疗保障水平，增强员工应对人身意外伤害的能力，规范公司的医疗及人身意外伤害保险管理工作，特制定本办法。
本办法适用于公司全体员工。
二、保险种类及覆盖范围（一）医疗保险公司为员工购买的医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。
基本医疗保险按照国家和地方的相关规定执行，覆盖员工的门诊、住院、大病等医疗费用。
补充医疗保险则在基本医疗保险的基础上，对员工的自付部分、自费部分以及超出基本医疗保险报销范围的费用进行一定比例的报销。
（二）人身意外伤害保险公司为员工购买的人身意外伤害保险，保障员工在工作期间和非工作期间因意外事故导致的身故、伤残和医疗费用。
保险金额根据员工的职位和工作性质确定。
三、保险费用的缴纳（一）医疗保险费用医疗保险费用由公司和员工按照一定比例共同缴纳。
公司缴纳的部分计入公司的福利费用，员工缴纳的部分由公司从员工工资中代扣代缴。
（二）人身意外伤害保险费用人身意外伤害保险费用由公司全额承担，作为员工的一项福利。
四、保险理赔流程（一）医疗保险理赔1、员工在就医时，应出示本人的医疗保险卡，并按照医院的要求办理相关手续。
2、医疗费用结算时，员工应先行支付个人应承担的部分，剩余部分由医疗保险基金和补充医疗保险按照规定进行报销。
3、员工应在规定的时间内，将医疗费用发票、病历、诊断证明等相关材料提交给公司的人力资源部门，由人力资源部门统一办理理赔手续。
（二）人身意外伤害保险理赔1、员工在发生意外事故后，应在第一时间通知公司的人力资源部门，并向保险公司报案。
2、员工应及时就医，并保存好相关的医疗费用发票、病历、诊断证明等材料。
3、人力资源部门应协助员工准备理赔所需的材料，并将材料提交给保险公司办理理赔手续。
五、保险管理职责（一）人力资源部门1、负责与保险公司沟通协调，签订保险合同，办理保险的投保、退保、理赔等手续。
2、负责向员工宣传解释保险政策和理赔流程，解答员工的疑问。
石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法 (2)
石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人民政府办公厅关于印发河北省2016年深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》(冀政办字〔2016〕97号)等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条按照市级统筹、市区（包括正定县，下同）与县（市）分级管理、风险调剂的原则，在保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一的基础上，建立城镇职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保）、国家公务员医疗补助、大病保险、意外伤害保险和企业补充医疗保险。
第三条职工基本医保坚持以下原则：（一）实行社会统筹和个人账户相结合；（二）用人单位与个人缴费相结合；（三）筹资标准和保障水平与全市经济发展程度相适应；（四）立足基本、保障公平、统筹兼顾；（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗；（六）以收定支、收支平衡、略有结余。
第二章实施范围及对象第四条本辖区国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入职工基本医保实施范围。
代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心，以及经人社部门批准成立的其它职业介绍机构(含劳务派遣机构)，视为用人单位，列入职工基本医保实施范围。
第五条本实施办法适用于下列保障对象：（一）本辖区与用人单位存在劳动关系的在职职工，退休和退职人员；（二）取得本市居住证且未在原籍参加基本医保的外来经商、务工人员；（三）个体经济组织从业人员；（四）灵活就业人员；（五）在我市就业的外国人。
第六条灵活就业人员是指具有本辖区户籍(或居住证）的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业等人员。
第三章医疗保险登记第七条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭相关材料到同级基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）办理单位和职工的医保登记。
城乡居民意外伤害医疗保险(无责方意外)疑难案件管理制度
城乡居民意外伤害医疗保险疑难案件管理制度第一章总则第一条为进一步规范城乡居民意外伤害医疗保险服务行为，防范操作风险，提高城乡居民意外伤害医疗保险服务质量和效率，充分发挥我司在城乡居民意外伤害医疗保险业务中的作用，根据《关于开展城乡居民意外伤害医疗保险试点工作的指导意见》、《健康险理赔操作流程指引》等文件要求，特制定本办法。
第二条本办法所称城乡居民意外伤害医疗保险指人社部门通过招投标选定承办机构，向承办机构购买服务，借助商业保险公司的调查力量，强化意外伤害调查，有效防范虚假案件，过度医疗等行为，促进医保基金的安全运行。
第三条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员，在人力资源和社会保障局、医保经办机构指导下负责城乡居民意外伤害医疗保险意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。
第四条城乡居民意外伤害医疗保险服务规范应遵循的原则：一、最大诚信原则，严格遵守合同约定和法律法规；二、事实求是原则，及时、准确调查事故原因；三、客户至上原则，竭力保护广大参保职工利益；四、专业服务原则，提供专业、细致的理赔服务。
第二章主要风险第五条保险责任在保险期间内，参保人员发生意外伤害，经参与经办的商业保险机构和所属县区城乡居民医保经办机构调查核实属于城乡居民医保意外伤害支付范围的，其发生的符合规定的住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支付。
二、参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;2.自伤、自残、自杀的；3.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故；4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；5.因违法、犯罪或拒捕造成的伤害；6.因整容、住院或门诊手术导致的事故；7.药物过敏、食物中毒（可确认第三方责任人的）、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害；8.从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；9.因工负伤的（包括应参加意外伤害保险的）；10.涉及第三者民事赔偿的意外伤害；11.暴乱或武装叛乱造成的伤害；12.核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害；13.有第三方责任人的宠物或动物咬伤；.应当由公共卫生负担的;15.境外及港、澳、台地区就医的；16.其他有第三方责任人的意外伤害事故。
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医疗及人身意外伤害保险管理办法
一、就诊医院：
被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。
被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。
二、赔付标准：
1. 医疗保险赔付：
（１）、门诊治疗的赔付标准：
A. 属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔
付,每天最高赔付额以人民币300元为限。
B. 因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高
限额。
C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高
赔偿额以人民币300 元为限。
D. 检查费：
除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；
异常妊娠者，以人民币800元为限。
E. 因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。
（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：
Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。
Ｂ. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。
Ｃ. 住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。
Ｄ. 检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
Ｅ. 分娩费：按实际支出的85%赔付。
正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。
（３）、注意事项：
Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。
否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。
Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。
Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。
２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。
三、凡有下列疾病之一者不可投保：
恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功能不全ＩＩ级以上）、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变）、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。
四、对下列费用不负赔付责任：
１. 挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、煎药费、转院治疗的交通费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围内的费用。
２. 镶牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矫形手术、气功治疗、验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、个人服务、按摩治疗以及因投保前已患有的慢性病的治疗费用。
３. 被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。
４. 因第三者造成被保险人伤害，依法应由第三者承担的医疗费用。
５. 战争或军事行动、动乱或暴乱、核子辐射、核污染所致的一切费用。
６. 在中国境外及香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。
７. 被保险人或其受益人的故意或诈骗行为。
８. 被保险人因疾病所致死亡或残废。