常州市市本级职工生育人员花名册(新)

经办人： 银行账号 _________________________

3、男职工请提供《出生证》、原始发票、清单、出院记录（原件及复印件）、女方就业失业登记证或村（居）委会未就业证明及男职工单位未就业证明、女方户籍所在地社保或新农合参保证明、男职工医保IC卡、《生育服务联系单》。

单位开户行_________________________

2、女职工未生育流产请提供门诊及出院记录(原件及复印件)、原始发票、清单、医保IC卡、《生育服务联系单》。

单位负责人：联系电话： 5、失业女职工生育请提供《出生证》、原始发票、清单、出院记录(原件及复印件)、医保IC 卡、《生育服务联系单》、身份证（原件及复印件)、银行卡（原件及复印件)、终止解除劳动关系证明（原件及复印件)、失业待遇核定表（原件及复印件)。

6、本表一式两份。（注：除金坛、溧阳、武进外异地生育者请出具单位证明）

4、男职工护理假津贴报销请提供《出生证》、《生育服务联系单》。

常州市市本级职工生育人员花名册

单位名称(章)___________________________社会保险单位代码_____________