血透室医院感染质量控制考核标准

18
1、每季度对空气、物表、医务人员的手、透析用 4 水和透析液的内毒素进行监测，要求达标并做好 记录。
查看现场及 科室违反规定自行
资料
处理不得分，执行
缺陷一项扣1分
查看资料及 不合要求一项扣1分 现场
查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
2、按要求定期对游离氯、水硬度、反渗水电导度 4 、透析用水和透析液的染菌量、透析用水化学污 染物、消毒液等进行监测，有记录。
查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
第 3 页，共 4 页
扣分理由
3、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备 3 的运行状态和维护保养记录。
查看资料 缺一样或一项不合 格扣1分
质量考核内容
标准分
4、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时 3 报告院感科及主管部门。
检查方法 扣分标准 扣分
查看资料 漏报一次扣2分，执 行缺陷酌情扣分
扣分理由
5、各类监测单、反馈单存放有序，无缺失，特殊 4 情况有记录。
四、手卫生管理
12
1、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施 6 设备符合规范，操作流程上墙。
2、随机抽查一名工作人员洗手、手消毒操作方法 6 。手卫生依从性符合要求。速干手消领用量满足 需要。
科室： 年月日 得分：
血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）
时间：
质量考核内容
标准分
一、组织管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立 3 医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工 明确，职责清楚，认真履职。
检查方法
查看资料
扣分标准 扣分
未建立不得分，不 合要求一项扣1分
查看资料
缺一样扣1分
查看资料及 不合要求一项扣2分 现场
现场抽查及 一人不合格扣2分，
提问
执行有缺陷，酌情
扣分
查看资料 执行缺陷酌情扣分
查看现场及 执行缺陷酌情扣分 资料
查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。
第 4 页，共 4 页
检查者签名：
查看资料
未建立档案不得 分，缺1人体检扣
0.5分
第 1 页，共 4 页
扣分理由
二、消毒隔离与无菌操作
38
质量考核内容
标准分
1、布局合理，分区明确，标识清楚，必须的功能 3 设置齐全，洁污通道分开。工作人员着装符合要 求。区域管理规范。
检查方法 扣分标准 扣分
查看现场 不合要求一项扣1分
2、乙肝、丙肝等患者必须分区、分机透析，透析
五、病人管理
7
1、新入和转入的血液透析患者应进行丙肝、乙肝 4 、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复 检。按规定及时上报新发的传染病人信息。
2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对 3 乙肝、丙肝等患者作明确标识。
六、医疗废物及污水的处理
5
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分 5 类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。 所有医疗废水均应排入医院污水处理系统。
2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 4 活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评 价，记录完整。
查看资料
未制定、未开展不 得分，不合要求一
项扣1分
3、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、 4 风险管理计划与实施进展。
4、严格执行安徽省血液透析相关规范、标准，认 3 真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相 关制度、操作规程及操作流程（流程图要求上 墙），并有效执行。
查看现场及 一项执行缺陷扣2分 资料
质量考核内容
标准分
9、所使用的消毒药械、浓缩透析液（粉）、一次
性用品等必须达到国家标准，科室有相关证件的
复印件，使用和管理符合要求。发生热源反应、 3
感染等有登记并及时上报。无过期物品。
检查方法
查看现场及 资料
扣分标准 扣分
一项执行缺陷扣1 分，有过期物品不
得分
10、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用 3 及消毒符合要求。
查看现场 一项执行缺陷扣1分
11、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品 2 （含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机 、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒 供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预 处理符合要求。
12、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定 3 进行处置。
三、感染控制及监测
查看现场及 一项执行缺陷扣1分 资料
7、拖布、抹布严格分区使用，用后分池清洗消毒 3 并悬挂晾干，标识醒目。
查看现场 一项执行缺陷扣1分
第 2 页，共 4 页
扣分理由
8、透析机消毒：透析机外部每次透析结束后应进 4 行擦拭消毒，机器内部每单次、每日透析结束后 应进行程序完整、有效的管路消毒。急诊和传染 病病人应专机透析。
器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相
3
对固定，物品必须专用，标识清楚。
查看现场及 排班表 不合要求一项扣1分
3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期
及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日 期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干
4
燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注 3 明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶 媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界 相通。
查看资料
未制定、未开展不 得分，不完善酌情
扣分
查看资料及 无制度不得分，不
现场
完善酌情扣分，不
合要求一项扣1分
wk.baidu.com
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 3 每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊 情况随时组织。
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。 3
查看资料及 未按要求组织，一 提问 次扣2分，相关知识 不知晓扣1分
查看现场 一项不符合要求扣1 分
查看现场
使用过期液体或溶 媒不得分，一项执
行缺陷扣1分
5、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明 3 开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。
查看现场 一项执行缺陷扣1分
6、每日进行有效的空气、物表消毒，并记录。每 4 单次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有 物品表面及地面进行擦拭消毒。