最新病历质量考评细则

合集下载

(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc

病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。

2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。

科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4 、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。

如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。

④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。

6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。

对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

绩效考核病历质量考评细则

项目
内容
标准
扣分标准
扣分
扣分原因
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；
(2)治疗原则性错误扣3分；
(3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
(5)病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
15
(1)护理记录不全、不及时各扣1分；
(2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3)应有而无过敏试验记录扣2分；
(4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。

2023年医院病历质量考核及奖惩办法

X X X 医院2023年医院医疗质量管理制度病历质量考核及奖惩办法一、病历质量考核标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。

门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。

（二）、住院病历书写要求及考核标准1、住院病历按照省卫生厅《病历书写规范》的要求认真书写。

2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。

二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。

2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。

3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。

（二）、治疗1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。

2、治疗措施是否及时、合理、有效。

3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。

4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。

（三）、急危重症病人的抢救治疗。

对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。

（四）、手术病人管理。

1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。

2、各级医师手术范围是否符合规定。

3、是否按要求进行了手术审查、上报。

（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。

（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。

4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。

（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。

5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。

6、术后处理和治疗是否合理、及时。

（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。

病历质量评分标准

病历质量评分标准
科室姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
扣分
备注
格式
6
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.8分，重要缺项扣1分
6
主诉
10
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣2～4分)，不超过20个字能导致第一诊断
10
现
病
史
20
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变程要清楚
4
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
6
鉴别诊断的阴性症状记录
4
起病以来的一般情况及诊治过程。
4
过去史
4
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
4
个人史
4
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
8
落款
2
签名及时间
2
考官签名：年月日
4
月经、生育及婚
姻史
4
月经、生育、婚姻状况
4
家族史
4
4
体
格Байду номын сангаас
检
查
34
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
4
头颈部
4
胸部(心脏4分、肺4分、其他2分)
10
腹部(肝4分、胆2分、脾2分、肾1分、其他1分）
10
脊柱、四肢及神经系统
6
诊断
8
科学、完整、准确、多种病主次分清

2病历质量考核细则

4－6项缺项为单项否定项扣5分；
7项缺陷扣1分；
8－10项内容中有缺陷各扣2分；
11项缺项为单项否定项扣5分；
40
介入治疗
1、病情需要有适应症。
2、介入治疗时机合理，术前准备充分，有术前小结及手术者查房记录。
3、介入治疗后观察及时，记录详实。
4、有病情知晓书，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。
2、一周内完善修正诊断；
3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊。
4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。
5、诊断书写规范，上级医师签名清晰可认。
1－5项有缺项各扣2分；
10
无创检查
（物理、实验室、设备检查）
1、体格检查规范，符合要求。2、相关实验室检查完整。
3、记录准确、内容到位。4、设备检查报告详实、正确。
3、介入治疗后观察及时，记录详实。
4、有病情知晓书，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。
1－3项内容有缺陷扣2分；
4项有缺项为单项否定项扣5分；
9
三级查房
1、住院医师对所管病员随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级，每天至少查房2次。
2、主治医师每天至少查房1次。
3、副主任医师每周至少查房2次。
5、检验检查申请单填写规范。
1－5项有缺项各扣1分；
5
有创检查
1、检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程。
2、操作规范、熟练。3、有签字协议书。
4、病程中能及时记录相关情况，记录内容到位。
1－4项内容记录不完善各扣2分；
8
非手术治疗
1、有治疗方案并符合病情。
2、药物选择有适应症。

中医院住院病历质量考评细则

云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。

22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。

3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。

内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。

评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。

1、每缺1项、填错1项扣0.2分。

2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。

3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。

内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。

扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。

1、简洁明了，原则20字以内。

2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。

（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。

要求内容真实、准确、具体。

1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。

记录要齐全、准确。

2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。

缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。

2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。

3、不能导致第一诊断不得分。

起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。

1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。

健康情况0.5分。

疾病史0.2分。

2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。

43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。

中医院住院病历质量考评细则

中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。

5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。

7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。

在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。

病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。

不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。

病历质量考核评分标准及细则

病案首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填；3、入院诊断填写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏；11、有病理报告，填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分；主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误；住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误；15、血型漏填；16、输血品种或输血量、输血反应填写错误或漏填；17、抢救次数，抢救成功次数、随诊、随诊期限未按实际情况填写 1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱出院记录或死亡记录扣10 分缺
出院记录或死亡记录
2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢内容缺一项扣1分救经过、死亡原因、死亡诊断 3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小记录未能按时完成扣10分时内完成 4.出院或死亡记录由本院经治医师签名 1.一般项目应填写完整缺本院医师签名或冠签扣5分一般项目填写不全一处扣0.5分
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程缺麻醉前随访记录扣 5分记录) 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应填写不全一项扣 0.5 分；在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后术后无麻醉随访记录扣 2 分 48小时内随访)并记录签名 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容未按要求记录一处扣 1分包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论日未按要求记录一处扣 0.5 分期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程未在病程录中记录一次扣 3 分；记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况；会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分；会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的；无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分；普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成缺会诊记录单，扣 10 分 16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进缺阶段小结扣 5 分；行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5分；前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结) 17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录缺转科记录扣 5 分；由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、未按要求书写、或漏项一处扣 0.5分诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简缺交接班记录扣 5 分；要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接描述不准确或漏项一处扣 0.5 分班后 24 小时内完成 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成，扣10分；描述不准确或漏项一处扣 0.5 分

病历质量考核评价标准实施细则解读

2、急诊留观病历〔1〕留观记录：要求同入院记录〔2〕病程记录每次记录须精确到分钟观察记录每24小时不少于1次急、危、重症随时记录抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分门诊病历：100分急诊病历：100分急诊留观病历：200分住院运行病历及终末病历：600分〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下：〔1〕将终末病历分值换算为百分制；〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历急诊留观病历住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。

二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。

三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。

四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢1救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。

七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分2合计 100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则10河南省二、三级综合医院病历质量考评细则11河南省二、三级综合医院病历质量考评细则12河南省二、三级综合医院病历质量考评细则13河南省二、三级综合医院病历质量考评细则14河南省二、三级综合医院病历质量考评细则15河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则17。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。

以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。

1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。

- 医生和护士的签名和日期。

2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。

- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。

3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。

- 既往病史的描述准确、详细。

4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。

- 检查结果描述准确、详细。

5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

- 检查项目和结果的描述准确、详细。

6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。

- 诊断依据的描述准确、详细。

7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

- 治疗方案的描述准确、详细。

8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。

- 病程记录的描述准确、详细。

9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。

- 出院记录的描述准确、详细。

10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。

- 病历书写清晰、易读。

总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。

- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。

- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。

以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。

二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。

（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。

（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。

（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。

（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。

（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。

（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。

（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。

2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。

（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。

（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。

（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。

（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。

3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。

（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。

（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。

（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。

4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。

（2）住院病历：住院病历是否及时完成。

（3）手术病历：手术病历是否及时完成。

三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。

2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。

3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。

4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。

四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种方法，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，以提高医疗服务的质量和安全性。

以下是一份详细的病历质量控制评分标准，包括病历的基本要求、评分细则和评分等级。

一、病历基本要求1. 病历的基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确保准确无误。

2. 病历的主诉和现病史：患者的主诉和现病史应清晰明了，包括症状的起始时间、持续时间、症状的性质和变化等。

3. 病历的既往史和家族史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族中是否有相关疾病史。

4. 体格检查和实验室检查结果：详细记录患者的体格检查结果和实验室检查结果，包括各项指标的数值、单位和参考范围。

5. 诊断和治疗方案：明确患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术和其他治疗措施等。

6. 治疗效果和随访记录：记录患者的治疗效果和随访情况，包括症状的缓解程度、实验室检查结果的变化等。

二、评分细则1. 病历完整性：评估病历是否包含了上述基本要求的内容，缺少任何一项内容将扣除相应的分数。

2. 病历准确性：评估病历中的信息是否准确无误，包括基本信息、病史、检查结果等，准确无误得满分，有错误将扣除相应的分数。

3. 病历规范性：评估病历是否符合医疗行业的规范要求，包括用词准确、格式规范、书写清晰等，符合规范要求得满分，不符合规范将扣除相应的分数。

三、评分等级根据评分细则的得分情况，将病历的质量评分分为以下等级：1. 优秀：得分在90分以上，病历完整、准确、规范。

2. 良好：得分在80-89分之间，病历基本完整、准确、规范。

3. 合格：得分在70-79分之间，病历有一定的不完整、不准确、不规范。

4. 不合格：得分在70分以下，病历严重不完整、不准确、不规范。

四、评分结果的应用1. 内部质量控制：医疗机构可以根据评分结果对病历质量进行监测和改进，提高医疗服务的质量和安全性。

2. 外部评估和认证：评分结果可以作为医疗机构外部评估和认证的依据，提升医疗机构的声誉和竞争力。

安徽省住院病历质量评分细则

一项内容不符合要求
0.5分/项
7.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。
一项内容不符合要求
0.5分/项
既往史
1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史
缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
1分/项
2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
现病史应与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2分
2.发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项内容
1分/项
3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
缺一Байду номын сангаас内容
1分/项
4.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间的相互关系。
1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内
完成
缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成
乙级
2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征
未记录上级医帅查房，或记录中对病史、体征尢补充内容，缺病情评估
2分/项
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱
0.5分/处
二、入院记录20分
入院记录
（或再次入院记录）
入院录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求，及时签名。
缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时
内完成或非执业医师书写
丙级
未及时签名或者是未签名者

2023版病历文书评分标准细则

2023版病历文书评分标准细则
引言
本文档旨在为2023版病历文书评分提供准确和一致的标准细则。

这些标准细则将有助于提高病历文书的质量，确保医疗记录的完整性和可读性。

评分标准细则
1.完整性：
包含患者个人信息、病史、疾病诊断、用药记录等必要信息。

详细记录完整的身体检查结果和实验室检验数据。

2.清晰性：
使用清晰、明确的语言描述病历内容，避免使用模棱两可或不易理解的术语和缩略语。

按时间顺序记录病情发展和治疗过程。

3.可读性：
使用易于阅读的字体和字号。

注意段落结构和格式，使得文档分块清晰。

4.确实性：
仅记录已经确认的信息，避免推测或猜测。

不引用不能确认的内容，如传言或非经过验证的数据。

5.客观性：
采用客观、中立的语气来描述病情和治疗。

避免主观评价或个人意见。

6.法律合规性：
遵守法律和隐私规定，确保患者信息的保密性。

7.及时性：
及时记录和更新病历内容，包括诊断、治疗和随访等信息。

结论
本文档提供的2023版病历文书评分标准细则将帮助医疗机构和医务人员提高病历文书质量，提供准确、一致和可读性强的医疗记录。

通过遵守这些标准细则，医疗机构和医务人员能够更好地诊断和治疗患者，提供更高水平的医疗服务。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
评价项目
一、基本要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、病历书写应当使用中文医学术语， 1、有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、不符合要求一
文。
3、修改不及时、
4分 2、字迹清晰、无错别字、自造字、严
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。日期和时间，简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完
时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首次
日常 16分病程记录；书写日常病程记录时，首先标明记录时
病程
间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据
记录
病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时
间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一
次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次
病程记录。通知病危（重）后，应书写相关病程记
部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、
心的视、触、叩、听）；周围血管
征；腹部视、触、叩、听；直肠肛
门；外生殖器；脊柱；四肢；神经
系统的检查。
三、入院记录
（15 分）
专科情况辅助检查
专科情况：各专科可根据需要
1分
记录专科特殊情况，检查要突出重点。如无专科需要，可以不写专科
情况。
辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写
四、病程记录
（50 分）
术后记录
术后首次病程记录内容包括手术时
间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手
术简要经过、术后处理措施、输血情况及
有无不良反应、术后应当特别注意观察事
项等。重点记录术后患者生命指征和状况
2分
等。手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检
查。
术后连续3天应书写病程记录，术后连
2分
体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓
度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深
度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，
拔出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体
征观察以及向患者交代的注意事项。记录者
和指导医师签名并注明职称。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
扣0.5分/项。
13、手术操作栏未
14、手术操作名称
扣0.5分/项。
15、缺各级医生签
16、缺住院费用扣
17、除以上单列
填写或有缺陷
外）扣0.2分/
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用
三、入院记录
符合“住院病案首页填写说
扣0.2分/项。
明”。
5、入院诊断未填
2、填写项目齐全准确，字迹清 6、出院诊断未填
楚，严禁涂改。
7、缺ICD编码扣
3、法定传染病必须在病历中注 8、出院诊断填写
明疫情报告情况。
分/项。
9、院内感染栏未
10、有病理诊断报
分。
11、病理诊断填写
分/项。
12、药物过敏栏空
体重等）。
相关病史
1.5分
既往史：内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，要求完整无缺。
个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
录。
出院前一日和当日须书写病程记录，内容包括出
院时患者状况和出院注意事项。有上级医师同意出
院的记录。
阶段小结：由经治医师对住院满30天的病人应对
其住院期间的诊疗情况进行总结，包括姓名、性
别、年龄、主诉、入院日期、小结日期、入院情
况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗计
划、医师签名等。（交接班记录和转科记录可代替
（15 分）
一般项目 1分蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有
药物过敏史用红笔标明过敏药物名
称，如为过敏性休克等严重反应需
加以注明。
主诉
主诉：书写简明扼要。体现症
2分状、体征、时间，与第一诊断相
符，症状不用诊断名词。
现病史
现病史：必须与主诉相符，能
反映本次疾病起始演变及诊疗过
程；要求重点突出、层次分明、概
念明确、运用术语准确。书写内容
包括：起病情况（如时间、缓急、
发病原因及诱因）；主要症状（发
3分
病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、
特点与主要症状的关系及有鉴别意
义的阴性症状）；诊治经过（患病
后曾做过何种重要的辅助检查、治
疗及其效果）；一般情况（如精
神、饮食、大小便、睡眠、体力、
1分明检查日期。记录主要的检查项
目、检查医院、检查日期和结果。
初步诊断：经治医师根据患者
入院时情况，综合分析作出的诊
断。主要尽可能包括病因诊断、病
初步诊断
2分
理解剖诊断、病理生理诊断；次要诊断包括并发症。诊断不明时按疾
病可能性的大小排列，将可能性最
大的疾病排在第一项。
医师签名
0.5分
医师签名:书写病历的医师和审核病历的医师必须签全名，并能准确辨认。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。
3分最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，
诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科
医师书写的记录。书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、转
如期、转出科室、入院日期、入院情况、入院诊断、疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。转入记由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
况记录
患者家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。有条件时可在其后附心电图记录。记录须在患者死亡6 小时内完成。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目分值
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转科室医师分别书写的记录。
转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入日期、转出日期、转入日期、入院情况、入院诊断、疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
1分红笔审核签名并注明职称。
接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期、入院情况、入院诊断、诊经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小内完成。
分值
评价要点
交（接）班记录
4、病程记录
（50 分）
转科记录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录
交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师
评价要点
出院记录应在患者出院后24小时内
完成。应另页书写。记录内容：第一行
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目分值
评价要点
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内
首次
容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情
病程 6分况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查
记录
结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计
划。
四、病程记录（50 分）
内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签字。