最新病历质量考评细则
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再 评分。
评价项目
一、基本 要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、 病历书写应当使用中文医学术语， 1、 有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、 不符合要求一
文。
3、 修改不及时、
4分 2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严
扣0.5分/项。
13、手术操作栏未
14、手术操作名称
扣0.5分/项。
15、缺各级医生签
16、缺住院费用扣
17、 除以上单列
填写或有缺陷
外）扣0.2分/
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
一般项目填写准确、齐全，姓 名与患者身份证一致。在显著位置 标明药物过敏史，无药物过敏史用
三、入院 记录
4、 上级医师要在72小时以内审阅病
历，签全名，注明修改时间，修改
的病历要保持清洁易辨认。
5、 病历应按照规定标注楣栏及页码，
保证病历的完整性。
6、 所有医疗文书一律使用A4大小的纸
张。
7、 同一医疗机构须统一打印病历纸
张、字体、字号及排版格式。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
1分 红笔审核签名并注明职称。
接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。 第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接 记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院日期、接班日期、入院情况、入院诊断、诊 经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由 班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师 红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小 内完成。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、 应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分 值
评价要点
术前小 结
患者手术前由经治医师对患者病情所 作的总结。日期和时间，简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分 式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由 医师签名并注明职称。如有术前讨论时需 将讨论达成的意见写入术前小结中。
念明确、运用术语准确。书写内容
包括：起病情况（如时间、缓急、
发病原因及诱因）；主要症状（发
3分
病的部位、性质、程度和发展演变 情况）；伴随症状（发生的时机、
特点与主要症状的关系及有鉴别意
义的阴性症状）；诊治经过（患病
后曾做过何种重要的辅助检查、治
疗及其效果）；一般情况（如精
神、饮食、大小便、睡眠、体力、
评价要点
出院记录应在患者出院后24小时内
完成。应另页书写。记录内容：第一行
教学查房及本专业研究进展等有关内容。
上级医师查房记录由住院医师或查房医
师书写，由住院医师书写签名时，需上级医
师用红笔审核签名。
穿刺操 作记录
要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿
刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记
录，须于穿刺操作后立即书写完成。
记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医
师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的
四、病程 记录
（50 分）
术后记 录
术后首次病程记录内容包括手术时
间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手
术简要经过、术后处理措施、输血情况及
有无不良反应、术后应当特别注意观察事
项等。重点记录术后患者生命指征和状况
2分
等。手术切除组织时，病程记录中应注明 被切除组织家属已过目，组织已送病理检
查。
术后连续3天应书写病程记录，术后连
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
评价要点
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内
首次
容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情
病程 6分 况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查
记录
结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计
划。
四、病 程记录 （50 分）
内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新 症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经 过、治疗效果及其反应、医嘱更改及理由、上级医 师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊 断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实 验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分 析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出 院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情 况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引 流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交 代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师 和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签 字。
时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首次
日常 16分 病程记录；书写日常病程记录时，首先标明记录时
病程
间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据
记录
病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时
间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一
次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次
病程记录。通知病危（重）后，应书写相关病程记
录。
出院前一日和当日须书写病程记录，内容包括出
院时患者状况和出院注意事项。有上级医师同意出
院的记录。
阶段小结：由经治医师对住院满30天的病人应对
其住院期间的诊疗情况进行总结，包括姓名、性
别、年龄、主诉、入院日期、小结日期、入院情
况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗计
划、医师签名等。（交接班记录和转科记录可代替
二、病案首页
5分
1、 住院病案首页（西医）应当 1、 病Baidu Nhomakorabea首页未填
按照《卫生部关于修订住院
规定的首页填
病案首页的通知》（卫医政 2、 患者基本信息
发〔2011〕84号）的规定书
分/项。
写，中医、中西医结合病历 3、 门（急）诊诊
首页使用国家中医药管理局
分。
统一标准。所有栏目必填并 4、 门（急）诊诊
2分
体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消 毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓
度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深
度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，
拔出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体
征观察以及向患者交代的注意事项。记录者
和指导医师签名并注明职称。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
续3天病程记录中，应有一次术者或上级
医师查看患者记录。
抢救记 录和 死亡情
1、抢救记录 内容包括：病情变化 情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务 人员姓名及职称，记录医师签名并注明职 称，家属谈话或知情告知等。记录抢救时 间要具体到分钟。住院医师签名时由指导 医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录 内容包括：病情 2分 变化和上级医师指示或指导抢救情况，对
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转 科室医师分别书写的记录。
转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入 室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录 转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入 日期、转出日期、转入日期、入院情况、入院诊断、 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
体重等）。
相关病史
1.5分
既往史：内容包括既往健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等，要求完整无缺。
个人史：与本病有关经历、职 业、习惯、嗜好、接触史等。
.婚育史、月经史：婚姻状况、 结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时 间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 育等情况。
为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=90分-无关项目分数。 五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率
=病历基础分-扣分/病历基础分×100%） 六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内
完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记 录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，
转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前 讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同 意书及其他细则中要求的款项。
1分 明检查日期。记录主要的检查项
目、检查医院、检查日期和结果。
初步诊断：经治医师根据患者
入院时情况，综合分析作出的诊
断。主要尽可能包括病因诊断、病
初步诊断
2分
理解剖诊断、病理生理诊断；次要 诊断包括并发症。诊断不明时按疾
病可能性的大小排列，将可能性最
大的疾病排在第一项。
医师签名
0.5分
医师签名:书写病历的医师和审 核病历的医师必须签全名，并能准 确辨认。上级医师的审核意见和签 名用红笔，姓名的前方标明职称。
3分 最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，
诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。 转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科
医师书写的记录。 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、转
如期、转出科室、入院日期、入院情况、入院诊断、 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。转入记 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
阶段小结）。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
评价要点
上级医 师查房 记录
四、病程 记录 （50分）
上级医师查房记录包括主治医师、主任
或副主任医师、科主任查房记录。
上级医师首次查房记录要求于患者入院
48小时内完成；上级医师每周查房记录不少
5分
于2次。内容包括对下级医师诊疗计划的更 正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划和
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首 页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记 录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占 ３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专 业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完
符合“住院病案首页填写说
扣0.2分/项。
明”。
5、 入院诊断未填
2、 填写项目齐全准确，字迹清 6、 出院诊断未填
楚，严禁涂改。
7、 缺ICD编码扣
3、 法定传染病必须在病历中注 8、 出院诊断填写
明疫情报告情况。
分/项。
9、 院内感染栏未
10、有病理诊断报
分。
11、病理诊断填写
分/项。
12、药物过敏栏空
（15 分）
一般项目 1分 蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有
药物过敏史用红笔标明过敏药物名
称，如为过敏性休克等严重反应需
加以注明。
主诉
主诉：书写简明扼要。体现症
2分 状、体征、时间，与第一诊断相
符，症状不用诊断名词。
现病史
现病史：必须与主诉相符，能
反映本次疾病起始演变及诊疗过
程；要求重点突出、层次分明、概
家族史：与本病有关的遗传病 史、家庭及主要亲属成员的健康状 况。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
体格检查：按照身体各个系统
和器官顺序书写。
体格检查系统全面记录，各部位各
主要系统物理学检查结果，描述要
准确。体检：包括T、P、R、BP；一
体格检查
3分
般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头 部（包括眼、耳、鼻、口）；颈
部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、
心的视、触、叩、听）；周围血管
征；腹部视、触、叩、听；直肠肛
门；外生殖器；脊柱；四肢；神经
系统的检查。
三、入院 记录
（15 分）
专科情况 辅助检查
专科情况：各专科可根据需要
1分
记录专科特殊情况，检查要突出重 点。如无专科需要，可以不写专科
情况。
辅助检查：入院前所做的与本 次疾病相关的主要检查及结果。写
况记录
患者家属的病情告知，抢救措施和抢救时 间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记 录医师签名并注明职称。重点记录抢救的 经过和确认死亡的证据，记录呼吸、心跳 停止时间，停止抢救时间。有条件时可在 其后附心电图记录。记录须在患者死亡6 小时内完成。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
分 值
评价要点
交 （接） 班记录
4、 病程 记录
（50 分）
转科记 录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医 分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录
交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。 第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交 记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊 经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由 班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师
评价项目
一、基本 要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、 病历书写应当使用中文医学术语， 1、 有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、 不符合要求一
文。
3、 修改不及时、
4分 2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严
扣0.5分/项。
13、手术操作栏未
14、手术操作名称
扣0.5分/项。
15、缺各级医生签
16、缺住院费用扣
17、 除以上单列
填写或有缺陷
外）扣0.2分/
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
一般项目填写准确、齐全，姓 名与患者身份证一致。在显著位置 标明药物过敏史，无药物过敏史用
三、入院 记录
4、 上级医师要在72小时以内审阅病
历，签全名，注明修改时间，修改
的病历要保持清洁易辨认。
5、 病历应按照规定标注楣栏及页码，
保证病历的完整性。
6、 所有医疗文书一律使用A4大小的纸
张。
7、 同一医疗机构须统一打印病历纸
张、字体、字号及排版格式。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
1分 红笔审核签名并注明职称。
接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。 第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接 记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院日期、接班日期、入院情况、入院诊断、诊 经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由 班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师 红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小 内完成。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、 应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分 值
评价要点
术前小 结
患者手术前由经治医师对患者病情所 作的总结。日期和时间，简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分 式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由 医师签名并注明职称。如有术前讨论时需 将讨论达成的意见写入术前小结中。
念明确、运用术语准确。书写内容
包括：起病情况（如时间、缓急、
发病原因及诱因）；主要症状（发
3分
病的部位、性质、程度和发展演变 情况）；伴随症状（发生的时机、
特点与主要症状的关系及有鉴别意
义的阴性症状）；诊治经过（患病
后曾做过何种重要的辅助检查、治
疗及其效果）；一般情况（如精
神、饮食、大小便、睡眠、体力、
评价要点
出院记录应在患者出院后24小时内
完成。应另页书写。记录内容：第一行
教学查房及本专业研究进展等有关内容。
上级医师查房记录由住院医师或查房医
师书写，由住院医师书写签名时，需上级医
师用红笔审核签名。
穿刺操 作记录
要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿
刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记
录，须于穿刺操作后立即书写完成。
记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医
师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的
四、病程 记录
（50 分）
术后记 录
术后首次病程记录内容包括手术时
间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手
术简要经过、术后处理措施、输血情况及
有无不良反应、术后应当特别注意观察事
项等。重点记录术后患者生命指征和状况
2分
等。手术切除组织时，病程记录中应注明 被切除组织家属已过目，组织已送病理检
查。
术后连续3天应书写病程记录，术后连
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
评价要点
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内
首次
容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情
病程 6分 况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查
记录
结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计
划。
四、病 程记录 （50 分）
内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新 症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经 过、治疗效果及其反应、医嘱更改及理由、上级医 师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊 断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实 验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分 析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出 院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情 况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引 流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交 代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师 和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签 字。
时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首次
日常 16分 病程记录；书写日常病程记录时，首先标明记录时
病程
间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据
记录
病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时
间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一
次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次
病程记录。通知病危（重）后，应书写相关病程记
录。
出院前一日和当日须书写病程记录，内容包括出
院时患者状况和出院注意事项。有上级医师同意出
院的记录。
阶段小结：由经治医师对住院满30天的病人应对
其住院期间的诊疗情况进行总结，包括姓名、性
别、年龄、主诉、入院日期、小结日期、入院情
况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗计
划、医师签名等。（交接班记录和转科记录可代替
二、病案首页
5分
1、 住院病案首页（西医）应当 1、 病Baidu Nhomakorabea首页未填
按照《卫生部关于修订住院
规定的首页填
病案首页的通知》（卫医政 2、 患者基本信息
发〔2011〕84号）的规定书
分/项。
写，中医、中西医结合病历 3、 门（急）诊诊
首页使用国家中医药管理局
分。
统一标准。所有栏目必填并 4、 门（急）诊诊
2分
体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消 毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓
度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深
度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，
拔出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体
征观察以及向患者交代的注意事项。记录者
和指导医师签名并注明职称。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
续3天病程记录中，应有一次术者或上级
医师查看患者记录。
抢救记 录和 死亡情
1、抢救记录 内容包括：病情变化 情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务 人员姓名及职称，记录医师签名并注明职 称，家属谈话或知情告知等。记录抢救时 间要具体到分钟。住院医师签名时由指导 医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录 内容包括：病情 2分 变化和上级医师指示或指导抢救情况，对
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转 科室医师分别书写的记录。
转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入 室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录 转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入 日期、转出日期、转入日期、入院情况、入院诊断、 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
体重等）。
相关病史
1.5分
既往史：内容包括既往健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等，要求完整无缺。
个人史：与本病有关经历、职 业、习惯、嗜好、接触史等。
.婚育史、月经史：婚姻状况、 结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时 间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 育等情况。
为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=90分-无关项目分数。 五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率
=病历基础分-扣分/病历基础分×100%） 六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内
完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记 录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，
转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前 讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同 意书及其他细则中要求的款项。
1分 明检查日期。记录主要的检查项
目、检查医院、检查日期和结果。
初步诊断：经治医师根据患者
入院时情况，综合分析作出的诊
断。主要尽可能包括病因诊断、病
初步诊断
2分
理解剖诊断、病理生理诊断；次要 诊断包括并发症。诊断不明时按疾
病可能性的大小排列，将可能性最
大的疾病排在第一项。
医师签名
0.5分
医师签名:书写病历的医师和审 核病历的医师必须签全名，并能准 确辨认。上级医师的审核意见和签 名用红笔，姓名的前方标明职称。
3分 最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，
诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。 转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科
医师书写的记录。 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、转
如期、转出科室、入院日期、入院情况、入院诊断、 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项
转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。转入记 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
阶段小结）。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
评价要点
上级医 师查房 记录
四、病程 记录 （50分）
上级医师查房记录包括主治医师、主任
或副主任医师、科主任查房记录。
上级医师首次查房记录要求于患者入院
48小时内完成；上级医师每周查房记录不少
5分
于2次。内容包括对下级医师诊疗计划的更 正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划和
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首 页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记 录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占 ３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专 业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完
符合“住院病案首页填写说
扣0.2分/项。
明”。
5、 入院诊断未填
2、 填写项目齐全准确，字迹清 6、 出院诊断未填
楚，严禁涂改。
7、 缺ICD编码扣
3、 法定传染病必须在病历中注 8、 出院诊断填写
明疫情报告情况。
分/项。
9、 院内感染栏未
10、有病理诊断报
分。
11、病理诊断填写
分/项。
12、药物过敏栏空
（15 分）
一般项目 1分 蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有
药物过敏史用红笔标明过敏药物名
称，如为过敏性休克等严重反应需
加以注明。
主诉
主诉：书写简明扼要。体现症
2分 状、体征、时间，与第一诊断相
符，症状不用诊断名词。
现病史
现病史：必须与主诉相符，能
反映本次疾病起始演变及诊疗过
程；要求重点突出、层次分明、概
家族史：与本病有关的遗传病 史、家庭及主要亲属成员的健康状 况。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
体格检查：按照身体各个系统
和器官顺序书写。
体格检查系统全面记录，各部位各
主要系统物理学检查结果，描述要
准确。体检：包括T、P、R、BP；一
体格检查
3分
般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头 部（包括眼、耳、鼻、口）；颈
部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、
心的视、触、叩、听）；周围血管
征；腹部视、触、叩、听；直肠肛
门；外生殖器；脊柱；四肢；神经
系统的检查。
三、入院 记录
（15 分）
专科情况 辅助检查
专科情况：各专科可根据需要
1分
记录专科特殊情况，检查要突出重 点。如无专科需要，可以不写专科
情况。
辅助检查：入院前所做的与本 次疾病相关的主要检查及结果。写
况记录
患者家属的病情告知，抢救措施和抢救时 间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记 录医师签名并注明职称。重点记录抢救的 经过和确认死亡的证据，记录呼吸、心跳 停止时间，停止抢救时间。有条件时可在 其后附心电图记录。记录须在患者死亡6 小时内完成。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目 分值
分 值
评价要点
交 （接） 班记录
4、 病程 记录
（50 分）
转科记 录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医 分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录
交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。 第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交 记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊 经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由 班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师