药害事件

事件背后原因
• 其一是追求经济利益最大化； • 其二是药品生产企业及监管部门相关人员
缺少职业道德和专业精神； • 其三是残酷的竞争环境及反复的药品降价 造成企业为降低成本而牺牲了质量。
事件背后的GMP 事件背后的GMP • ：一吨有毒的工业原料二甘醇从江苏泰兴流出，
由齐二药采购员大意买入，并由化验室出具合格证明后成 由齐二药采购员大意买入，并由化验室出具合格证明后成 为药用辅料，直至毒药流通市场。卖药原料的人叫王桂平。 为药用辅料，直至毒药流通市场。卖药原料的人叫王桂平。 王桂平与齐二药之间共发生两笔交易，第一批为工业丙二 王桂平与齐二药之间共发生两笔交易，第一批为工业丙二 醇，第二批则为低廉的二甘醇。丙二醇是一种药用溶剂， ，第二批则为低廉的二甘醇。丙二醇是一种药用溶剂， 无色黏稠，易燃低毒。工业丙二醇与医药级的差别在于， 无色黏稠，易燃低毒。工业丙二醇与医药级的差别在于， 后者比前者纯度更高。
小知识：
• 中山三院感染科主任高志良接受本报独家
专访时透露，作为工业溶剂的“二甘醇” 专访时透露，作为工业溶剂的“二甘醇” 对人体的致死量是0.014-0.017毫克/ 对人体的致死量是0.014-0.017毫克/公斤， 60公斤体重的人仅需 10毫克就可致死。而 60公斤体重的人仅需 10毫克就可致死。而 齐二药厂生产的假“亮菌甲素” 齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二 甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共 甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共 使用了887支10毫克规格的假“亮菌甲素” 使用了887支10毫克规格的假“亮菌甲素”， 相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇” 相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇” 直接点滴进病人静脉里！
• 相关人员的专业素养不高（有的员工只有 相关人员的专业素养不高（有的员工只有
初一水平），因为很多药厂都是原来的国 初一水平），因为很多药厂都是原来的国 企改制过来的，很多员工都没有经过专业 的学习，稍加培训即上岗，对于药厂GMP 的学习，稍加培训即上岗，对于药厂GMP 只知其然而不知其所以然，安全意识比较 薄弱
•
：来自当地药监部门的检验显示，齐二药有
5种产品均使用了这两批二甘醇。事后证实，齐二药未按 种产品均使用了这两批二甘醇。事后证实，齐二药未按 国家规定，对药品从原料加工到成品的每个环节都实行检 验，而且化验室11名职工无一人会进行图谱分析 验，而且化验室11名职工无一人会进行图谱分析
GMP
• 第六章 物料与产品
THE END
二甘醇与丙二醇对比
•Βιβλιοθήκη Baidu
丙二醇为无色澄明的黏稠液体，无臭，味 稍甜，与水、乙醇等能任意混溶。丙二醇是 一种重要的药用辅料，在化妆品及药品的应 用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、 用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、 防腐抗菌剂、辅助活性成分渗透剂及角质软 化溶解剂使用。 化溶解剂使用。 • 二乙二醇又名二甘醇，外观为无色透明、 无机械杂质的液体。二乙二醇主要用作溶剂， 还可作树脂的增塑剂、烟草防干剂、纤维润 还可作树脂的增塑剂、烟草防干剂、纤维润 滑剂和天然气的干燥剂等。 滑剂和天然气的干燥剂等。 • “亮菌甲素注射液”主要用途 亮菌甲素注射液” “亮 菌甲素注射液”在临床上一般用于急性胆囊 菌甲素注射液”在临床上一般用于急性胆囊 炎、慢性胆囊炎发作、其他胆道疾病并发急 性感染及慢性浅表性胃炎、慢性浅表性萎缩 性胃炎等疾病的治疗。
• 原 则 • 第一百零四条 物料供应商的确定及变更应当进行质量评 • •
估，并经质量管理部门批准后方可采购。 ，并经质量管理部门批准后方可采购。 第一百零五条 物料和产品的运输应当能够满足其保证质 量的要求，对运输有特殊要求的，其运输条件应当予以确 量的要求，对运输有特殊要求的，其运输条件应当予以确 认。 第一百零六条 原辅料、与药品直接接触的包装材料和印 刷包装材料的接收应当有操作规程，所有到货物料均应当 刷包装材料的接收应当有操作规程，所有到货物料均应当 检查，以确保与订单一致，并确认供应商已经质量管理部 检查，以确保与订单一致，并确认供应商已经质量管理部 门批准
事件结果
• 最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。 最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。
事后处罚
黑龙江省食品药品监管局吊销齐二药厂《 黑龙江省食品药品监管局吊销齐二药厂《药品 生产许可证》 并处以1000多万元的巨额罚款 罚款， 生产许可证》，并处以1000多万元的巨额罚款， 该厂一百七十多个药品批准文号自动作废 自动作废。 该厂一百七十多个药品批准文号自动作废。受 到该药伤害的患者或家属将齐二药厂、 到该药伤害的患者或家属将齐二药厂、中山三 药品经销商广东医保公司、 院、药品经销商广东医保公司、金蘅源公司告 民事赔偿。 上法庭，索取高额的民事赔偿 上法庭，索取高额的民事赔偿。广州市中级人 民法院已作出终审判决，中山三院、 民法院已作出终审判决，中山三院、药品经销 要承担连带赔偿责任。 商要承担连带赔偿责任。
二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭 症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。 症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。 院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有 限公司（以下简称齐二药）生产的“ 限公司（以下简称齐二药）生产的“亮菌甲素注 射液” 射液”上，这是病人们当天唯一都使用过的一种 药品
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• 研发部 (R&D）:王波 李高盼 (R&D） • 质量控制（QC):练勇刚 质量控制（QC):练勇刚 QC): • 质量保证（QA):周云 质量保证（QA):周云
事件背景
• 2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科 2006年 22日、23日，广州中山三院传染科
• 第三章 • 机构与人员 • 第十八条 企业应当配备足够数量并具有 企业应当配备足够数量并具有
适当资质（含学历、培训和实践经验）的 管理和操作人员，应当明确规定每个部门 管理和操作人员，应当明确规定每个部门 和每个岗位的职责。岗位职责不得遗漏， 交叉的职责应当有明确规定。每个人所承 担的职责不应当过多。 • 所有人员应当明确并理解自己的职责，熟 所有人员应当明确并理解自己的职责，熟 悉与其职责相关的要求，并接受必要的培 悉与其职责相关的要求，并接受必要的培 包括上岗前培训和继续培训。 训，包括上岗前培训和继续培训。
事件原因
• 生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是 生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是
齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人 齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人 王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件， 王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件， 以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义， 于2005年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料 2005年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料 丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验 丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验 室主任陈桂芬等人严重违反操作规程，未将检 测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检 验样品相对密度与标准严重不符的情况下，将 其改为正常值，签发合格证。
1968年建厂，近年多次受到造假指控，在 1968年建厂，近年多次受到造假指控，在 对齐二厂GMP认证的时期，该厂有弄虚作假 对齐二厂GMP认证的时期，该厂有弄虚作假 的嫌疑，自1999年起，一个姓盖的人自己 的嫌疑，自1999年起，一个姓盖的人自己 带着工人在该药厂生产，对外销售也用了齐 二药厂的品牌，盖某带工生产一直持续到此 次出事前。另据多名职工透露，从2001年 次出事前。另据多名职工透露，从2001年 到2003年底，齐二药在通过GMP认证前后， 2003年底，齐二药在通过GMP认证前后， 专门成立了一支特殊的队伍：擦药班。职工 称，擦药班共有7人，主要任务是“ 称，擦药班共有7人，主要任务是“用酒精 擦玻璃瓶上的生产日期” 擦玻璃瓶上的生产日期”。
• GMP认证，是指由省食品药品监督管理局 GMP认证，是指由省食品药品监督管理局
组织GMP评审专家对企业人员、培训、厂 组织GMP评审专家对企业人员、培训、厂 房设施、生产环境、卫生状况、物料管理、 生产管理、质量管理、销售管理等企业涉 及的所有环节进行检查，评定是否达到规 及的所有环节进行检查，评定是否达到规 范要求的过程。
措施
• 一、要提高药品生产与经营的透明度；及时补漏， 一、要提高药品生产与经营的透明度；及时补漏， •
加强对生产经营资质的审核工作加强对改制企业 加强对生产经营资质的审核工作加强对改制企业 的监督 二、要采取有力措施，加强和改进监督工作，下 二、要采取有力措施，加强和改进监督工作，下 大力气整顿和规范药品市场秩序；对制售假劣药 大力气整顿和规范药品市场秩序；对制售假劣药 品的不法活动，必须加大打击力度，依法严惩， 品的不法活动，必须加大打击力度，依法严惩， 对忘忽职守、失职渎职的工作人员，必须严肃追 究责任
相关事件
•
1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯（HaroldWotkins） 1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯（HaroldWotkins） 为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制色、香、味 为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制色、香、味 俱全的口服液体制剂，称为磺胺酏剂，未做动物实验，全部投入 市场，用于治疗感染性疾病。当时的美国法律是完全许可的。到 这一年的9 10月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭 这一年的9～10月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭 的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影 的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影 响最大的药害事件之一。 响最大的药害事件之一。 • 1990年1月到1992年12月，孟加拉国达卡地区的一家医院一下 1990年 月到1992年12月，孟加拉国达卡地区的一家医院一下 子收治了339名不明原因的儿童肾衰竭病人，其中236名死亡。经 子收治了339名不明原因的儿童肾衰竭病人，其中236名死亡。经 过调查，这些孩子大多数都服用了一种退热净酏剂。这种退热净 酏剂在生产过程中，厂家使用了比较便宜的二甘醇代替丙二醇 酏剂在生产过程中，厂家使用了比较便宜的二甘醇代替丙二醇 • 1995～1997年，海地一家医药公司使用被二甘醇污染的原料制 1995～1997年，海地一家医药公司使用被二甘醇污染的原料制 成退烧药，导致80多名孩子因肾衰竭死亡。 成退烧药，导致80多名孩子因肾衰竭死亡。 • 1998年春，印度德里附近的某村镇发现有36名6岁以下的儿童 1998年春，印度德里附近的某村镇发现有36名 肾功能严重衰竭，最后有33名儿童死亡。他们中大多数不足2 肾功能严重衰竭，最后有33名儿童死亡。他们中大多数不足2岁， 最小的才两个月。调查发现，这些孩子都服用了一种止咳糖浆， 而这种止咳糖浆中被检测出含有17.5％的二甘醇 而这种止咳糖浆中被检测出含有17.5％的二甘醇
第七章 • 确认与验证 • 第一百四十二条 当影响产品质量的主要 因素，如原辅料、与药品直接接触的包装 材料、生产设备、生产环境（或厂房）、 生产工艺、检验方法等发生变更时，应当 生产工艺、检验方法等发生变更时，应当 进行确认或验证。必要时，还应当经药品 监督管理部门批准。
• 管理有瑕疵。齐二厂位于齐齐哈尔市东郊，