《外科护理学》泌尿系统损伤病人的护理学

治疗原则
①紧急处理休克：对严重损伤、出血导致休克者， 积极抗休克治疗。 ②非手术治疗：膀胱挫伤症状轻微者，可留置导尿 持续引流尿液7～10日，并预防感染。 ③手术治疗：病情严重者，须尽早手术。
3 尿道损伤
概述
男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段：
前尿道
为尿生殖膈以前部位，包括尿道球部 和尿道阴茎体部。
开放性膀胱损伤
多见于锐器伤、火器伤，膀胱腔或膀胱通过伤口 与外界直接相通。
医源性膀胱损伤
在膀胱镜检查时或手术治疗时，如前列腺切除术、 子宫切除术等引起。
自发性膀胱破裂
有病变的膀胱，如膀胱息室、膀胱结核，在过度 充盈时因张力过大可发生破裂。
病理
膀胱挫伤
仅伤及膀胱的 黏膜或肌层
膀胱破裂
膀胱壁有贯通 的伤口
护理评估
4 尿外渗
前尿道损伤者：尿液经裂口外渗至会阴、阴囊、 阴茎，可向上扩散至下腹壁而出现水肿。 后尿道损伤者：尿液外渗至膀胱周围和耻骨后间 隙。
护理评估
5 局部血肿和瘀斑
尿道骑跨伤或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂， 可出现会阴、阴囊、阴茎瘀血、肿胀。
护理评估
6 休克
骨盆骨折引起大出血和剧痛，可导致休克。
护理措施
手术后护理
体位
麻醉消失后，生命体征平稳者可取半卧位。
肾修补术、肾部分切除术及肾周引流术后，需绝对 卧床休息1～2周，待病情稳定、血尿消失后1周后 ，才能下床活动，以免影响肾脏修复和再次出血； 肾切除患者术后需卧床休息2～3日。
护理评估
辅助检查
2 影像学检查
X线正侧位检查：可发现骨盆骨折及骨折移位情况。
膀胱造影检查：见造影剂漏至膀胱外，可确诊膀胱破 裂穿孔及其部位。
膀胱内注入空气摄片：见空气进入腹膜腔，提示为腹 膜内型膀胱破裂。
护理评估
辅助检查
3 导尿试验
经尿道插入导尿管后，如引出300ml以上清亮尿 液者则基本可排除膀胱破裂；如无尿液引出或仅 少量血尿，则膀胱破裂可能性大；经导尿管注入 生理盐水200～300ml，片刻后再引流出来，引 流量与注入量差异大，则提示膀胱破裂，对膀胱 破裂的诊断很有帮助。
护理评估
1 血尿和排尿困难
膀胱轻度挫伤者：血尿较轻且可自行消失； 膀胱损伤较重时：可有大量血尿，并可伴有血 块，因尿道括约肌紧张，可引起排尿困难和尿 潴留； 膀胱破裂者：尿液进入腹腔或膀胱周围间隙， 病人也会出现排尿困难或仅能排少量血尿。
护理评估
2 腹痛
膀胱轻度挫伤：仅出现下腹部疼痛。 膀胱腹膜外型破裂：尿外渗和血肿会出现下腹痛， 下腹部压痛和肌紧张。 膀胱腹膜内型破裂：尿液进入腹膜腔可引起急性腹 膜炎症状，包括腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳 痛。
尿液、血液进入肾脏周围可形成有触痛的肿块。
4 休克
严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤 者易发生失血性休克。
护理评估
5 发热
①创伤性炎症反应——低热 ②吸收热——低热 ③继发感染——发热多较重
护理评估
心理—社会状况
损伤后疼痛、血尿等不适导致病人及家属 出现焦虑或恐惧的心理。
经济条件较差的家庭，对治疗的支持可能 出现困难，会影响病人的治疗信心。
后尿道来自百度文库
为尿生殖膈以后部位，包括尿道前列 腺部和尿道膜部。
球部尿道 阴茎体部尿道
前列腺部尿道 膜部尿道
病因与分类
前尿道损伤
常因骑跨伤所致，多位于球部
后尿道损伤
常因骨盆骨折所致，多位于膜部
球膜交界处损伤 经尿道器械操作不当引起
尿道挫伤 尿道裂伤 尿道断裂
病理
仅损伤尿道黏膜或尿道海绵体部分，阴茎皮肤 和筋膜完整，有局部肿胀和尿道出血。
护理评估
2 疼痛和压痛
前尿道损伤：受伤处常有疼痛和压痛，排尿时疼痛 明显加重，疼痛也可放射至尿道口和会阴。 后尿道损伤：常有下腹疼痛、会阴疼痛，在排尿、 坐立和行走时疼痛明显加重。
护理评估
3 排尿困难和尿潴留
尿道损伤病人因局部水肿、尿道括约肌疼痛性 痉挛、尿道连续性中断或血块堵塞尿道等，常 引起排尿困难甚至尿潴留。
护理评估
心理—社会状况
由于损伤后疼痛、尿道出血、排尿困难、 尿潴留等不适以及对能否恢复正常排尿、 性功能是否受影响等的担心，病人易出现 焦虑甚至恐惧的心理反应。
护理评估
辅助检查
1 实验室检查
尿液中可见到红细胞，大出血者可有血液红细 胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容下降。
护理评估
辅助检查
2 影像学检查
③血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂、肾蒂血管 断裂时——血尿可不明显，甚至无血尿。
护理评估
2 疼痛
①肾周软组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗 ——患侧腰、腹部疼痛 ②血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时— —局部腹痛或全腹痛和腹膜刺激征 ③血凝块堵塞或通过输尿管时——剧烈肾绞痛
护理评估
3 腰腹部肿块
导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿， 甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此 时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引 流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示 膀胱破裂。
治疗原则
①全身治疗：防治休克、防治感染、预防并发症。
②局部治疗：恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液、引 流尿外渗。
护理评估
辅助检查
1 实验室检查
尿常规检查：尿液中可发现不同浓度的红细胞。
血常规检查：如血液红细胞计数、血红蛋白含量、 血细胞比容进行性下降，则提示有进行性、活动性 出血；如白细胞计数和中性粒细胞比例升高，则提 示继发感染。
护理评估
辅助检查
2 影像学检查
B超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周尿外渗情况。 X线：肾区阴影增大，提示有肾周围血肿的可能。 CT：临床首选，可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿 范围。 排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。 肾动脉造影 ：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
腹膜内型
膀胱壁与覆盖其上的腹膜一并破裂， 尿液流入腹膜腔，可引起腹膜炎。
腹膜外型
膀胱壁破裂，但腹膜未破，尿液流 至膀胱周围及耻骨后间隙，可引起 盆腔感染。
混合型 同时存在腹膜内型和腹膜外型。
护理评估
仔细询问清楚受伤的原因、部位、时间、暴力 性质、受伤经过以及受伤时膀胱是否充盈，伤 后所采取的诊疗措施及其效果。 还应了解既往有无膀胱疾病或膀胱手术史等。
尿道膜部断裂
尿液和血液渗入耻骨后、前列腺和膀胱周 围，如耻骨前列腺韧带撕裂，外渗尿液可 将前列腺向后上方推移。
护理评估
仔细问清楚受伤的原因、部位、时间、姿势、 暴力性质、受伤经过，详细了解已实施的诊疗 措施及效果。
护理评估
1 尿道出血
前尿道损伤：最常见的症状是尿道外口滴出鲜血。 后尿道损伤：常仅有少量出血混于尿液，或尿道外 口无滴血。
护理措施
非手术治疗和术前护理
尿道损伤
①嘱病人切勿用力排尿，以避免和加重尿外渗。 ②协助医生试插尿管，如成功，则保留导尿10~14天； 如插入困难，要避免反复插管和用力插管，以免加重损 伤。 ③防治感染：主要鼓励病人多饮水，加强导尿护理，遵 医嘱早期使用抗生素。 ④做好骨盆骨折、大出血病人防治休克等的相关护理。
治疗原则
①轻微肾挫伤经短期休息即可康复。
②多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染 药、绝对卧床休息2~4周，病情即可稳定而避免手术， 只有少数肾挫裂伤需手术处理。
③一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤 需及早手术。
2 膀胱损伤
病因及分类
闭合性膀胱损伤
发生率最高，多见于膀胱充盈时，下腹部受暴力 撞击、挤压或骨盆骨折移位而导致膀胱损伤。
护理评估
心理—社会状况
由于损伤后腹痛、排尿困难、血尿、休克 等不适，以及对预后的担心，病人及家属 易出现焦虑或恐惧的心理反应。
护理评估
辅助检查
1 实验室检查
尿常规检查：尿液中可见到多少不等的红细胞。
血常规检查：红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞 比容下降或进行性下降时，提示有明显出血或活动 性出血；血液中白细胞增多提示继发感染。
病理
肾挫伤
肾包膜及肾盂黏膜均完整，血尿较轻，常表现 为镜下血尿。
肾部分裂伤
①部分肾实质与肾包膜同时破裂，血尿较轻； ②肾盂肾盏黏膜破裂，可有明显的肉眼血尿。
肾全层裂伤
肾包膜、肾实质、肾盂肾盏黏膜均破裂，可引 起明显的肉眼血尿。
肾蒂血管损伤 可分为肾蒂血管断裂和肾动脉内膜破裂血栓形 成；均影响肾动脉供血。
护理措施
非手术治疗期间，出现下列情况应及时报告医生 并做好术前准备：
①生命体征一直不稳定 ②腰、腹部肿块逐渐增大； ③血尿进行性加重； ④血细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容 进行性下降。
护理措施
3 治疗配合
非手术治疗和术前护理
手术后护理
护理措施
非手术治疗和术前护理
肾损伤
①防治休克，快速建立静脉通道，遵医嘱及时补液、 输血以维持有效循环血量，并使用止血药和抗生素。
肾损伤示意图
护理评估
问清病人受伤的原因、时间、部位、受伤时 的姿势、暴力作用的部位以及受伤的经过。 详细了解伤后采取的诊疗措施及反应。 同时，还应了解既往健康状况等。
护理评估
1 血尿
肾损伤的主要症状
大多数病人会出现不同程度的血尿。肾损伤程度与 血尿程度并不完全一致。
①肾挫伤——血尿轻微。 ②肾部分或全层裂开——明显肉眼血尿。
与肾裂伤、肾蒂损伤、骨盆骨折后失血等有关。
焦虑
与损伤后出现疼痛，血尿、排尿困难及担心预后等有关。
潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。
护理措施
1 一般护理
体位与休息：有休克者采用平卧位或休克卧位； 合并骨折者应妥善固定相应肢体，减少活动，多 卧床休息；对于肾损伤的病人，应嘱病人绝对卧 床休息2~4周，至病情稳定、血尿消失1周后， 才能下床活动，以免再次出血或加重损伤。
饮食：尽量进食高热量、高蛋白、高维生素、易 消化饮食，以促进组织修复；适当多饮水，增加 排尿量，以减少尿路感染和防止血块堵塞尿路。
护理措施
2 病情观察
①密切观察病人生命体征。 ②注意尿量，尿液颜色等变化。 ③定期观察疼痛部位及程度，腰腹部肿块和腹膜 刺激征的变化。 ④定期查血常规，动态监测红细胞计数、血红蛋 白含量和血细胞比积变化。
第十九章 泌尿及男性生殖系统疾病病 人的护理
第二节 泌尿系统损伤病人的护理
1 肾损伤
病因
开放性肾损伤
多见于锐器伤或火器伤，致伤物由体表进 入达肾脏或穿过肾脏而引起的损伤。
闭合性肾损伤
钝性暴力直接或间接作用于腰腹部导致肾 脏损伤。直接暴力是最常见的原因。
医源性损伤
介入性检查或治疗泌尿系疾病，如经皮肾 穿刺活检、肾造瘘等导致肾脏损伤。
护理评估
3 休克
骨盆骨折后伴剧烈疼痛、大出血者可发生创 伤性休克。 膀胱破裂后尿外渗感染和急性腹膜炎，可导 致脓毒症，甚至感染性休克。
护理评估
4 尿瘘
开放性膀胱损伤者体表伤口与膀胱相通，尿 液可从伤口溢出。 如破裂口与直肠或阴道相通，则尿液可经肛 门、阴道漏出。 闭合性膀胱损伤尿外渗感染化脓后破溃，也 可形成尿瘘。
③尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克 的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置 尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染 和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。
疼痛
与组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗、血凝块堵塞输 尿管或尿道等有关。
排尿障碍
与尿道损伤、膀胱破裂等有关。
体液不足
逆行尿路造影：可显示尿道损伤部位和程度。 X线检查：可明确有无骨盆骨折及骨折类型。
护理评估
辅助检查
3 诊断性导尿
可检查尿道是否连续
严格消毒后从尿道口轻柔地插入导尿管，如插入顺利说 明尿道连续，并保留导尿2周，以引流尿液并支撑尿道； 如插入困难说明尿道可能裂伤或断裂，应避免用力插或 反复试插，以免加重损伤和引发感染。
尿道壁部分断裂，尿液和血液经裂口进入尿道 周围组织，出现血肿和尿外渗，愈合后可出现 瘢痕性尿道狭窄。
指尿道裂口两端完全分离，断端收缩，水肿， 引起尿道周围血肿和尿外渗，也可引起尿潴留。
病理
不同部位的尿道断裂，会引起不同部位尿外渗：
尿道球部断裂
尿液和血液渗入会阴部，导致会阴、阴囊 及阴茎肿胀，可向上扩展至下腹壁。
②非手术治疗者，应绝对卧床休息至病情稳定、疼痛 消失、血尿消失1周以后，方可下床活动。过早下床 活动或活动不当，可引发再次出血或加重损伤。 ③需手术治疗者，在防治休克的同时积极完成术前准 备。
护理措施
非手术治疗和术前护理
膀胱损伤
①保留导尿：留置尿管，保持引流通畅，密切观察尿液情 况，每日消毒尿道口2次，导尿管一般留置7～10日，膀胱 功能恢复正常后拔除。 ②防治休克：合并骨盆骨折者，出血较多，易引起休克。 应妥善固定骨盆和下肢，遵医嘱输液、输血、止痛等。 ③防治感染：鼓励病人多饮水，多排尿；保持尿道口、伤 口及伤口敷料清洁、干燥；遵医嘱使用抗生素。 ④需手术治疗者，应尽快完成术前准备。