肺炎喘嗽中医诊疗方案、疗效评价及优化措施

肺炎喘嗽诊疗方案

（2012年版）

肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、喘急、鼻煽为主要临床特征的病证。好发于婴幼儿，四季均可罹患，冬春两季多见。若能早期、及时治疗，预后良好。相当于西医支气管肺炎，部分喘息性支气管炎、毛细支气管炎亦可归于本病。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）肺炎喘嗽的诊断依据。

起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症，或有轻度发绀。

病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

肺部听诊：肺部有中、细湿啰音，常伴干性啰音，或管状呼吸音。

血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会，2006年10月）。

有外感病史或传染病史。

起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。

肺部听诊可闻及中细湿啰音。

实验室检查：

（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）C反应蛋白检查：C反应蛋白值可正常或升高。

（4）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体及衣原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原学特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

（二）证候诊断

1. 风寒袭肺证：恶寒发热、无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

2.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。

3. 痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。

4. 阴虚肺热证：可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗、面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。

5.肺脾气虚证：可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.中药汤剂

（1）风寒袭肺证：

治法：辛温宣肺，化痰止咳

方药：华盖散加减。组成：麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、陈皮、甘草。

（2）风热闭肺证

治法：疏风清热，宣肺开闭

方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，组成：炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、金银

花、连翘、薄荷、牛蒡子。

中成药：炎琥宁粉针，喜炎平注射液，清开灵注射液静脉滴注。

（3）痰热闭肺证

治法：清热涤痰，泄肺开闭

方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、葶苈子、前胡、鱼腥草、瓜蒌皮、桑白皮、半夏、红花。

中成药：炎琥宁粉针，喜炎平注射液，清开灵注射液静脉滴注。

（4）肺脾气虚证

治法：健脾益气，宣肺化痰

方药：人参五味子汤加减。人参、白术、茯苓、甘草、扁豆、陈皮、山药、砂仁、薏苡仁、桔梗、五味子、麦冬。

中成药：薄芝糖肽注射液静脉滴注，玉屏风颗粒口服。

（5）阴虚肺热证

治法：清热宣肺，养阴益胃

推荐方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减，北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。

中成药：参麦注射液静脉滴注，玉屏风颗粒口服。

（二）中医外治法

1.中药雾化吸入疗法：鲜竹沥10ml，雾化吸入，用于痰热闭肺证。

2.中药灌肠法：根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36-37℃之间，药量按1-2ml/kg·次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。

3.天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患儿。

4.刮痧疗法：取患儿双侧肩胛下部刮痧治疗，用于肺炎肺部湿啰音经久不消者。

（四）护理

1.室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

3.必要时吸氧，一般采用40%-50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；

4.给予容易消化且富有营养的食物；

5.密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

6.控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

三、疗效评价标准

（一）评价指标

1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况；

2.体征：肺部啰音改善情况；

3.理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。

（二）疗效判断

临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其他临床症状明显好转；肺部体征明显好转。

有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。

肺炎喘嗽诊疗方案的疗效评估及优化（2013年）

一、疗效评估

2012年肺炎喘嗽住院病人共431例，其中支气管肺炎225例，喘息性支气管炎124例，毛细支气管炎82例。全部病人均采用中药或中成药以及中草药贴敷等综合治疗。中药包括中成药辨证施治和中药饮片辨证施治；按摩肺俞、脾俞、肾俞等穴位。结果：治愈386例，治愈率89%，好转30例，好转率7%，无效5例，治愈好转率97 %。疗效稳定。辨证分型：本组病人入院辨证分型以痰热壅肺型最多见，占%；其次为风热闭肺型，占%；其它证型占%；无重症病例。辨证准确率为 %。全部病例均服用中药汤剂，中药参与率为 100%。

中医药的治疗关键在于：

1.分阶段诊治：大多数小儿肺炎的发病经过可以分为风热闭肺、痰热闭肺、正虚邪恋三个阶段。初期风热闭肺证时以干咳或咳痰不爽为特点，以银翘散合麻杏石甘汤加减口服，另外配合雾化吸入治疗以止咳化痰。痰热闭肺证时痰液渐多，咳嗽时喉间