变应性肉芽肿血管炎

Wegener 肉芽肿（Wegener‘s granulomatosis）
概述
Wegener 肉芽肿（Wegener‘s granulomatosis）是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾，同时也常累及全身小动脉、静脉及毛细血管而产生相应的临床表现。

本病比较少见，其发病率为每年0.4/10 万人，半数以上发病年龄在30-50岁，男性略多于女性。

病因和发病机制
本病病因和发病机制尚不清楚，由于多数患者先有上呼吸道症状，继有肾小球肾炎，因此有人认为上呼吸道感染后被分离的缓缓蛋白可成为致敏原，导致机体产生变态反应而发生全病。

有报导用三甲氧苄氨嘧啶（TMP）及碘胺甲基异噁唑（SMZ）治疗获得长期存活，提示本病与微生物感染有关。

半数病例类风湿因子阳性，具有高丙种球蛋白血症及循环免疫复合物有关，并有细胞免疫介入的自身免疫性疾病。

许多资料发现活动期韦格内肉芽肿患者具有抗白细胞自身抗体、抗SSA及抗SSB抗体、经免疫抑制剂治疗，病情缓解时，血清抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可消失，病情复发时再次出现，表明ANCA与本病发病机制有关。

曾有少数病例最后发展为恶性淋巴瘤，因此本病是否系对恶性肿瘤的反应也尚待进一步探讨。

病理改变
全身系统和脏器均可受累，病理特点有：
1.呼吸道上部（鼻，副鼻窦，鼻咽部，鼻中隔为主）或下部（气管，支气管及肺）都可有坏死性肉芽肿性病变，小血管管壁纤维素样坏煞费苦心，全层有单核细胞，上皮样细胞和多核巨细胞浸润，病变严重时可侵犯骨质引起破坏，肺部病变可有空洞形成，肉芽肿也见于上颌骨、筛骨眼眶等处。

广泛的血管炎引起的梗死及溃疡造成鞍状鼻畸形，眼球突出等。

2.肾脏病变呈坏死性肾小球肾炎的改变，肾小球毛细血管灶性或节段性坏死，嗜中性及嗜酸性粒细胞血管壁有IgG、IgM、C3，C4等沉积，小血管壁有纤维蛋白样变生。

3.全身性灶性坏死性血管炎，主要侵犯小动脉，细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织，血管壁有多形核细胞浸润，纤维蛋白样变性，肌层及弹力纤维破坏，管腔中血栓形成，管壁坏死，形成小动脉瘤，出血等，除肺、肾外、皮肤、心血管，消化、神经等系统均可受累。

临床表现
一、早期表现为全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛。

二、特异性表现
（一）上呼吸道70% 以上患者的上呼吸道最先受累，表现为持久性鼻炎或鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、服性或血性分泌物。

病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，鼻骨破坏形成鞍鼻。

气管受累常导致气管狭窄。

（二）肺部表现70%~80%患者出现肺部病变，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，20%可见胸腔渗液，肺功检查示肺活量和弥散功能下降。

（三）肾病变约70%~80% 患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，常见的表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。

（四）其他表现①眼病变（52%）：眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15%~20% 眼球突出；
②可因咽鼓管阻塞致中耳炎，可见陈性分泌物，神经性耳聋和传导障碍；
③皮肤病变（46%）：表现为紫癜、出血性疱疹、结节，浸润性斑块和溃疡等。

1/4病例损害出现于疾病的早期，表现为坏死性丘疹和水泡，常对称分布于四肢和臀部，坏疽性脓皮病损害有时可作为早期表现。

④心脏受累（8%）：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；晚期可出现高血压、心力衰竭。

⑤病程中约25%~50% 患者可出现神经系统损害，表现多神经炎，运动感觉神经障碍等。

也可由鼻或鼻窦肉芽肿侵犯邻近神经组织造成上睑下垂，眼肌麻痹：累及垂体后叶引起尿崩症等。

少数为癫痛发作或精神异常。

实验室及其他检查
一、实验室检查血沉增快、白细胞升高、轻度贫血、轻度高丙球蛋白血症、类风湿因子低度阳性等均为非特异性改变。

在典型病例（上、下呼吸道肉芽肿血管炎伴肾小球肾炎）大约90%为C-ANCA（胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性，而缺乏肾病者其阳性率降至70% ，病情缓解时C-ANCA 滴度下降甚或转阴。

其他血管炎及结缔
组织病c-ANCA 阳性率甚低，因此该抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标。

二、组织病理鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿和（或）血管炎。

血管炎类型可多种多样，常呈节段性坏死性血管炎，病变累及小动脉、细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织。

肾活检示局灶性节段坏死性肾小球肾炎。

皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。

三、.X线检查胸片示两肺多发性病变，早期多为非特异性间质浸润，继而出现浸润性，结节性，甚或空洞性病灶，孤立性肿块等，类似肺炎、结核、肺癌等，少数病人可因肉芽肿阻塞气道形成肺不张。

支气管体层显相示气管或支气管狭窄。

上呼吸道X线显示鼻窦粘膜增厚，甚至鼻及鼻窦骨质破坏。

诊断
1990年美国风湿病协会确定的分类标准：
1、鼻或口腔炎症痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物；
2、胸部影像学检查胸片示结节、固定浸润灶或空洞；
3、尿沉渣异常镜下血尿（红细胞＞5/高倍视野）或出现红细胞管型；
4、病理动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症。

有以上两条或两条以上出现时，可诊断为Wegener肉芽肿，敏感性为88.2%，特异性为92%.
鉴别诊断
一、结节性多动脉炎主要节段性地累及中小动脉呈炎性及坏死病变，无肉芽肿性损害，侵犯的组织器官多，临床表现多样，常有皮下结节，高血压，腹部症状，早期出现肾脏损害，而呼吸道常不受累。

二、淋巴瘤样肉芽肿病为系统性血管浸润性和血管中心性坏死性肉芽肿病，上呼吸道常不受累，病变主要累及肺、皮肤、神经及肾间质，以淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、异形淋巴细胞浸润，虽有肉芽肿性血管炎表现，但肉芽肿损害常不明显，血管炎表现为非典型白细胞破碎性或纤维蛋白样坏死型。

三、中线恶性网状细胞增多症本病为鼻和面部破坏性病变，病变常限于鼻腔、鼻腭部及喉，以腭部穿孔为主，通常不累及肺脏，病理上以凝固性坏死为主，有多形性细胞浸润，亦可见异形淋巴细胞，不伴有血管炎及肉芽肿变。

四、肺出血肾炎综合征本病以肺出血和肾小球肾炎为特征的Ⅱ行超敏反应性疾病，肾及肺活检免疫荧光抗体法可测得抗肾小基底膜抗体，并可测得循环抗GBM抗体，可与韦格内肉芽肿鉴别。

五、变应性肉芽肿病临床上多有哮喘或过敏史，累及上下呼吸道，如肺内浸润性病变，而肾脏受累相对较少。

主要侵犯小动脉，细小动脉和静脉，可见坏死性肉芽肿，各种细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞为主等。

治疗
一、药物治疗对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳应尽早使用环磷酰胺。

对有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即应联合应用糖皮质激素与环磷酰胺。

1、糖皮质激素：泼尼松（龙）每日1~2mg/kg，至少用药4周，症状缓解后逐渐减量维持。

对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，每日15mg/kg，3~5天。

2、环磷酰胺（CTX）：是治疗本病首选的免疫抑制剂，常用剂量为每日2mg/kg ，口服或静脉注射，多数患者需CTX 和糖皮质激素联合治疗，改善器官功能、延长生存期，对慢性活动患者可单用CTX .
3、甲氨蝶呤（MTX）：对CTX不能耐受者可选用MTX ，每周一次，每次15~25mg ，维持至病情缓解。

对上述治疗效果不佳者可试用环抱素、雷公藤总苷等。

二、对症治疗
1、有继发感染者则选用抗生素。

有报告用复方新诺明可降低复发率。

2、血管炎损害严重者，可加用阿司匹林50mg，每日1次，双嘧达莫25mg，每日3次改善微循环。

3、对于已发生肾功能衰竭者，疗效一般不满意，除应用强有力的联合治疗外，有报告采用血液透析及肾移植而获得成功者。

预后
本病早期诊断，合理治疗，使预后有了明显改善，80%患者存活时间已超过5年；未经治疗的患者，90%在两年内死于肾功能衰竭和呼吸衰竭。