胃癌癌前病变的分级与诊断标准

胃癌癌前病变的分级与诊断标准

为了解决癌前病变的一些术语如异型增生、不典型增生、原位癌和上皮内非浸润性肿瘤等在使用上的混乱，世界卫生组织(WHO)工作小组采用了“上皮内瘤变”这一术语来表述上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括组织结构和细胞形态两方面的异常：结构异常指上皮排列紊乱、细胞极性消失；细胞形态异常指细胞核不规则、染色质深染、核质比增高以及核分裂活性增加等。上皮内瘤变是多种基因发生改变的结果，具有进展为浸润性癌和转移癌的可能。异型增生、上皮内瘤变和上皮内非浸润性肿瘤可视为同义词，它们均指一种存在于上皮细胞明确的非浸润性、肿瘤性改变，目前均应用于病理学诊断。

★西安国医肿瘤医院★专家解释说：上皮内瘤变形态学诊断标准受主观因素影响较大，长期以来难以形成一个统一的标准。为了解决这一问题，WHO工作小组参考了胃黏膜上皮异型增生的Padova和Vienna国际分类，制定了胃上皮内瘤变的病理形态学分级标准，以指导临床和基础研究工作。

（一）不确定的上皮内瘤变（Indefinite IN）

有时，某些病例特别是胃镜活检标本难以确定是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变，这类病变发生的重要原因，是NSAID导致的黏膜损伤或胃酸引起的表浅糜烂／溃疡后的再生修复。此时，一部分病例可以通过深切、再取材或消除可能导致细胞增殖的刺激因素后得到确诊，但的确存在一部分诊断为上皮内瘤变依据不够充分但又有怀疑的病例。这类病变可归人“不确定的上皮内瘤变”。

不确定的上皮内瘤变分为两类：小凹增生（foveolar hyperproliferation）和增生性肠化（hyperproliferative intestinal mctaplasia）。小凹增生表现为腺体扭曲、形状不规则，上皮细胞黏液分泌减少、核质比增高以及细胞核极性的消失；细胞核增大，圆形或卵圆形，染色质深染并可见分裂象。这些形态学上类似上皮内瘤变的细胞通常位于腺颈部，而表面的上皮细胞正常。增生性肠化病灶腺体密集，细胞核增大、深染、呈圆形或高柱状，常位于细胞基底部，有时可见到核仁。这种改变局限于黏膜深部腺体，而黏膜表面则为形态正常的肠化腺体。以上两种病灶形态学异常由黏膜深部到表面逐渐减轻的现象称为“上皮的梯度成熟”，是“不确定的上皮内瘤变”的诊断要点。

对存在“不确定的上皮内瘤变”的患者，进行定期的随访即可，反应性增生

病灶在刺激因素消除后可恢复正常，而随访明确为确定的上皮内瘤变后则要按照有关原则进行处理。

（二）低级别上皮内瘤变（Low grade IN）

上皮内瘤变在大体上可以表现为平坦型、息肉状和凹陷型三种生长方式。平坦型病灶缺乏明显的内镜改变，但通过特殊染色可发现病灶黏膜的不规则改变。腺瘤在西方国家指肉眼可见的、突向腔内的增生性病灶，而在日本则包括所有存在上皮内瘤变的病灶（如平坦型、隆起型和凹陷型）。胃腺瘤远不如增生性息肉常见，大约占胃息肉的10%，多发生于幽门和胃体的肠上皮化生区域。腺瘤的组织学类型可以分为管状（最常见的类型）、管状绒毛状（管状乳头状）和绒毛状（乳头状）三种，大部分腺体由肠型上皮构成，但部分上皮也可具有胃小凹上皮的特征。

上两种病变黏膜全层的细胞均具有异型性，这是非肿瘤性病变所不具备的特征。对病理医师来说，不确定的上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变的鉴别是一个比较头疼的问题。Fenitta等研究发现，51%经普通病理医师诊断为低级别上皮内瘤变的病例经专家会诊后更正为小凹增生或增生性肠化。

目前，低级别上皮内瘤变的处理缺乏统一的指导原则。大多数学者建议对其进行密切的定期内镜随访而无须特殊处理。随访的频率因人而异，但第一年至少每3或12个月随访一次；随访的期限各地存在差别，有学者认为间隔6个月后随访病变如无进展则可无须定期随访。

（三）高级别上皮内瘤变（High grade IN）

高级别上皮内瘤变是一组异型性比低级别上皮内瘤变更加明显、但无明确间质浸润的病变，它可以分成四类：高级别腺瘤（high grade adenoma）、高级别异型增生（high gradedysplasia）、非浸润性癌／原位癌（non-mva51ve caronoma/caronomam situ）以及可疑

润性癌（suspicious for invasive carcinoma）。

高级别腺瘤中腺体的排列更加紧密、结构更为紊乱，细胞核明显增大、极性消失，常延伸至细胞腔面（顶部），核仁明显，核分裂象多见。高级别异型增生具有显著的泡状核，核质比明显增大，核仁明显并可见大量的核分裂象。原位癌的细胞形态与浸润癌完全相同，但腺体基底膜完整，无间质浸润的证据。可疑浸

润性癌中异型腺体的边界非常不规则，形成突人至间质中的细胞团，在常规病理切片中很难确定是否存在间质的浸润。病理医师在高级别上皮内瘤变诊断上分歧较小，研究发现65%经普通病理医师诊断为高级别上皮内瘤变的病例被专家确认，只有10%病例更正为低级别上皮内瘤变，6%更正为癌。

东方（特别是日本）与西方病理学家在高级别上皮内瘤变的认识和诊断标准上存在较大的分歧。对于欧美病理学家来说，间质的浸润是诊断癌的惟一标准；而日本病理学家认为只要细胞形态的异常达到可以诊断癌的标准，无论是否存在间质的浸润，即可诊断为癌。

各国病理医师依据不同分类分级标准进行诊断的一致性相差很大，有学者对西方和日本传统诊断标准、Padova和Vienna标准等进行了比较，发现依据传统西方和日本标准，诊断一致性均为37%，K系数小于03，而依据Padova和V1enna 标准诊断一致性则为71%，K系数大于0.5。根据Landis和Koch的意见，K系数低于0.4说明一致性一般或较差，在0.4一0.8之间一致性较高，大于0.8则一致性相当高。因此，WHO根据Padova和Vienna分类将胃上皮内瘤变分为以上三类是有道理的，可以使各国病理医师在诊断时达到较高的一致性，对于这些病变规范性诊断和治疗非常重要。

由于高级别上皮内瘤变与浸润性腺癌关系十分密切，因此许多学者建议一旦明确诊断最好进行病灶的手术切除；也有学者认为可以先对其进行密切的随访，等到明确了浸润性癌的诊断后再进行手术切除。随着纤维内窥镜技术的发展，内镜下黏膜切除已经越来越多地应用于高级别上皮内瘤变的治疗上，而且取得了很好的效果。