急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展

诊断
诊断思路
一、病史要点
➢一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）
二、查体要点
➢1、临床分级 ➢（1）轻度中毒：血液中HbCO>10%，<30%时，
患者可能发生头痛、头晕、无力、耳鸣、眼花、恶 心、呕吐、心悸等症状，此时如及时脱离中毒环境， 仅呼吸新鲜空气，上述症状常常会很快消失。
诊断思路
➢（2）中度中毒：血液中HbCO>30%，<50%时，患者
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病 诊治进展
吉林大学第一医院急诊科 吴 扬 教授
概述
概述
急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为 常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血 管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中 毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过 及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者 意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病 （delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。
MRI
4 脑电图
诊断思路
脑电图（EEG）异常率高，但缺乏特异性，主 要表现为多量对称分布的低幅或高幅è波或/和ä 波，部分呈è波或/和ä节律，少数为平坦波，结 合临床可帮助诊断。
有人认为患者神志清楚后2~3周内脑电图仍不恢 复，就有发生迟发性脑病的可能。但也有报道 急性CO中毒患者脑电图从广泛中、重度异常恢 复到正常或广泛轻度异常后，临床才出现迟发 性脑病症状。
以迟发性脑病以苍白球损坏最多见，其次是壳核，尾
状核头部再次之，三者可单独存在或同时受累，除基
底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。
➢（3）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和
皮质下区域，对称性分布长T1、长T2异常信号。
CO 中 毒 迟 发 性 脑 病 患 者 脑
MRI
CO 中 毒 迟 发 性 脑 病 患 者 脑
诊断思路
➢2、CT检查
CT是CO中毒最常用的检查手段之一，急性CO 中毒迟发脑病CT 阳性发现率为20%~60%，有 20%的迟发脑病脑CT无异常发现。
CT的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变 及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为CO 中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性 为主。
脑实质内出现低密度灶是CO中毒的主要脑CT 改变，尤以基底节区和大脑白质为常见，这与 该处血管较少、血液供应相对不足有关。
以智能障碍痴呆型最为多见。
➢易发生迟发性脑病的危险因素是：
➢（1）年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑
力劳动者；
➢（2）昏迷时间长达2~3天者； ➢（3）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长； ➢（4）急性中毒恢复期受过精神刺激等。
➢（三）常规检查及其他检查
诊断思路
➢1、碳氧血红蛋白（HbCO）检测
毒作用机制 1、缺血缺氧机制
➢ CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素。 ➢ 脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、
钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼 吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。
➢ 缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增
加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及 广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基 底节及苍白球受损最严重。
血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为2~5%， 吸烟的正常人为5~9%；轻度CO中毒患者>10%， <30%；中度中毒患者>30%，<50%；严重中毒 患者>50%。但临床症状与血液内HbCO含量检
测可不完全呈平行关系，仅对临床诊断及治疗 有一定的指导意义。
对碳氧血红蛋白的检测应注意：急性CO中毒后 检测越早越易阳性。一般情况下，吸氧后检测 极易导致阴性结果。
诊断思路
➢2、迟发性脑病 临床上迟发性脑病占重症CO中毒病例
的50%。本病与CO中毒的后遗症不是同一概念，后遗症 的精神神经症状续延急性CO中毒的急性期持续不消失， 并且在病程中也无假愈期。
➢临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、
大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下
降等也不少见。临床上可有 4 种表现：
诊断思路
现已公认双侧苍白球的对称性低密度灶是CO 中 毒的特征性CT 表现，而非特异性。 有的文献报道海马回病变是CO 中毒迟发脑病和 急性CO 中毒的特异表现。 CT 表现对判断预后有一定价值，中毒后脑CT无 异常发现者预后良好，苍白球低密度持续存在和 1个月后髓质仍为广泛低密度预后较差。
➢3、MRI检查
病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血 再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。 由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因 此此学说难以解释“假愈期” 、DEACMP的 损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗 的疗效等现象。
5、细胞凋亡学说
毒作用机制
➢脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤
急性CO中毒患者脑MRI
诊断思路
➢CO中毒迟发性脑病脑MRI的阳性率比急性CO中毒高；
病变范围广；信号强度大。
➢（1）大脑白质：病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑
室旁、半卵圆中心的白质，可能仅累及三处之一，或
二处，或三处均受累。除上述常见病灶外，尚可累及
内囊、外囊等。病变以脱髓鞘为主，水肿次之。
➢（2）基底节区：供血较差，尤以苍白球供血最差。所
除有轻度中毒症状外，呼吸增速、脉搏加快、颜面潮 红，典型病例的皮肤、黏膜和甲床可呈樱桃红色。瞳 孔对光反射迟钝、嗜睡。
➢（3）重度中毒：血液中HbCO>50%时，多发生脑水
肿、临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分 患者呈去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发 生呼吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、 休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。 昏迷时间持续在2天以上者部分可发生迟发性脑病。
➢继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变
性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或 出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体 与“假愈期”一致。
毒作用机制
3、免疫反应学说
➢ 近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的
损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的 一种损伤机制。
➢ 有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过
之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；
DEACMP经过一定时间的“假愈期”才出现，
故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。
CO中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，
可能与CO中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸
堆积等病理生理变化有关。
毒作用机制
此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢 旺盛，耗氧量多，再加上肌红血红蛋白含 量丰富，CO中毒时受损亦较明显。CO中 毒使心肌供氧障碍，心肌缺氧，心率加快， 加重缺氧，可发生心动过速及各种缺氧所 致的心律失常，严重的还可发生心力衰竭， 心绞痛甚至心肌梗死。
➢（1）精神意识障碍，呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态； ➢（2）锥体外系神经症状，是由于基底节和苍白球损害出现
震颤麻痹综合征；
➢（3）锥体系神经损害，如偏瘫病理反射阳性或二便失控； ➢（4）大脑皮质局灶性功能障碍，如失语失眠或继发性癫痫。
诊断思路
➢上述 4 种表现可以单独出现，也可以某一种表
现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但
HbCO测定
阴性
阳性
基本除外CO中毒 急性CO中毒 询问相关病史
可能是CO中毒 （病史>8小时）
急性CO中毒
有关化验
CT检查
•糖尿病酮症酸中毒昏迷 •肝性昏迷 •尿毒症昏迷 •急性有机磷中毒 •急性安眠药中毒
Hale Waihona Puke 脑血管病•CT检查 •脑电图 •有关血化验 •证实或除外诊断
COHb测定 确定CO中毒程度
治疗措施
概述
DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治 疗神志清醒后，经过数日到数周（约2~60 d） 的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体 外系症状为主要表现的神经系统疾病。
其发病率国内报道为10%~30%。其严重的 致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特 效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。
毒作用机制
毒作用机制
一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以 极快的速度与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白 （HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍， 并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600， 由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。
CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒 体功能。
CO还与线粒体中的细胞色素A3结合，阻断电子传递链， 抑制细胞呼吸。
CO 与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO） 使Mb失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重 组织缺氧。
毒作用机制
CO中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神 经系统受损表现最突出。
急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、 脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，Na+K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过 多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿 胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑 组织缺血、缺氧。
缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性 增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。
毒作用机制
由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍， 可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱 髓鞘变，致使一部分急性CO中毒患者假愈，随 后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。
迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍 白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制 目前存在如下几种假说：
脑血管功能障碍。
➢一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应