老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)

老年人生活现状及需求调查表

我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）

一、基本情况

1、您的性别：（B ）

A、男

B、女

2、您现在的年龄：（B ）

A、60—69

B、70—79

C、80-89

D、90-99

E、100岁及以上

3、您的身体健康状况：（C ）

A、非常健康

B、健康

C、一般

D、体弱多病

E、生活不能自理

4、配偶是否健在：（ B）

A、是

B、否

5、您与谁一起居住呢？( A)

A独居 B仅与老伴一起住

C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住

6、您的受教育程度：_C______

A、小学

B、初中

C、高中

D、大学

E、其他_______(填写具体内容)

7、家庭月收入：（ A ）

A、500元以下

B、500—1500元

C、1500—3000元

D、3000以上

8、收入来源：（A ）

A、国家补贴或社会救助（低保）

B、退休金、养老金

C、子女供给

D、利息、房租

E、其他

9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)

A、500元以下

B、500—1000元

C、1000—2000元

D、2000-3000元

E、3000以上

10、原从事职业：（A ）

A、工人

B、农民

C、知识分子

D、机关干部

E、个体

F、无业

11、您现在还继续工作吗？( C)

A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年

12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）

A、低保

B、养老保险

C、医疗保险

D、社会救助

13、文化程度：（ C）

A、无文化

B、小学

C、中学

D、大学或以上

二、养老预期

14、您现在的居住情况：（ C）

A、独居

B、和配偶居住

C、和儿孙居住

D、养老机构居住

E、社区养老

15、您期待的那种养老模式：（ A）

A、居家养老（子女养老）

B、社区居家养老（社区提供日托服务等）

C、养老机构

D、其他

16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）

A、身体健康

B、儿女孝顺

C、有稳定的经济来源

D、受到社会和家庭的尊重

E、丰富的娱乐文化活动

F、能够继续发挥余热

17、您的业余爱好：___A_______（多选）

A、扑克、麻将

B、太极、晨跑

C、琴棋书画

D、炒股、炒楼

E、旅游、度假 F其他_______(填写)

18、对您现在的生活：( B)

A、很满意

B、感觉一般

C、不太满意

D、很不满意

E、其他

19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)

A、无需赡养

B、200元以下

C、200-500元

D、500元以上

20、您现阶段最担心的是：( B)

A、子女事业、生活

B、自己身体健康

C、家庭关系

D、家务问题

21、您对家政服务形式的态度：( B)

A、欢迎

B、可以接受

C、无所谓

D、反对

E、坚决反对

22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)

A、心理服务

B、医疗护理

C、饮食保健

D、娱乐休闲

E、代做家务

F、其他

三、居家养老

23、您有几个孩子：（E）

A、0个

B、1个

C、2个

D、3个

E、3个以上

24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）

A、非常愿意

B、愿意

C、无所谓

D、不愿意

E、非常不愿意

25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）

A、享受天伦之乐

B、成本低

C、饭菜合乎口味

D、能较好的保护个人隐私

26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）

A、生活方式不同

B、在第三代的教育观点上有差异

C、发病后不易被人发现

D、空巢的孤独感

27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)

A、有空就来

B、半个月

C、一个月

D、两个月

E、三个月或以上

28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)

A、一两天

B、一星期

C、半个月

D、一个月

E、两个月或以上

F、有空就来

29、您目前的愿望是什么？( C)

A、子女（亲戚）常回家看看

B、出去旅游

C、生活条件提高

D、多参加一些老年人的活动

E、其他请注明

四、养老机构养老

30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）

A、是

B、否

31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）

A、公办

B、民办

32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）

A、和同龄人居住在一块容易交流沟通

B、文化体育娱乐活动丰富

C、有专业医护人员的照顾

D、避免和家人的争吵

E、地理位置、自然环境好

33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）

A、收费高

B、没有家庭温暖

C、伙食差

D、卫生差

E、老弱病残集中，产生压抑感

34、您平时与其他老年人往来的情况( A)

A 经常往来，互相帮助或一起活动