缺血性卒中

病例2 病例2
6月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物 25日上午9时查房： 日上午 模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失， 30分钟后 模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临 床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。 床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。 6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼 26日上午11时 轻度嗜睡，不能言语， 日上午11 裂小，右上肢肌力3 右下肢肌力4 呃逆。 裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。 6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家 26日下午4 日下午 DSA，基底动脉主干梗阻， 属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小 属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小 96 ），之后因多部位出血死亡 之后因多部位出血死亡。 时），之后因多部位出血死亡。
缺血性卒中的讲授内容
认识：概念、分型、机制、 认识：概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、 预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、 二级与三级预防 治疗：急性期的治疗原则与方法， 治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治 疗与康复
病 例 1
男性，70岁 反复、发作性右侧肢体无力1 男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1 每次发作3 分钟，每天发作10余次， 10余次 周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次， 绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发 平卧后缓解。给予抗凝治疗2 生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一 直未停止发作。遂行DSA检查， DSA检查 直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧 ICA起始段严重狭窄 95%）， 起始段严重狭窄（ ），经球囊扩张 ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张 及血管内支架置入术后，TIA终止 出院。 终止， 及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。
CNS 矢 状 位 （前 后 循 环 ）
脑血管病的基本概念
定
义
各种血管源性病因引起的脑部疾病的总 各种血管源性病因引起的脑部疾病的总 血管源性病因 脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 血管源性病因” “血管源性病因”指（1）心血管系统和 其它系统或器官的病损， 其它系统或器官的病损，累及脑部血管 和循环的功能。 和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬 心源性栓塞、脑灌注不够；（ ；（2 化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅 内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。 内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。
CT CT CT CT 2
病
例
病例2 病例2-动脉内溶栓前后
病例2 病例2说明
后循环基底动脉主干梗阻： 后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床 表现（认识-诊断 诊断） 表现（认识 诊断） 缺血性卒中的病因： 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑 梗死（卒中的TOAST分型） 分型） 梗死（卒中的 分型 基底动脉主干梗阻病情的演变（ 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到 现在，预测、寻找预防时机） 现在，预测、寻找预防时机） 急性期的处置原则与方法（ 急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适 应证与禁忌证） 应证与禁忌证）
临床表现
（症状、体征、辅助检查） 症状、体征、辅助检查）
人 体 神 经 系 统 结 构 全 貌
神经系统的检查内容
（1）不自主神经（效应器为骨骼肌） ）不自主神经（效应器为骨骼肌） 传入信息 发出指令
感受器
中枢神经系统
效应器
感
觉
高级皮质功能
运 动
反
射
其效应器为腺体、 （2）自主神经（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心 ）自主神经（植物神经）功能（ 脏及内脏平滑肌、 脏及内脏平滑肌、立毛肌
缺血性卒中的三个主要致病环节
多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻； 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子 心脏功能异常导致排血量不够， 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够， 致脑灌注不够； 致脑灌注不够；心源性栓子 促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、 血流缓慢、 血流缓慢、高凝状态
大 脑 中 动 脉 区 梗 死 类 型
脑出血与蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血破入脑室
卒中的分类
1、缺血性（“缺血性卒中”） 缺血性（ 缺血性卒中” 短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状 ）：24小时内症状、 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、 体征完全恢复正常 可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）： ）：1 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周 后症状、体征完全恢复正常， 后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 完全性卒中（ CS），症状、 ），症状 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、 体征持续时间大于24小时， 24小时 体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血
高级皮层功能
意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 ） 嗜睡、 语言功能（linguistic function）：言语困难 ） 等 认知功能（cognitive function）：糊涂等 ） 其他
感觉功能
躯体感觉( sensations） 躯体感觉(Somatic sensations） 一般躯体感觉：浅感觉： 触觉； 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉； 深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等； 深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等； 复合感觉：图形觉等； 复合感觉：图形觉等； 特殊躯体感觉 嗅觉—视觉 听觉—味觉 视觉—听觉 味觉—平衡觉 嗅觉 视觉 听觉 味觉 平衡觉 内脏感觉（ sensations） 内脏感觉（Visceral sensations）
认识与防治缺血性卒中
卫生部北京医院神经内科 龚 涛
重要性-流行病学 重要性 流行病学
目前现状： 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 占卒中的85%），且有年轻化趋势 85%）， 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、 危害大：高发病率、高患病率、高死亡 高致残率。 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大： 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺 血性卒中危险因素，如高血压病、 血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿 心脏病、高血脂、 病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防 治，为改善患者生活质量也大有益处
ICA狭窄所致TIA支架置入术前后 ICA狭窄所致TIA支架置入术前后 狭窄所致TIA
病例1 病例1说明
诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概 诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概
念，诊断与鉴别诊断）； 诊断与鉴别诊断）；
病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭 严重的左ICA 病因：血流动力学异常 严重的左ICA狭
卒中的概念
卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然 血液循环障碍导致的神经功能突然 卒中：因为血液循环障碍
受损，症状与体征持续时间大于24小时； 受损，症状与体征持续时间大于24小时； 24小时 小时）； “突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）； 突然” 发病时间可精确到时刻（ 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足， 称为“脑梗死（影像学概念） 称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形 脑栓塞” 脑动脉破裂： 脑出血” 成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、 脑溢血” 血在大脑实质内）、 ）、“ “脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔 出血” 血流进蛛网膜下腔） 出血”（血流进蛛网膜下腔）
动脉粥样硬化进程
动脉粥样硬化进程
缺血性卒中的分型 —OCSP分型 分型
1．全前循环梗死（TACI） 全前循环梗死（ 全前循环梗死 ） 2．部分前循环梗死（PACI） 部分前循环梗死（ ） 3、后循环梗塞（POCI） 后循环梗塞（ ） 4、腔隙性梗塞（LACI） 腔隙性梗塞（ ）
缺血性卒中的分型 — CT分型 分型
缺血性卒中的分型 —TOAST 分型
大动脉粥样硬化（ 1. 大动脉粥样硬化（LAA） ） 心源性栓塞（ ） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 小动脉阻塞（ ） 其他病因确定的卒中（ ） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 未确定病因的卒中（ 5. 未确定病因的卒中（UND） ）
动脉粥样硬化进程
2个主要发病机制，三个致病环节 个主要发病机制，
缺血性卒中的发病机制（病因） 缺血性卒中的发病机制（病因）
栓子学说：心脏、动脉、 栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够， 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如 血压过低、血容量不够、心衰、 血压过低、血容量不够、心衰、大动脉 病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（ 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈 椎病）、高凝状态、 ）、高凝状态 椎病）、高凝状态、血液学异常等
窄后，体位变换导致脑灌注量下降； 窄后，体位变换导致脑灌注量下降；
治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（ 治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支
架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。 架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。 ），辅以抗血小板聚集治疗
病 例 2
男性，54岁 头晕伴视物模糊20天 男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴 头晕伴视物模糊20 言语不清，视物成双，行走不稳1小时” 言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊 23日下午 日下午5 急诊CT CT示左侧枕叶梗死 6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 24日下午 日下午2 6月24日下午2时：收入院 既往有高血压病史10年 不规律服药， 既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他 10 特殊病史
心 脑 血 管 的 构 成 简 图
颅 内 外 大 动 脉 常 见 病 变 部 位
缺血性卒中的诊断
缺血性卒中定义与分类
定义：因为血液循环障碍（ 定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑 动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 短暂性脑缺血发作（ ）：症状与体 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体 ）： 征持续时间小于24 24小时 征持续时间小于24小时 可逆性缺血性神经功能缺损（ （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）： ）： 周后，症状、 1-3周后，症状、体征恢复正常 完全性卒中（ ）： ）：症状与体征持续 （3）完全性卒中CS）：症状与体征持续 时间大于24 24小时 时间大于24小时