关于护理文书书写规范PPT (2)课件
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关于护理文书书写规 范PPT (2)
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请及时签名和时间
（三）住院患者入院护理评估单 （含四评单）
1.凡办理住院手续的患者都要建立本单 2.采用表格形式，需要评估的打√、无合适选项的
要描述清楚，不需要的打/。 3.凡急诊由绿色通道直接进手术室的患者，入院
评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 4.护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记
6.血压：医嘱tid及以上，可在护理记录单 填写。
(1)对请假离院病人
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，
保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资
料，为医疗诊治提供证据。
二、规范护理文书书写的 依据、原则及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医 嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举 证的依据。
(3)、病人拒测体温
在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水 或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主 管医生，并在护理记录单上注明病人拒测 体温的时间，最好让家属签字。
三、护理文书的书写 要求与格式
(二)医嘱执行情况的书写规范
1、执行医嘱，必须由打印者或转抄者和执行者核对无误 后方可执行。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单 （电脑）上签全名，注明执行时间。
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护
理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修
改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内
据实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项
、漏项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
三、护理文件的书写 要求与格式
（一）体温单的书写规范
1. 楣栏中的信息:内容包括患者姓名、科室、床Hale Waihona Puke Baidu 、住院号等，住院日期首页及跨年写成2015.2.4. 每页及跨月的第一天写成6.30。
要求归入病历的护理文件
主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录
一般患者护理记录 危重患者护理记录
一、规范护理文书书写的 意义和重要性
(一)意义
1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学
（二）重要性
1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。
③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。
2.40-42 ℃之间的记录： “ 入院、手术、转科、 出院、死亡时间” ，红笔纵写不超过40℃线。入 院、死亡按24小时制，精确到分钟。
3.药物过敏：既往有过敏史，转页时要续写。 4.体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首
次填写“平车”，之后填写“卧床”。
三、护理文件的书写 要求与格式
5.体温≥38.5℃q4h若23：00≤38.5℃3：00 可以不测，物理或药物降温0.5h后要画， 降温后体温不降或上升不画，但要记录在 护理记录单上;体温不升＜35℃在34-35℃ 蓝笔填写“不升”。
2.病危患者护理记录
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
（三）要求
(1)护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不
2、《病历书写规范》2015.1第一版：是护理文件书写的指南 。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。
录。 与护理有关的内容应独立完成。
(四)住院患者护理记录单书写规范
1.内科、外科住院患者护理记录单 根据医嘱下病重、生命特征检测、病情
有变化等患者需使用此单。
记录要求
①记录者： 已注册护士 ②记录对象：一般住院患者 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：护理过程的客观记录
a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请及时签名和时间
（三）住院患者入院护理评估单 （含四评单）
1.凡办理住院手续的患者都要建立本单 2.采用表格形式，需要评估的打√、无合适选项的
要描述清楚，不需要的打/。 3.凡急诊由绿色通道直接进手术室的患者，入院
评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 4.护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记
6.血压：医嘱tid及以上，可在护理记录单 填写。
(1)对请假离院病人
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，
保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资
料，为医疗诊治提供证据。
二、规范护理文书书写的 依据、原则及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医 嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举 证的依据。
(3)、病人拒测体温
在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水 或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主 管医生，并在护理记录单上注明病人拒测 体温的时间，最好让家属签字。
三、护理文书的书写 要求与格式
(二)医嘱执行情况的书写规范
1、执行医嘱，必须由打印者或转抄者和执行者核对无误 后方可执行。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单 （电脑）上签全名，注明执行时间。
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护
理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修
改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内
据实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项
、漏项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
三、护理文件的书写 要求与格式
（一）体温单的书写规范
1. 楣栏中的信息:内容包括患者姓名、科室、床Hale Waihona Puke Baidu 、住院号等，住院日期首页及跨年写成2015.2.4. 每页及跨月的第一天写成6.30。
要求归入病历的护理文件
主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录
一般患者护理记录 危重患者护理记录
一、规范护理文书书写的 意义和重要性
(一)意义
1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学
（二）重要性
1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。
③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。
2.40-42 ℃之间的记录： “ 入院、手术、转科、 出院、死亡时间” ，红笔纵写不超过40℃线。入 院、死亡按24小时制，精确到分钟。
3.药物过敏：既往有过敏史，转页时要续写。 4.体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首
次填写“平车”，之后填写“卧床”。
三、护理文件的书写 要求与格式
5.体温≥38.5℃q4h若23：00≤38.5℃3：00 可以不测，物理或药物降温0.5h后要画， 降温后体温不降或上升不画，但要记录在 护理记录单上;体温不升＜35℃在34-35℃ 蓝笔填写“不升”。
2.病危患者护理记录
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
（三）要求
(1)护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不
2、《病历书写规范》2015.1第一版：是护理文件书写的指南 。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。
录。 与护理有关的内容应独立完成。
(四)住院患者护理记录单书写规范
1.内科、外科住院患者护理记录单 根据医嘱下病重、生命特征检测、病情
有变化等患者需使用此单。
记录要求
①记录者： 已注册护士 ②记录对象：一般住院患者 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：护理过程的客观记录
a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。