黄煌经方内科医案(二)——消化系统疾病治验3则

上海中医药杂志2012年第46卷第2期SH．J．TCM Feb．，

2012；Vol．46No．2黄煌经方内科医案（二）

———消化系统疾病治验3则

薛蓓云1，李小荣

2

指导：黄煌

3

1．江苏省江阴市人民医院中医科（江苏江阴214400）；2．南京黄煌经方医学研究中心学术部（江苏南京210036）；3．南京中

医药大学（江苏南京210046）

【关键词】消化系统疾病；中医药疗法；医案；黄煌【中图分类号】R249．2/．7【文献标志码】B

【文章编号】1007-1334（2012）02-0030-02

Appreciation of three medical records treated with Huang huang ’s classical prescriptions ：Experi-ence with digestive system diseases

XUE Bei-yun 1，LI Xiao-rong 2

Instructor ：HUANG Huang 3

1．The People ’s Hospital of Jiangyin ，Jiangsu Province ；2．Medical Science Research Center of Huang Huang ’s Classical Prescriptions ；3．Nanjing University of Traditional Chinese Medicine

Keywords ：digestive system disease ；Chinese medicine ；medical record ；Huang Huang

［作者简介］薛蓓云，女，副主任医师，主要从事中医内科临床研究工作。

1慢性浅表性胃炎案

1．1病案记录陆某，女，61岁。初诊日期：2011年6月26日。

体貌：身高体瘦，面色黄白相兼，双面颊有黑褐斑，唇色暗淡。

主诉：上腹不适10年，加重伴消瘦1年。现病史：近10年来，患者常感上腹部不适，饱食更甚，

饥饿时有不适感，伴嗳气频频，治疗乏效。近1年来症状加重，且体质量从55kg 减至47．5kg ，经检查未发现异常。就诊时症见：脘胀不适，嗳气频频；头昏乏

力，记忆力下降；睡眠欠佳，多梦；大便偏稀，时完谷不化，受凉易腹泻；口干，小便偏黄；舌淡嫩、苔薄白。患者已停经10年，年轻时有贫血史。查体：皮肤干，手部皮肤发黑、干枯，双下肢无水肿。胃镜示：慢性浅表性胃炎。予桂枝汤、四逆散合半夏厚朴汤加肉桂、大枣。处方：柴胡12g ，白芍药12g ，枳壳12g ，炙甘草3g ，姜半夏12g ，茯苓12g ，厚朴12g ，紫苏梗12g ，肉桂9g ，干姜6g ，大枣20g 。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（8月7日）：上腹不适感明显好转，嗳气减轻；大便本已转干，无未消化食物，但近日食红豆、生黄瓜后上腹不适加重，且大便质溏，日行2次；仍感头昏乏力，夜寐尚安。处方：吴茱萸5g ，党参10g ，麦冬20g ，姜半夏10g ，生甘草5g ，肉桂10g ，白芍药10g ，当归10g ，川芎10g ，牡丹皮10g ，阿胶10g ，干姜10g ，大枣30g ，柴胡10g 。水煎，每2日服1剂。

三诊（9月4日）：体质量增加2kg ，面色转华，面颊黑褐斑略退，唇暗减轻；上腹不适基本消失，大便成形，

胃纳佳；头昏乏力改善，睡眠好转，怕冷；舌淡红。予上

方去柴胡，7剂。水煎，每2日服1剂。

1．2辨治分析

1．2．1方证解析从经方医学体质学角度来看，本案患者体瘦、肤色黄白，且唇暗淡、舌淡嫩、遇凉易泻，可判定其基础体质为桂枝体质。初诊用桂枝汤与四逆

散、

半夏厚朴汤合方，取得近期疗效；在消化系统功能改善后，改用温经汤。前者为对症治疗，后者为体质调治，体现了黄师对病治疗与体质治疗、局部治疗与整体治疗的有序思路。

1．2．2类证鉴别黄师认为，桂枝体质的浅表性胃炎临床常见方证有桂枝解郁汤（即该案初诊方）证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、黄连汤证。前两方证常有柴胡的气郁兼夹证，且柴胡加龙骨牡蛎汤证常伴有失眠、胸闷等神经精神症状，而黄连汤证则是桂枝证与黄连证的并见证，必然见烦而痞、烦而悸、烦而利等诸热象，临床不难区别。

1．2．3经验拓展温经汤的治疗作用较多，尤以调节神经—内分泌系统为著。该患者的消化系统及全身不适症状，可以认为是更年期后期的机体功能衰退的表现。黄师指出，夏至后，尤其是秋、冬季，温经汤的使用机会增多。温经膏是更年期前后及初潮女孩月经不调者的调理佳品。但需要注意的是，体形肥美且壮实、营养状态好、面色红润者及浮肿者勿用。

温经汤的临床应用有三，即与其经典方证相吻合者的应用、对病的治疗，及对相应人（体质）的应用。对病的治疗，指温经汤可作为调整雌激素、孕激素低下状态的妇产科疾病的专方使用，即作为“下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴”的功能振奋剂来使用。对人（体质）的应用，指该方对温经汤体质者有整体改善作用。该体

·

03·

上海中医药杂志2012年第46卷第2期SH．J．TCM Feb．，2012；Vol．46No．2

质患者机体衰老、机能减退，形体渐瘦、肌肉松弛、腹壁薄而无力；口唇发干、暗淡而不红润，皮肤干枯而黄暗、缺乏光泽，或有黄褐斑；手掌脚掌干枯而裂，指甲变脆而缺乏光泽；毛发脱落、干枯、发黄，易于折断；常出现老年性阴道炎、阴道干枯瘙痒，特别是卵巢功能衰减性疾病如围绝经期综合征、卵巢手术或受损、雌激素或孕激素水平低下、黄体功能不全者多见该体质类型。

2慢性浅表性胃炎案

2．1病案记录赵某，女，33岁。初诊日期：2011年6月25日。

体貌：体瘦肤白，大眼睛、双眼皮。

主诉：上腹部疼痛不适、易腹泻1年。

现病史：近1年来，患者经常出现上腹不适，进食后腹胀、嗳气甚至疼痛，平躺时可闻及肠鸣漉漉，易腹泻；无泛酸及恶心。经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎。间断采用中西药治疗，效果不佳，遂来诊。患者平素常发口腔溃疡，怕冷；月经量偏少；舌尖红、苔白腻，脉滑。查体：口唇偏红，腹肌偏硬，心下有压痛。2010年5月胃镜示：浅表性胃炎，HP（+++）；病理检查提示：黏膜中度慢性炎症、轻度肠上皮化生。处方：黄连3g，黄芩6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣20g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（7月12日）：症状缓解，仍时感上腹疼痛不适，闻及肠鸣；大便好转，晨起口苦。处方：黄连2g，黄芩6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，肉桂6g，大枣20g。

三诊（8月9日）：上腹不适感消失，肠鸣漉漉已无，但大便次数增多、质略稀。处方：黄连2g，肉桂6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣20g。7剂。

2．2辨治分析

2．2．1方证解析黄师认为，临证时可联合运用对症治疗、对病治疗、对体质治疗三法，但后两者合用，疗效更佳。如本案初诊时，考虑疾病诊断明确，按常规思路从病论治，予慢性浅表性胃炎专方半夏泻心汤，然取效不显。二诊改从体质着手，考虑其为黄连病的桂枝体质，故予黄连汤；因其唇、舌红，内有伏热，故又加入黄芩，即为黄连汤合半夏泻心汤。

2．2．2类证鉴别《伤寒论》谓：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”黄师解读“胸中有热”非指胸内发热，而是患者多有烦躁、失眠、心悸等烦热表现；“胃中”多指上腹部，邪气是指异常的反射或动作，如胃内扰动不适，或呕吐，或胃中撑胀攻冲，或肠鸣如水声等。“腹中痛”，多指脐周或脐下疼痛，或如窒如胀，或如坠如结，或冷痛，或冲逆而痛。

半夏泻心汤、甘草泻心汤和黄连汤均为治疗寒热错杂证之“上热、中痞、下寒”的消痞良方，需注意临证鉴别。半夏泻心汤与黄连汤的组方仅相差一味药，但方证差异较大。前者有黄芩而无桂枝，其方证多内有伏热，见唇舌红、心下痞的黄芩证；后者有桂枝无黄芩，其方证多有阳郁冲逆证，病程较长，见肠鸣漉漉、腹痛泄泻的桂枝证。而甘草泻心汤多用于治疗消化道黏膜溃疡。

2．2．3经验拓展黄师治疗胃肠病喜用桂枝，具备下列证据之一者，即可考虑使用：桂枝体质、桂枝舌、病程较长、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、痛症、肠鸣漉漉等。

3慢性腹泻案

3．1病案记录王某，男，33岁。初诊日期：2011年8月6日。

形貌：体壮实，皮肤偏白，双眼皮、目有神。

现病史：患者有慢性腹泻逾10年，大便每日2 3次，质溏，无腹痛；腹部受凉或饮食油腻即泄泻，梅雨季节大便次数增多。就诊时症见：胃纳佳，矢气多；易口干，偶有口腔溃疡，醉酒易吐；舌红、苔薄腻，脉滑。查体：脐上按压痛。处方：黄连5g，肉桂10g，姜半夏15g，党参15g，生甘草5g，干姜10g，大枣20g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（8月27日）：大便成形，每日1 2次，但进食刺激性食物后仍易腹泻，脐周仍不能受凉；舌红、苔薄腻。原方续服20剂，每日1剂，水煎，连服5天后停服2天。

3．2辨治分析

3．2．1方证解析黄师临床用方必从方证入手，方证之证据不仅可从所患疾病获得，更可求之体质。本案患者虽久泻但双目有神、体质量未减，可知非虚人。结合形体结实、唇红、舌红及脉滑，黄师断为黄连体质。肠道敏感、易激惹，遇冷则泻，为桂枝证。综合以上两点，结合慢性腹泻，考虑为黄连汤证，为黄连体质者兼夹桂枝证。但黄连汤更常用于治疗桂枝体质的黄连病（如前案之慢性浅表性胃炎）。

3．2．2类证鉴别黄连汤与葛根芩连汤都用于腹泻的治疗。后者为清解之剂，治疗纯热无寒之证；黄连汤为寒温并用的胃肠调理剂。黄师认为，葛根芩连汤证患者多肤糙偏黑、体格壮实，而黄连汤证患者常肤白体瘦、皮肤滋润。五苓散亦常用于治疗腹泻，其方证患者常有脂肪肝病史，多偏胖、腹软且有脂肪堆积，能食，易口渴，汗多而小便不利。

3．2．3经验拓展日本汉方医学常将黄连汤用于醉酒后不适。黄师多用该方治疗反复发作的腹痛、糖尿病致胃轻瘫、胃肠型感冒发热不退、心肌炎等顽症。方中桂枝常用肉桂代替。因肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛及心悸不寐等，正是黄连汤的主治症。方中黄连苦以清热除烦，桂枝辛以通阳散寒，前人所谓苦辛配伍法。两药比例原为1ʒ1，但据病情寒热不同，可适当调整。方中人参一般用党参代替，但瘦弱不食者也可用生晒参。此方宜少量频服，不宜加减，否则不但无效，连汤液也难以入口。

编辑：刘芳

收稿日期：2011-09-12

·

13

·