医改应解决医疗服务供需失衡问题_孟庆跃

卫生经济研究2014年10期总第330期

供需平衡是稳定和可持续发展的前提，医疗服务体系也不例外。我国上世纪50~70年代，通过建立基本的医疗服务体系和医疗保障体系，加上有效的政府干预（比如严格的转诊制度），基本实现了供需平衡，这种平衡一直延续到“文革”后期。虽然这一时期医疗服务供需平衡的实现在计划经济体制下带有一定的强制性，并且是在医疗服务供需水平都较低的基础上的平衡，但这种平衡对建立我国三级医疗卫生保健网发挥了重要作用。这一时期，由于卫生体系建设没有随着社会经济水平的提高而适当发展，“文革”后期已经出现医疗服务供方能力太低、难以满足医疗服务需求增长的问题。

改革开放后，我国医疗服务体系建设政策特别是医疗机构开放搞活，增加了医疗卫生机构的经济活力，医疗服务体系的规模和条件得到迅速改善，供方能力有了很大提高。但是，这个阶段需方能力的提高主要依赖于经济收入的增加，医疗保障体系并没有相应提升，抑制了需求释放，出现了医疗服务供大于求、医疗机构效率低下等问题。

从2000年前后开始注重城乡医疗保障体系建设，并且在较短时间内实现了城乡居民基本医疗保险制度的全面覆盖。2009年新医改强调医疗卫生服务体系建设和医疗保障制度建设的重要性，并分别从需方和供方给予投入和政策支持。从目前状况看，医疗服务供需出现了需大于供的失衡态势，需要引起关注。供需失衡本身将加深卫生资源在配置和利用等方面的低效率和不公平，也会引起医患矛盾以及社会对医疗供给非理性预期等问题。

一、医疗服务供需失衡的基本表现

图1是我国1980-2012年住院率、人均门诊人次和每千人口卫生技术人员数的基本信息。住院率从2.3%提高到13.2%,特别是2000年后，住院率提高很快。居民人均门诊次数从2.6次增加到5.1次，其快速增加的拐点也是在2000年后，即新农合和城镇居民医疗保险制度实施后。而同期医疗服务体系中最重要的人力资源却没有得到相应的增长。1980年每千人口卫生技术人员数为2.85人，2000年增加到3.63人，2012年增加到4.94人；2000年前平均每年仅增加0.04人，2000年后平均每年增加0.11人。

1980-2000年，入院总人次数增加了1.4倍，门诊总人次数下降了20%，每千人口卫生技术人员数增加了0.27倍；2000-2012年，入院总人次数增加了2.4倍，门诊总人次数增加了2.3倍，每千人口卫生技术人员数增加了0.36倍。

二、供需失衡的根本原因：基层医疗卫生机构服务能力缺失

更大的问题是，在医疗服务需求快速增长的情况下，医疗服务体系的结构并没有得到根本性改善，基层卫生机构服务能力没有得到实质性提高，服务份额并没有相应增长。增长的住院医疗服务主要流向了县及县以上医院。图2显示，基层卫生机构提供的住院服务份额从1985年的41%下降到2009年的31%，到2012年又下降为24%；基层卫生机构门诊服务份额从1985年到2009年增加了近10个百分点

医改应解决医疗服务供需失衡问题

孟庆跃

（北京大学中国卫生发展研究中心，北京100191）

摘要：医疗服务供需失衡是医改面临的主要矛盾。供需失衡的主要原因是在医疗保障水平快速提升的情况下，医疗服务体系整体能力不足。虽然基层卫生机构在投入等方面得到了支持，但是其服务能力并没有明显改善，目前的筹资制度和人事分配制度严重制约了基层卫生机构的发展活力，助推患者涌向三级医院，固化了长期以来存在的资源配置结构性失衡的问题。

关键词：医疗服务；供需；失衡

中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2014）10-0065-03

［卫生服务体系］

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三、基层医疗卫生技术人员数量和质量分析从供方的角度，每千人口县及县以上医院卫技人员数的增长速度快于每千人口基层卫技人员数（见图3）。2005-2009年，每千人口基层卫技人员从2.05人增加到2.39人，平均每年净增0.09人；2009-2012年，每千人口基层卫技人员从2.39人增加到2.55人，平均每年净增0.05人。2005-2009年，每千人口县及县以上医院卫技人员从2.45人增加到3人，平均每年净增0.14人；2009-2012年，每千人口县及县以上医院卫技人员从3人增加到3.66人，平均每年净增0.22人。一种解释是，由于患者倾向于高层级医疗机构，且没有就诊限制，所以基层卫生队伍因医疗服务需求下降而出现增长迟缓现象；另外一种解释是，由于基层医疗服务能力没有得到相应的

增强，所以患者不得不流向高层级医疗机构。无论哪种解释，基本事实是，基层卫生机构的服务能力未能

适应快速增长的医疗服务需求。

图1

卫生服务利用和每千人口卫技人员数

（从54%增加到63%），但2009-2012年又下降了3个百分点（提供门诊服务的基层医疗机构主要包括村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生机构，提供住院服务中心）。基层卫生机构不能有效分流日益增长的医疗服务需求，强化了高层级医疗卫生机构供不应求矛盾的进一步发展

。

图32005-2012年每千人口卫技人员数（人）

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从基层卫技人员的质量来看，医改后变化并不显著。以卫技人员学历构成为例，2005-2009年改善的程度甚至优于2009年后（见附表）。

附表基层卫生机构卫技人员学历构成（%）

数据来源：中国卫生统计年鉴（2013和2010）。

2005-2009年，乡镇卫生院卫技人员大学本科的比例从2.2%提高到5.3%，高中及以下学历的比例从18.7%降低到8.6%；而2009-2012年三年间，乡镇卫生院卫技人员学历结构优化情况远不如前四年。社区卫生服务中心卫技人员学历构成的变化情况与乡镇卫生院趋势一致。当然，这是全国总体统计数据，还难以对这种变化的原因给出全面解释，但是基层卫生机构人员收入和工作环境没有得到根本性改善，缺乏对高层次人才的吸引力，可能是比较重要的因素。

四、解决医疗服务供需失衡的建议

我国医疗服务供需属于结构性失衡，即高层级医疗机构优质资源短缺和基层医疗卫生机构利用不足导致的失衡。新医改前出现的供需失衡问题，原因是多方面的。在医疗保障体系方面，缺乏对需求的疏导和控制，导致需求和利用无序流动；在医疗服务供方体系方面，基层医疗卫生机构缺乏实质性发展。高层级医疗卫生机构供不应求将导致医疗费用攀升，而费用攀升将进一步加大对基本医疗保险补偿需求，基本医疗保险发展又会推升医疗服务需求，推动医疗服务供需失衡的恶化。医疗服务需求增长和流向需要与经济社会发展水平相适应。世界上还没有一个国家有能力满足所有的医疗服务需要，我国也不例外。基本医疗服务需求增长可以通过医疗保障水平的合理设计进行调节，主要有两个方面。一是总体水平的控制，把医疗保障水平设置在适宜的水平；二是结构性调节，把基本需求通过首诊和转诊等制度疏导到基层医疗卫生机构，基本医疗保险制度需要发挥调节作用，通过转诊和补偿政策等，切实引导患者向基层医疗卫生机构流动。

建设以基层医疗卫生机构为核心的医疗服务体系是提升供方整体能力的根本措施。扩展三级医院规模和配置高端医疗仪器设备，并不意味着医疗服务体系能力的提高；“体系能力”意味着整体医疗服务能力的改善。目前服务利用过度集中在高层级医疗机构的问题，以及在高层级医疗机构出现的供不应求，不是因为这些机构的资源太少，而是因为基层医疗卫生机构还没有真正成长起来，服务能力还没有根本性改变。而基层医疗卫生机构服务能力不足的最关键因素是基层卫生人力队伍的整体能力欠缺，以及缺乏合理的激励机制。因此，应当把基层卫生人力建设作为医疗服务体系建设的重中之重，切实把优质卫生人力资源向基层引导，实现基层医疗卫生机构服务质量的有效提升。同时，只有医疗卫生人力资源下到基层，才能促进患者合理分流，减轻结构性失衡的问题。我国优质卫生人力资源的缺乏与日益增长的医疗服务需求是长期矛盾。而医疗服务体系如果不以基层医疗卫生机构发展为核心，将加剧医疗服务供需失衡。新医改对基层医疗卫生机构能力建设和队伍建设已经出台了许多政策措施，有些政策效果可能需要较长时间才能显现，但就目前情况看，发展趋势不容乐观，应进行科学评估和采取相应对策。

参考文献：

[1]卫生部.2004年中国卫生统计年鉴[Z].

[2]卫生计生委.2013年中国卫生统计年鉴[Z].

[3]卫生部.2010年中国卫生统计年鉴[Z].

[4]舍曼·富兰德，艾伦·古德曼，迈伦·斯坦诺.卫生经济学（第六版）[M].北京:中国人民大学出版社, 2011.

[5]孟庆跃.基层和公共卫生人员激励因素研究[J].中国卫生政策研究,2012,5(3):4-5.

作者简介：孟庆跃（1959-），男，山东人，教授，博士，研究方向：卫生经济与政策。

收稿日期：2014-08-14

（责任编辑胡希家）

学历2005年2009年2012年

乡镇卫生院卫技人员

硕士0.00.00.1

大学本科 2.2 5.3 5.6

大专20.333.433.9

中专58.752.752.2

高中及以下18.78.68.2

社区卫生服务中心卫技人员

硕士0.10.40.7

大学本科12.017.519.3

大专30.639.140.9

中专45.937.134.1

高中及以下11.48.5 5.0

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