儿童肱骨髁上骨折的诊治讲义

手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定
• 闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的首 选治疗方案。
• Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术
以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛
推广。
Swenson AL．The treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner-wire transfixion[J]．J Bone Joint Surg Am，1948，30A(4)：993—997．
闭合复位的方法
• 对于伸直型肱骨髁上骨折，术者握住患儿前臂行纵向持续牵引，助手 握住上臂做对抗牵引，解除重叠后屈肘至90。推挤骨折远端向前，矫 正后方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位。
杨氏四步复位法：一摆、二牵、三挤、四屈
• 一摆：将患肢摆放于屈肘九十度，前臂旋后位，这样基本可以纠正旋 转移位，术者拇指及中指应分别置于内、外上髁处，即使是患肢肿胀 十分严重，甚至已经出现水泡，肱骨内、外上髁的突起仍可触及，肱 骨干下1/3两侧的骨嵴处于屈肘、伸肘肌之间，也可清楚触及。
掌障碍；垂腕。 •
内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N
• X线摄片 • 必要时CT
诊断
治疗
• GartlandⅠ度 石膏外固定，中立位、屈肘90°长臂石膏固定3-4周 拆除石膏后肘关节主动功能锻炼
长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引重量为体重的1/10－1/12。 • 常用牵引方式： • ①悬吊式牵引：2周去牵引改石膏托固定。 • ②伸直位牵引：6－10天后改石膏托固定。
肱骨髁上骨折悬吊牵引
肱骨髁上骨折 Graham 伸直位牵引
治疗
• 移位骨折〔GartlandⅡ、 Ⅲ度〕 目前多采用手术治疗， 然而也有部分学者认为保守治疗仍有一定的应用价值。
Cekanauskas等对93例肱骨髁上骨折的患儿采用三种不同的治疗方 法进行分析后指出，对于Gartland II、 Ⅲ型肱骨髁上骨折采用闭合复 位石膏外固定能获得满意的复位，但对于Gartland Ill型肱骨髁上骨折 多建议采用闭合复位克氏针内固定。
儿童肱骨髁上骨折的诊治
肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上２cm范围 内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以５～ ８岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折， 发病率约占儿童全身骨折的26.7%。
解剖生理
肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰嘴窝两 窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。
肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：
– （１）前倾角30～50度。 – （２）携带角10～15度。 – 骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。
肱骨下端周围有重要血管神经通过：
• 前外侧：桡神经。 • 前中部：正中神经、肱动脉。 • 内后方：尺神经。
肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管 神经损伤。
Gartland分类
• 二度 • 骨折移位，前方骨皮质断裂 • 后方骨皮质保持接触
Gartland分类
• 三度 骨折断端完全分离移位
Baumann角
A 肱骨干中线a B 作a的垂线b
C 通过外髁骺线 ∠A,原始Baumann角 ∠B ,现在Baumann角 正常72度[64~81]， 81度以内，不会发生 肘关节内翻
• 二牵：屈肘九十度持续牵引可以纠正重叠移位，同时牵引后通过肘关 节周围软组织内夹板作用可以相应部分纠正侧方及前后方移位。可以 看到通过牵引手法后肘前方的皱褶消失。
• 三挤：在维持牵引情况下通过前后方及侧方的挤压复位纠正前后及侧 方移位
• 四屈：完成上述手法后应尽量将患肢屈肘到位，屈肘应小于九十度， 采用极度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三头肌的牵张力，纠 正骨折断端前后残余移位并使其对合紧密；在屈肘的同时尽量将骨折 远端桡偏，手法可使骨折断端桡侧嵌插产生桡偏，同时利用尺侧软组 织的牵张力纠正尺侧骨皮质塌陷或压缩。从而达到彻底纠正尺偏、尺 嵌、尺倾和内旋移位的目的，降低肘内翻畸形的发生率。
损伤机制〔伸直型〕
• 跌倒手撑地 • 肘关节过伸 • 身体前倾 • 髁上薄弱 • 鹰嘴顶压
小儿肘关节自然过伸
损伤机制〔屈曲型〕
• 跌倒肘部着地 • 髁上剪切骨折 • 肱二头肌收缩 • 远端骨折块向上移位
肱骨髁上骨折分类
• 伸直型 〔97%〕
屈曲型〔3%〕
Gartland分类
一度 无移位或轻微移位 肱骨皮质骨前Βιβλιοθήκη Baidu线通过外髁 骨化中心
Baumann角测量模板
肘内翻
Baumann角>81度
骨干－干骺端夹角
骨干轴线与干骺端最宽连线 夹角
夹角>90度
X线侧位－新月征
正常
尺骨鹰嘴与肱骨 下端骨骺重叠影 －－新月征
肱骨髁上骨折临床表现
• 1 畸形 • 2 肿胀 • 3 疼痛 • 4 功能障碍 • 5 血循环障碍 • N损伤， • 多为压迫.表现无脉；对
Cekanauskas E，Deglifate R，Kalesinskas RJ．Treatment of supracondylar humerus fractures in children，according tO Gartland classification[J]．Medicina(Kaunas)，2003，39(4)： 379—383．
闭合复位的方法
• 对于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等报道在复位前，首先在骨 折线下方放置一个手术巾制作的圆柱体，以矫正矢状面畸形。其方法 为首先屈肘45°，施加内翻或者外翻的力量矫正冠状面移位，术者缓 慢牵引前臂，助手握住上臂做对抗牵引，牵引作用下逐渐屈肘至90°， 然后在前臂施加轴向力量以纠正矢状面移位，确定满意复位后穿针固 定。
屈曲型复位方法
屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱 另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。
穿针方式
• 目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固 定和外侧交叉克氏针固定三种方式，