医疗质量管理与持续改进记录表新整理
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
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建立完善的安全管理制 加强医护人员的安全培 定期进行安全检查和隐 加强患者安全管理，提 建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识 制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估， 识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时 发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者 和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护 的规章制度，确保设备使 用规范
加强医疗设备操作人员的 培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备， 确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和 处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良 事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不 良事件概述
02
医疗安全不 良事件报告 表设计
03
医疗安全不 良事件案例 分析
04
医疗安全不 良事件应对 策略
05
医疗安全不 良事件预防 措施
06
医疗安全不 良事件未来 展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在 医疗过程中发生的，对患 者造成伤害或潜在伤害的 事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识 完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机 制 加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及 时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平 加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安 全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育
医院各岗位工作职责
医院职业道德规范1、献身事业，忠于职守.2、一视同仁，平等待患.3、热情真挚，极端负责.4、钻研技术,精益求精.5、不谋私利，廉洁奉公。
6、举止端庄，文明礼貌。
7、慎言守密，严谨求实。
8、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。
对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。
举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密。
实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。
正确处理同行同事间的关系.七、严谨求实,奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
各部门工作岗位职责一、总则（一)、医院管理（1）组织管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要,专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训.3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
4、聘用的三级医师结构合理。
5、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理,满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。
6、医技人员的学历和专业知识结构合理。
7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
8、学科带头人的专业技术水平领先。
9、实行岗位职务聘任制。
（2）医疗、医技、药事、输血和护理管理建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力.（3）信息系统1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息.2、信息系统运行稳定、安全。
信息系统满足医院管理和临床工作需要。
3、医院信息系统(HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
新整理放射科危急值报告制度
放射科危急值报告制度PPT1、凡急诊科请检项目、住院抢救及手术中必要的放射检查均列为急诊任务，应立即进行放射检查。
会同临床医师作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。
2、凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须携带急救药品陪同检查，到场监护，由放射诊断技术人员共同配合完成检查工作。
3、各科室应根据患者病情需要在影像申请单上签注急字，申请目的及检查部位均应填写明确。
4、检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗报告。
遇疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。
5、急诊报告及时发出，并注明患者住址或电话号码。
次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正并迅速通知经治医师或患者，以利及时治疗。
ct室工作制度1、ct室技术人员必须具有从事普通X线诊断、技术操作工作经验，并经过专业岗前培训，考核合格后，方可承担ct检查。
ct工作人员应相对固定，在保证稳定使用和具有上岗证的人员中定期轮转。
2、ct室应配有专职工程技术人员，定机、定岗监护操作。
3、ct检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊、平诊病人随到随检查，介入性治疗、检查等均需预约进行。
4、ct诊断医师扫描前应审阅申请单，了解病情，提出扫描计划。
扫描人员按规定常规程序操作，在常规以外的选层、加层等应和诊断医师共同探讨，扫描结束要准确填写各种规定记录参数并签名。
诊断医师必须及时阅片、书写或打印并按时送检查报告。
5、ct造影检查前必须确认静脉法碘试验阴性及无其他禁忌症者才能增强，注入造影剂后应随时注意有无不良反应，扫描结束，患者离开机房后，仍应在候诊室处观察15分钟，以防碘迟发反应。
6、特殊造影的病人，由临床医师陪同并协助完成检查。
7、对垂危与强化过敏的病人的抢救，由值班医师和放射科护士组织并负责实施。
8、每天集体阅片研究解决诊断中的疑难问题和评价胶片等级，不断提高工作质量。
书写报告规范，诊断报告必须经上级医师审核、签名。
医疗质量管理常用工具
差）。质量特征值落在X±3σ范围内概率约为99.73%，落在X±3σ以外概离
只有0.27%，所以可用X±3σ作为上下控制界限，以质量特征数据是否超越
这一上、下界限以及数据排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中
心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有： 控制图基本形式
以下列图示（图11）：
• 4. 对照采取办法后排列图，研究各类原因 改变情况，以验证改进效果。排列图能够 连续使用，以找到复杂问题最终原因。
医疗质量管理常用工具
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排列图示例 见护士针刺伤原因排列图
医疗质量管理常用工具
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护士针刺伤的原因
发生数 累积百分比
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
117
95% 97% 99% 100%100%
89%
医疗质量管理常用工具
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• 排列图又叫帕累托图 （pareto diagram）,其原理 是意大利经济学家帕累托在 分析社会财富分布情况时得 到“关键少数和次要多数” 结论。
20%人占有80%财富
医疗质量管理常用工具
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排列图绘制步骤：
•利用头脑风暴法，选择问题原因，整理相关数据； •将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频 率）和累计比率（累计频率）； •以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块 依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线 。 •找出主要原因。按累计百分比将影响原因分为三类。
医疗质量管理常用工具
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PDCA循环四个特点
大环套小环
– 在PDCA某一阶段也会存在制订计划、落实计划 、检验计划实施进度和处理小PDCA循环
大循环套小循环
最新院感月工作计划和小结(优质9篇)
最新院感月工作计划和小结(优质9篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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(最新版)医院病案归档制度
医院病案归档制度一、出院患者的病案必须在患者出院后48小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。
二、病案经由质控医生和质控护士审核无误后交病案归档人员上架。
三、实行《病历签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。
四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。
五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。
六、病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档病历名单，每周两次，并及时催回。
七、要求病案三日归档率达到100%,对未及时归档的科室及个人进行批评教育及罚款。
八、任何科室和个人不得截留私藏病案。
医院高危操作项目(含手术与介入)资格许可授权制度一、高危诊疗操作需要实施人员具有一定的技术水平和操作能力，为确保诊疗操作质量与患者安全，对高危诊疗操作技术实行资格许可授权制度。
二、高危诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。
三、高危诊疗操作项目包括手术(含介入)麻醉及二、三类医疗技术及医院自定项目，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
四、临床科室开展新技术、新项目应明确其技术风险性，属于高危诊疗技术的，医院应将其列入高危诊疗技术管理，操作者应同时申请高危诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序（一）各临床科室经科内考核后向医疗管理部门、护理部推荐高危诊疗技术操作资格人员名单。
（二）医疗管理部门、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，组织医院医疗技术临床应用能力技术审核专家组对申请者的理论水平和实际操作技能进行考核。
（三）医疗管理部门、护理部根据考核结果对通过授权医护人员名单发文确认。
六、医院对高危诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限：（一）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
护理质量持续改进记录
4、患者无上当受骗现象发生。
备注
评价日期：年月日评价者：
第二周：病区内野广告见多，存在上当受骗的不安全隐患。
第三周：部分患者输液滴数与输液卡勾签不符，多组液体的输液卡勾签欠规范。
第四周：护士晨晚间护理不彻底，未按要求完成，个别床单不清洁，不整齐。
第五周：危重患者多，探视人员频繁，未及时做好陪员管理。个别病人物品放置过多，过乱。
原因分析
1、危重患者多，探视人员频繁，不善于沟通，未及时做好陪员管理。
护理质量持续改进记录
科室：脾胃二科检查日期：年月检查者
项目
内容
存在问题
第一周：血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位
第二周：查5位病人胡须长。
第三周：危重患者多，探视人员频繁，未及时做好陪员管理。个别病人物品放置过多，过乱。
第三周：护士晨晚间护理不彻底，未按要求完成，个别床单不整齐、不清洁。
原因分析
1、危重患者多，探视人员频繁，不善于沟通，未及时做好陪员管理。
2、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作。
3、对晨间护理不够重视，只流于形式，不注重后果。
4、常规物品消毒未按要求落实。
整改措施
1、减少探视人员，加强管理、应协助整理好物品。应做好解释工作，督促患者家属整理好物品。
2、坚持做好晨晚间护理，保持病室清洁。
3、对为重患者加强护理，减少并发症。
4、学习常规物品消毒制度。
跟踪评价
1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认识。
2、常规物品消毒制度落实到位。
3、病房管理质量有所提高
备注
评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录
医疗质量管理和持续改进记录文本表
医疗质量管理和持续改进记录文本表范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度：2013医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。
word完美整理版范文范例学习指导2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长范文范例学习指导成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
医疗管理工作总结
医疗管理工作总结•相关推荐医疗管理工作总结（通用14篇）时光荏苒，白驹过隙，一段时间的工作已经结束了，这段时间以来的工作，收获了不少成绩，为此要做好工作总结。
想必许多人都在为如何写好工作总结而烦恼吧，以下是小编帮大家整理的医疗管理工作总结（通用14篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
医疗管理工作总结篇120xx年我院在市卫生局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照市卫生局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：一、综合管理1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。
2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。
院领导班子结构与分工明确，职责清楚。
3、医护人员执业注册率达100%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。
卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。
建立健全了医技人员技术档案。
目前已有xx人（xx、xx）取得全科医师规范化培训合格证，还有xx人（xx）在培训中。
今年xx人xx）已完成在市人民医院务实进修中医。
5、对医疗设备实行科学管理。
建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。
6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。
医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。
7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。
8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。
二、医疗管理（一）医疗质量1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。
最新整理药剂科医疗质量安全管理检查记录
最新整理药剂科医疗质量安全管理检查记录药剂科医疗质量控制管理检查记录日期：检查对象：药库项目要求。
1.查看供货方资料，包括《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证质档案证书等的复印件。
2.查看销售人员的身份证复印件、法资质档案定代表人授权委托书、省级药品监督管理局核发的从业资格证书等文件资料的复印件。
3.检查印鉴卡是否完整、是否过期、是否需要变更。
项目：1.查验收记录，包括是否完整、规范，是否及时装订成册。
2.检查库房环境，包括墙壁、屋顶、地面是否清洁，卫生死角，门窗结构是否严密，能否起到防水、鼠、鸟等效果，是否有通风、避光、温、湿度检测及调节等设备，以及上述设备是否有定期检查记录。
3.检查药品摆放，包括是否实行色标管理，是否按剂型、用途、储存要求等分类存放，以及与屋顶、墙面（不小于30cm）、散热器（不小于30cm）、地面（不小于10cm）的间距。
4.检查药品储存，包括是否按月进行质量检查，对不合格药品是否及时处理，是否有有效期标志，是否按月填报效期报表，以及过期失效药品销毁记录。
5.检查药品养护，包括是否建立药品养护档案，对质量有问题的药品是否挂有明显标志。
6.检查药品出入库单保存情况。
7.检查麻醉、精神药品管理，包括专柜加锁（双人双锁操作是否规范）、专用账册（账物相符）、专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）、过期失效麻醉、精神药品销毁情况记录，以及麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。
8.检查药品质量，包括进口药品和生物药品的相关证明文件。
检查对象：门急诊药房项目：1.检查工作人员的着装、胸卡及服务态度和质量。
2.检查卫生环境，包括墙壁、地面、屋顶是否清洁，卫生死角，是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备，以及是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。
3.检查药品摆放，包括是否整齐，有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列，货架标签字迹是否清晰，放置是否准确，以及调剂区是否有私人物品。
医疗质量管理办法(Word最新版)
医疗质量管理方法通过整理的医疗质量管理方法相关文档，渴望对大家有所扶植，感谢观看！医疗质量管理方法第10号《医疗质量管理方法》已于20**年7月26日经国家卫生计生委委主任会议探讨通过，现予公布，自20**年11月1日起施行。
主任：李斌 20**年9月25日医疗质量管理方法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗平安，依据有关法律法规，制定本方法。
其次条本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创建条件。
其次章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与限制工作。
省级卫生计生行政部门可以依据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与限制体系，完善医疗质量限制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量限制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与限制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
科室医疗质量管理方案
科室医疗质量管理方案科室医疗质量管理方案（通用6篇）为了保障事情或工作顺利、圆满进行，我们需要提前开始方案制定工作，方案属于计划类文书的一种。
那么方案应该怎么制定才合适呢？以下是小编帮大家整理的科室医疗质量管理方案（通用6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
科室医疗质量管理方案1为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订20xx年度医疗质量控制管理工作计划：一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。
2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。
3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。
4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。
5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。
6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。
二、医疗质量控制管理目标：1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。
2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。
3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。
4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。
【新整理】单病种管理实施方案ppt课件
执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相 关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确 率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证 病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访 及健康教育工作。
具体工作职责
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病 种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊 “绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规 范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床 医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服 务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定 期效果评估。
具体工作职责
护士：准备好单病种质量控制表格、送发检验单 等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、 饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完 成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提 供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划； 有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理； 加强护理质控。
病种范围
单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的 问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进 与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范 所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务 人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。
具体工作职责
【新整理】医院相关质量管理工具pdcappt课件
题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶段，
9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。
处理 计划 （A） （P）
处理
计划
• 发现问题 • 成立小组 • 明确现状 • 分析原因 • 选择方案
检查 实施 （C） （D）
检查 实施
❖ （一）“F”阶段——发现问题阶段
❖ 主要是发现问题，确认问题，根据确认的问 题收集数据及相关资料。
❖ （三）“C”阶段——明确现行流程和规范；查 找最新知识和有用的信息
❖ 2.流程图的形成步骤及注意事项 ❖ （1）流程图的形成步骤： ❖ ①调研所涉及任务的整个流程；
❖ ②顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一 个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个 过程，直至流程图绘制完成；
❖ ③用规定的符号表示流程的各个环节。
出
错
❖ 排列图
❖ 由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分 配时发现的，所以又称为“巴雷特图”或 “柏拉图”。
❖ 著名的质量管理领军人物朱兰说过“80%的 缺陷是由20%的原因造成的”。在问题 的众 多原因中，要抓重点，找出关键的前几点， 以便决定今后管理工作的重点。选择关键原 因一般会选择排列图。
❖ PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的 有效进行的工作程序，目前也被运用在医院 评审工作中。医院评审标准制订过程和评审 的实施均遵循PDCA循环原理，通过质量管 理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗 质量和安全持续改进。
❖ P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）--计划。包括方针和目标的确定以及活动计划
100.00％
柏拉图（80/20）
100.00%
14
100%
12
整理护理文书质量控制与持续改进PDCA
护理文书质量整理人尼克控制与持续改第一版我院隆重庆祝国际护士节一批先进护理集体和个人受表彰5月7日下午，在5.12国际护士节到来之际，我院在燕泰国际大酒店会议厅隆重召开庆祝5.12国际护士节大会，表彰了一批护理先进集体和先进个人。
院领导白志明、饶世立、史克珊、朱才义、田国刚、陆士娟在主席台就坐。
全院护士代表、科主任代表共500余人参加了庆祝大会。
大会由陆士娟副院长主持。
白志明院长、饶世立书记分别致辞，向全院护士致以节日的祝贺。
白院长还就今年的医院等级评鉴，对今后的护理工作提出更高的要求。
大会上，院长助理、护理部主任王伟回顾了一年的工作，向大会作总结报告。
我院共有护理人员725名。
在过去的一年中，全院护士默默奉献，辛勤耕耘，无怨无悔。
在院党委和院班子的关心、支持下，学习实践科学发展观，继续以“医院管理年活动”为主题，以医院等级评审为契机，认真执行并落实护理工作计划，取得成绩。
全年以组织全院性护理质量检查、大科护理质量检查、全院性护理查房、护士长夜查房以及每月组织召开护理质控及护理安全会议等形式，及时总结，及时整改，确保护理质量和护理安全。
在23个单元开展并使用QCC进行质量管理，使护理工作处于持续改进常态。
在心血管内科、肿瘤内科等7个科开展了层级护理。
通过组织全院性业务学习、新加坡淡马锡基金项目培训、常用护理操作培训和考核，促进了护理质量的提高。
通过举办护士长管理培训班，省级继续教育项目培训班以及派出到国内外进修学习，提高人员素质。
加强了实习生、进修生的带教，不断提高教学水平。
在科研上也取得成果。
发表论文28篇，参加论文交流23篇，开展院内新项目14项。
接受并落实淡马锡中期预评任务，14名学员赴新学习归来后，及时将在新加坡所学到的知识应用到实际工作中，取得优异成绩。
在完成日常临床护理工作的同时，我院护理工作在有效应对各项突发公共卫生事件方面，也圆满完成上级布置的各项工作任务，受到各级领导及社会的好评。
科室院感管理小组会议记录
科室院感管理小组会议记录会议主要议程：一、20xx年院感工作简要汇报。
二、20xx年工作部署。
三、近期院感工作布置。
四、听取各位委员对今年院感工作的看法和建议。
五、业务院长讲话。
会议记录整理：x主任：一、20xx年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，适时分析原因，督导科室订立整改措施，并落实整改。
做好质量检查记录。
2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和防备性。
今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖宫产手术目标性监测。
每月对这两类手术患者院内感染发生情况、防护性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染掌控的薄弱环节，订立有效措施并引导实施。
3、加强多重耐药菌的监测，订立了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发觉、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。
今年无多重耐药菌感染情况发生。
4、落实综合执法检查整改办法针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。
针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。
5、加大院感管理培训力度。
有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关学问培训，组织培训讲座4次。
并于12月下旬组织全员院感学问考试。
6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作渐渐规范。
7、认真落实《医院感染管理质量考核标准》，对比标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。
8、组织人员参加了莱芜市院感管理学问与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。
医院科室6s年终总结(3篇)
第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，本年度已接近尾声。
在过去的一年里，我科室紧紧围绕医院的整体工作部署，以“6S”管理为抓手，全面提升科室管理水平，优化工作流程，提高服务质量，确保医疗安全。
现将本年度6S管理工作总结如下：二、6S管理概述6S管理，即整理（Seiri）、整顿（Seiton）、清扫（Seiso）、清洁（Seiketsu）、素养（Shitsuke）和节约（Shitsuke）。
它起源于日本，是一种全面提高工作效率、改善工作环境、提升员工素质的管理方法。
我科室自实施6S管理以来，取得了显著成效。
三、6S管理实施情况（一）整理（Seiri）1. 物品分类：对科室物品进行分类，将常用物品、备用物品、废弃物品等进行明确划分，确保物品定位清晰。
2. 标识明确：对科室所有物品进行标识，包括名称、规格、数量等信息，方便查找和使用。
3. 清理废弃物品：定期清理废弃物品，保持科室环境整洁。
（二）整顿（Seiton）1. 布局合理：根据科室工作流程，合理规划工作区域，确保各项工作有序进行。
2. 工具定位：对科室常用工具进行定位，方便快速取用。
3. 标识明确：对科室设备、仪器等进行标识，确保操作人员熟悉设备位置和使用方法。
（三）清扫（Seiso）1. 日常清扫：科室员工每日进行日常清扫，保持科室环境整洁。
2. 定期大扫除：每月进行一次科室大扫除，彻底清理卫生死角。
3. 绿化美化：在科室适当位置摆放绿植，美化工作环境。
（四）清洁（Seiketsu）1. 制定清洁标准：制定科室清洁标准，明确各区域、各物品的清洁要求。
2. 责任到人：将清洁工作落实到人，确保各项工作落实到位。
3. 定期检查：定期对科室清洁情况进行检查，发现问题及时整改。
（五）素养（Shitsuke）1. 培训教育：定期开展6S管理培训，提高员工对6S管理的认识。
2. 行为规范：制定科室行为规范，规范员工行为，养成良好的工作习惯。
3. 树立榜样：树立6S管理先进典型，发挥榜样示范作用。
PDCA循环在医疗质量管理中的实践与思考
PDCA循环在医疗质量管理中的实践与思考发表时间：2018-03-16T15:21:56.143Z 来源：《心理医生》2018年4期作者：刘其全[导读] PDCA循环法是在现代企业管理的实践中逐渐发展起来的，大量的事实表明。
（四川省成都市彭州市第二人民医院四川成都 611934）【摘要】全面质量管理思想的基础与具体实施措施，便是根据PDCA循环来展开应用。
其主要可被分为计划安排、具体执行、过程检查与最终处理等四个阶段过程。
在质量管理过程中需对各项工作内容制定出相应的计划，并通过实践执行与检查后留下成功部分，将不成功的遗留问题留到下一循环解决，此为质量管理的基础理念。
本文将对PDCA循环在医疗质量管理中的具体应用进行分析并提出应用中的体会供同道参考。
【关键词】PDCA循环法；医疗；质量管理；运用；体会【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0335-02 PDCA循环法是在现代企业管理的实践中逐渐发展起来的，大量的事实表明，它是一种高效化的质量管理方式，其所具备的科学性与有效性价值也越来越被医院管理人员所重视。
我院在医疗质量管理过程中引入PDCA循环法，实现了医疗质量管理水平与医疗安全的显著提升，各项指标都有所下降，最为明显的体现在住院床日下降。
本文就我院在医疗质量管理中应用PDCA循环的状况及影响讨论如下。
1.PDCA循环法的应用1.1 计划安排在计划阶段当中主要可分为以下几部分内容来依次实施：（1）信息搜集。
及时检查出日常工作过程中存在着的问题隐患是开展PDCA循环应用的必备前提，同时也是循环执行的起点，具体实施路径包括：①患者向医院发出投诉，由此揭露出医院管理及临床诊疗活动中存在着的问题或隐患；②医院内部检查所暴露出来的问题，如科室协调、后勤协作等问题情况；③在开展PDCA循环工作之时所产生出的新问题情况。
这当中的任何一项问题都有可能被视作为是PDCA循环管理所必须予以重点考虑的内容。
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医疗质量管理
与持续改进记录表
科室： XX科
年度： 2017年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任
质控员：陈文威副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术?
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实
二月：交接班制度的落实
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月：病历书写
五月：会诊制度的落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物的合理使用
八月：用药安全
九月：输血质量
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
十一月：危重病人抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
.科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在主任查房记录过于简单现象
三、存在主任查房记录无中医特色现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：徐国莉 2013年12 月31日。