村级死亡证明范文

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村委开死亡证明

村委开死亡证明

村委开死亡证明
导读:死亡证明1
兹有原本辖区居民,性别,住址,身份证号码,于年月日死亡注销户口。

特此证明。

承办人:
派出所(盖章)
年月日
死亡证明2
兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因(死因分类:疾病、年老、其他原因)在(死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

死亡证明3
本社区,***村,姓名**,身份证********,与*年*月*日*时,什么原因,在什么地方死亡。

特此证明。

南湖社区
XXX年10月9日
死亡证明4
兹有***县*****镇村村民,性别:,族别:,身份证号为:月份在村死亡。

情况属实,特此证明。

村主任(签字):
中共***县****镇委会
年月日
【村委开死亡证明范本】
1.村委开的贫困证明范文
2.单位开未婚证明范本
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上文是关于村委开死亡证明,感谢您的阅读,希望对您有帮助,谢谢。

村民死亡证明范文

村民死亡证明范文

村民死亡证明范文一、证明人基本情况证明人:XXX性别:男/女年龄:XX岁身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXXX二、死者基本情况死者姓名:XXX性别:男/女年龄:XX岁身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍所在地:XXX省XXX市XXX县/区XXX乡/镇XXX村/居委会死亡时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分死亡地点:XXX省XXX市XXX县/区XXX乡/镇XXX村/居委会三、证明内容本人XXX系死者XXX的XXX(父/母/子/女/配偶/其他亲属),证明死者XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分在XXX省XXX市XXX县/区XXX乡/镇XXX村/居委会XXX处因XXX原因死亡。

四、证明人签名证明人(签名):____________________证明日期:XXXX年XX月XX日五、注意事项1.证明人必须是死者的亲属或者有关系的人员,且必须提供身份证明和联系方式。

2.证明内容必须真实、准确,不得有虚假陈述。

3.证明人签名必须真实有效,不得有伪造、涂改等情况。

4.证明日期必须与死亡时间相符,不得有误差。

5.证明人应当如实提供死者的基本情况和死亡情况,不得有遗漏或者虚假陈述。

6.本证明仅供办理相关手续使用,不得用于其他用途。

如有违反,后果自负。

六、结语以上是村民死亡证明的范文,希望对大家有所帮助。

在办理相关手续时,一定要注意证明人的身份和证明内容的真实性,以免造成不必要的麻烦。

同时,也希望大家珍惜生命,注意安全,避免发生不幸事件。

村委会死亡证明:范文4篇

村委会死亡证明:范文4篇

村委会死亡证明:范文4篇
村委会死亡证明范文一:死亡证明
兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市**镇×××村×组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于××××年××月××日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

特此证明
村主任签字:××××年××月××日
村委会死亡证明范文二:死亡证明
***是我村*组村民,因********原因,于**年**月在**死亡。

情况属实,特此证明。

村主任(签字):
**乡**村委会(盖章)
年月日
村委会死亡证明范文三:死亡证明书
**县殡仪馆:
兹有村死亡对象男(女),在年月日,在因原因死亡,属正常死亡,请予以火化。

特此证明
村委会
20 年月日
村委会死亡证明范文四:证明
弋江邮政银行:
我镇五一村村民阮国胜于xxx年开户参加新农保,xxx年死亡,新农保需退出。

现来领取新农保卡上的退回资金,请予以办理。

xxx年九月五日。

村级死亡证明范文

村级死亡证明范文

村级死亡证明范文村级死亡证明范文1 兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市**镇×××村×组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于××××年××月××日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

特此证明村主任签字:××××年××月××日村级死亡证明范文2 兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市**镇×××村×组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于××××年××月××日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

村委会死亡证明书范文

村委会死亡证明书范文

村委会死亡证明书范文
尊敬的村委会:
我是村民XXX的儿子/女儿,我在此致函是为了办理关于我父/母亲过世的死亡证明。

遗憾的是,我父/母亲于(具体日期)在我们家中离开了人世,对此我深感痛惜。

根据相关法律法规和部门要求,我需要申请办理我父/母亲的死亡证明,以完成相关遗产继承事宜及其他有关手续,同时也为了能够悼念亲人、处理丧事等。

为了使死亡证明能够顺利办理,我特此向村委会申请并附上以下相关材料:
1.我的身份证明(复印件);
2.我父/母亲的身份证明(复印件);
3.医院的死亡证明书(原件);
4.我父/母亲的户口本(复印件);
5.我父/母亲的丧葬费收据(原件和复印件);
6.其他有关证明材料(如火化证明等)。

在此,我郑重声明上述材料的真实性和合法性,并承诺如有出现虚假材料,愿意承担相应的法律责任。

希望村委会能够尽快审批并办理我父/母亲的死亡证明,根据相关法规,死亡证明的办理期限为7个工作日。

如有需要,我可以到村委会提供更多的资料或协助工作人员进行核实。

通过办理死亡证明,一方面是为了尽快继承我父/母亲的遗产,规划家族财产;另一方面也是为了搞清楚死亡原因、报案等后续工作的进行。

最后,对于您和村委会的支持和关心,我谨表达由衷的感谢!
祝村委会工作顺利,祝您身体健康、事业有成!
敬礼!
XXX(村民姓名)
联系电话:XXXXXXXXX
日期:。

村委会死亡证明范文怎么写(2)

村委会死亡证明范文怎么写(2)

村委会死亡证明范⽂怎么写(2) 死亡证明格式模板篇⼀ Xxx,⼥.现年xx岁。

⾝份证号码:居住在xxxxxxxx三楼302,因病于2213年5⽉29⽇,晚11:26死亡。

特此证明 呼市xxxxxxx居委会 xx年5⽉30⽇ 死亡证明格式模板篇⼆ 兹有我村XX组村民XXX,⾝份证号:XXX,此⼈已于XX年XX⽉XX⽇死亡,望知悉! 特此证明 XX村民委员会 xx年11⽉18⽇ 死亡证明格式模板篇三 接上级通知,原《居民死亡医学证明书》从6⽉1⽇开始不在使⽤,更改为20xx年新版死亡证明,为⽅便临床和患者,现已发到信息平台——医务部——学习交流下载20xx居民死亡死亡医学证明书并保存、打印,共4联2张。

⽆需再让患者领取表格。

患者直系家属需拿死者和本⼈的⾝份证复印件去公共卫⽣科盖章。

医务部20xx-05-30 死亡证明格式模板篇四 兹证明,性别(),年⽉⽇出⽣,⽣前住省市(县)镇(乡)村(或街、巷)号,因患(死亡原因)于年⽉⽇在省市(县)村死亡。

经办⼈:(签名) 负责⼈:(签名) 单位名称:(盖章) 年⽉⽇ 注:内容必须由经办⼈⽤碳素墨⽔填写。

死因报告管理制度 1.死亡医学证明书的领⽤、发放制度 ⼀、《居民死亡医学证明书》领⽤、发放、由医务科负责管理,医务科设专⼈负责此项⼯作。

收集⼯作由服务台负责管理。

上报⼯作由信息科完成。

⼆、医务科建⽴《居民死亡医学证明书》领⽤、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职⼈员领⽤,进⾏《居民死亡医学证明》领⽤数量、编号、时间、领⽤⼈等项⽬登记。

四、各临床科室对领⽤的《居民死亡医学证明书》进⾏专项管理,不得遗失。

2.死亡医学证明书的使⽤登记制度 ⼀、在我院发⽣的死亡(包括来院已死,院前急救过程中死亡),应出具卫⽣部,公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

⼆、各临床科室建⽴《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

村级死亡证明范文

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村级死亡证明范文(最新版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

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村委出具的死亡证明范文

村委出具的死亡证明范文

村委出具的死亡证明范文
尊敬的[相关部门或人士]:
咱村[死者姓名],性别[男/女],身份证号为[具体身份证号码],于[死亡日期],在[死亡地点(如家中、村医院等具体地点)]去世了。

[死者姓名]这人啊,一直都是咱村的一份子,大家都对他(她)可熟悉了。

他(她)走的时候,家人都在身边陪着呢。

他(她)这一辈子,也算是在咱村留下了不少回忆。

特此证明。

[村委会名称]
[具体日期]
[加盖村委会公章]
需要注意的是,现在很多情况下死亡证明需要由医院或者公安部门出具才更具权威性,但在一些特殊情况,村委会的证明也起到一定辅助说明作用。

村死亡证明样本

村死亡证明样本

村死亡证明样本
兹证明我村居⺠:
姓名:______________(此处为横线,填写死者姓名)
性别:______________(此处为横线,填写性别)
⺠族:______________(此处为横线,填写⺠族)
出⽣⽇期:____年__⽉__⽇(此处为横线,填写出⽣⽇期)
⾝份证号码:______________(此处为横线,填写⾝份证号码)
系________市________镇________村________组村⺠,因(死因分类:疾病、年⽼、
其他原因)__________________(此处为横线,填写具体死因)于____年__⽉__⽇(此处为横线,填写死家属对死因⽆异议,初步判断死因⽆可疑。

请协助办理死亡登记⼿续。

特此证明。

家属联系⼈:______________(此处为横线,填写家属联系⼈姓名)
与死者关系:______________(此处为横线,填写与死者关系)
联系⽅式:______________(此处为横线,填写联系⽅式)
申报⼈姓名:______________(此处为横线,填写申报⼈姓名)
申报⼈与死者关系:______________(此处为横线,填写关系)
申报⼈⾝份证号码:______________(此处为横线,填写⾝份证号码)
年龄:______________(此处为横线,填写年龄)
联系电话:______________(此处为横线,填写联系电话)
申报⼈签名:____________________
出证⼈签名:____________________
出证单位盖章:____________________
⽇期:____年__⽉__⽇。

村委会死亡证明书样本

村委会死亡证明书样本

村委会死亡证明书样本
【篇一:村委会死亡证明格式】
死亡证明
特此证明
【篇二:村委会出具死亡证明材料】
证明
石羊镇中心卫生院:
兹有村(社区)居民委员会(常住、流动)居民:
属我辖区(常住、流动)居民,于20 年月日时分因 1、 2、 3、
特此证明
附亲属身份证号及签名、电话:
石羊镇村(社区)居民委会(盖章) 20 年月日
注:1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明,之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书(带相关病历资料)
2.家属或亲人需带个人身份证;
3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。

4、村医卫生站登记,村医填写死亡调查记录。

(病名)在家中去世。

【篇三:死亡证明模板】
死亡证明(存根)
兹有原本辖区居民,性别,住址,身份证号码,于年月日死亡注销户口。

特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------(年)公所户字号---------------
---
死亡证明
兹有原本辖区居民,性别,住址,身份证号码,于年月日死亡注销户口。

特此证明
年月。

简单村级死亡证明

简单村级死亡证明

简单村级死亡证明简单村级死亡证明(精选5篇)简单村级死亡证明篇1死亡证明兹证明我村居民:__ ,性别,汉族,系市__镇__ 村_ 组村民,年月日出生,身份证号码:_________ ,因__ 病于__ 年_ 月_ 日在者家属联系人:__ ,与死者关系址,联系方式。

特此证明村主任签字:__年_ 月_ 日简单村级死亡证明篇2居委会证明兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因(死因分类:疾病、年老、其他原因)在(死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名:申报人与死者关系:申报人身份证号码:年龄:联系电话:申报人签名:出证人签名:出证单位盖章:年月日简单村级死亡证明篇3死亡证明填写一、相关概念:1、死亡原因:"所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况'。

不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。

导致死亡的原因可以有多个,包括疾病、损伤中毒及外因;不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;超过一个死因时则需根据ICD-10的要求填写; 选择根本死因需根据ICD-10的有关规则、解释进行。

2、死因链:可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条,并按先后顺序排列,并可以合理解释。

"顺序'一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况,每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例:疾病慢支肺气肿肺心病死亡损伤中毒意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡死亡原因发病致死亡之间大概时间间隔I (a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒3、根本死因:(a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或(b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。

内涵:就是一种起主导作用的,带有根本性的疾病或损伤,由于它的存在,发生及进展,逐渐形成一连串的病态事件,并最终导致死亡。

农村死亡证明样本

农村死亡证明样本

农村死亡证明样本篇一:农村安葬证明(范文)证明(范文)***社会资源整合养老保险运营管理服务中心:兹有**乡**村村民***,身份证号码于年同月**日死亡,现将其参加的城乡居民社会养老保险(被征地农民基本生活保障机制)由其法定继承人***,身份证号码******************,前来办理相关人员继承手续。

特此证明!附: 死亡证明或火化证明、法定继承女孩子身份证复印件。

乡**村****年*月**日篇二:村委会死亡证明格式死亡证明兹证明我村居民:××× ,性别,汉族,系市**镇×××村× 组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因××× 病于×××× 年×× 月×× 日在者家属联系人:××× ,与死者关系址,联系方式。

特此证明村主任签字:××××年×× 月×× 日篇三:死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇证明书古南社保所:兹有___居死者姓名_____身份证号码________配偶姓名______是否健在_____,共有子女____个,子女情况如下:姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______姓名____身份证号码_________签字(盖手印)______备注 1、所有子女均需提供提供本人身份证原件和复印件一张;2、因特殊情况,继承人不能剩余全部前来办理死亡待遇领取相关手续,特委托____________ 领取死亡待遇。

简单村级死亡证明范文

简单村级死亡证明范文

简单村级死亡证明范文(最新版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

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村委开死亡证明范本

村委开死亡证明范本

三一文库()/证明
〔村委开死亡证明范本〕
当家属由于意外死亡需要写一份死亡证明时却不知道
证明该怎么写,下面小编为大家整理了村委死亡证明范文,
希望能给你带来帮助。

死亡证明1 兹有原本辖区居民,性别,住址,身
份证号码,于年月日死亡注销户口。

特此证明。

承办人:
派出所(盖章)
年月日
死亡证明2 兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,
年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家
属自报于年月日因(死因分类:疾病、年老、其他原因)
在(死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因
无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

死亡证明3 本社区,***村,姓名**,身份证********,
第1页共2页。

死亡证明村委范本

死亡证明村委范本

死亡证明村委范本
【村委会死亡证明】
公民姓名:(被告人姓名)
公民身份证号码:(被告人身份证号码)
根据《中华人民共和国村委会法》有关规定,经查证核实,本村委会证明以下事实:
一、被告人(姓名)系本村委会村民,身份证号码为(身份证号码)。

二、被告人于今年(日期)因(死亡原因)在(死亡地点)不幸遇难,经此确认,确属本人经识别,无疑义。

三、死亡证人为(证人姓名),身份证号码为(身份证号码),证人详细叙述了被告人死亡的经过。

综上所述,公司证明被告人(姓名)于今年(日期)在(死亡地点)因(死亡原因)去世。

特此证明。

村委会公章:签发日期:(日期)
村委会(名称)
主任(签名):(姓名)
备注:
1. 此证明仅作为证明事实的一种形式,请对方妥善保存,不可损毁,且盖有鲜章方为有效。

2. 若有其他需要请提供相关证据材料或与村委会联系。

简单村级死亡证明5篇

简单村级死亡证明5篇

简单村级死亡证明5篇简单村级死亡证明 (1) 死亡证明填写一、相关概念:1、死亡原因:“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个,包括疾病、损伤中毒及外因;·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、死因链:可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条,并按先后顺序排列,并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况,每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例:疾病慢支→肺气肿→肺心病→死亡损伤中毒意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡死亡原因发病致死亡之间大概时间间隔I (a)颅内损伤 1小时(b)颅骨骨折 1小时(c)行人在道路上行走 1小时意外被卡车撞倒3、根本死因: (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。

内涵:就是一种起主导作用的,带有根本性的疾病或损伤,由于它的存在,发生及发展,逐渐形成一连串的病态事件,并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个,用于进行单原因统计分析;对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例:Ⅰ a.急性上消化道出血b.肝硬化失代偿c.慢性乙肝a、b、c均为死亡原因c为根本死因二、死亡医学证明书基本项目填写要求:1、基本要求:①按照统一格式逐项认真填写,不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明,必须当时填写调查记录,内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

村级死亡证明

村级死亡证明

村级死亡证明村级死亡证明精选6篇村级死亡证明1兹证明我村居民:××× ,性别,汉族,系市**镇××× 村× 组村民,年月日出生,身份证号码:×××××××××××××××××× ,因××× 病于×××× 年×× 月×× 日在者家属联系人:××× ,与死者关系址,联系方式。

特此证明村主任签字:××××年×× 月×× 日村级死亡证明2兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在(死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名:申报人与死者关系:申报人身份证号码:年龄:联系电话:申报人签名:出证人签名:出证单位盖章:年月日村级死亡证明3兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市xx镇×××村×组村民,20xx年月xx日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于20xx年xx月xx日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

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村级死亡证明范文
村级死亡证明范文1
兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市**镇×××村×组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于××××年××月××日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

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村主任签字:××××年××月××日
村级死亡证明范文2
兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名:
申报人与死者关系:
申报人身份证号码:
年龄:
联系电话:
申报人签名:
出证人签名:
出证单位盖章:
年月日
村级死亡证明范文3
兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

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申报人姓名:申报人与死者关系:
申报人身份证号码:年龄:联系电话:申报人签名:出证人签名:
出证单位盖章:
年月日村级死亡证明范文1
兹证明我村居民:×××,性别,汉族,系市**镇×××村×组村民,年月日出生,身份证号码:××××××××××××××××××,因×××病于××××年××月××日在者家属联系人:×××,与死者关系址,联系方式。

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村主任签字:××××年××月××日
村级死亡证明范文2
兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年
月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名:
申报人与死者关系:
申报人身份证号码:
年龄:
联系电话:
申报人签名:
出证人签名:
出证单位盖章:
年月日
村级死亡证明范文3
兹有我居委会户籍(常住)居民,性别,年龄岁,身份证号码为,户籍地址,现住地址,死者家属自报于年月日因 (死因分类:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡,家属对死因无异议,初步判断死因无可疑,请协助办理死亡登记手续。

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申报人姓名:申报人与死者关系:
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年月日
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