住院患者护理评估单书写规范 ppt课件
合集下载
入院护理评估课件
特殊疾病患者评估
考虑患者患有特殊疾病， 需要进行针对性的身体状 况评估和护理。
03
心理与社会状况评估
心理状况评估
焦虑与恐惧
评估患者入院时的心理状态，特 别是对陌生环境、治疗手段等的 适应情况，确定是否出现焦虑、
恐惧等情绪。
情绪稳定性
了解患者的情绪稳定性，观察是否 有易怒、暴躁、抑郁等情绪波动， 并评估其对治疗和康复的影响。
睡眠质量
评估患者的睡眠质量，包括入睡时 间、睡眠时长、睡眠质量等，分析 睡眠问题对患者的情绪和治疗效果 的影响。
社会状况评估
家庭支持
了解患者的家庭支持情况，包括 家庭成员的构成、家庭经济状况 、家庭氛围等，分析家庭支持对
患者康复和治疗的影响。
社会角色与功能
评估患者的社会角色和功能，包 括职业、工作状况、社会交往等 ，分析社会角色和功能对患者心
实施心理护理
根据病人的心理状态和医生的治疗方案，为病人 提供心理上的护理，包括安慰、鼓励、解释等方 面。
护理效果评价
评价护理效果
01
通过观察病人的身体状况、生命体征、心理状态等方面，评价
护理措施的实施效果。
调整护理计划
02
根据评价结果，及时调整护理计划，包括修改护理目标、改变
护理措施等方面。
记录护理过程
医护人员需要不断学习和提高评估技能，遵循标准化流程，减少主观因素对评估 结果的影响，同时注意与同行讨论和交流，确保评估结果的准确性。
06
入院护理评估案例分析
案例一：老年患者的入院评估
总结词：老年患者入院评估重点
01
02
详细描述
了解患者的病史和健康状况
03
04
对患者的认知和沟通能力进行评估
入院护理评估课件
入院护理评估课件
汇报人：文小库 2024-01-03
目录
• 入院护理评估概述 • 患者基本信息采集 • 患者身体状况评估 • 患者认知与情感状态评估 • 患者生活能力与社会支持评估 • 入院护理评估总结与建议
01
入院护理评估概述
评估目的
确定患者的护理需求
通过评估，了解患者的病情、 自理能力、心理状态等情况， 从而确定患者需要的护理级别
年龄
了解患者的年龄，有助于评估病情和制定护 理计划。
民族
了解患者的民族，有助于了解其生活习惯和 习俗。
方案等信息。
自理能力
评估患者的日常生活自 理能力，如进食、洗漱 、穿脱衣物、排泄等。
心理状态
了解患者的情绪、认知 、沟通等情况，评估患 者的心理需求和状况。
社会支持
了解患者的家庭、社会 支持系统状况，评估患 者需要的家庭和社会支
持程度。
评估流程
01
02
03
04
收集资料
通过与患者及其家属的沟通、 查阅病历等方式收集相关信息
。
实施评估
根据评估内容，实施具体的评 估工作，如观察、询问、测试
等。
分析评估结果
对收集到的资料进行分析，确 定患者的护理需求和问题。
制定护理计划
基于评估结果，制定个性化的 护理计划，明确护理措施和目
标。
02
患者基本信息采集
患者基本信息
姓名
确保准确无误地记录患者的姓名。
性别
了解患者的性别，有助于评估病情和制定护 理计划。
和护理内容。
制定护理计划
基于评估结果，制定个性化的 护理计划，明确护理目标、措 施和预期效果。
优化资源配置
汇报人：文小库 2024-01-03
目录
• 入院护理评估概述 • 患者基本信息采集 • 患者身体状况评估 • 患者认知与情感状态评估 • 患者生活能力与社会支持评估 • 入院护理评估总结与建议
01
入院护理评估概述
评估目的
确定患者的护理需求
通过评估，了解患者的病情、 自理能力、心理状态等情况， 从而确定患者需要的护理级别
年龄
了解患者的年龄，有助于评估病情和制定护 理计划。
民族
了解患者的民族，有助于了解其生活习惯和 习俗。
方案等信息。
自理能力
评估患者的日常生活自 理能力，如进食、洗漱 、穿脱衣物、排泄等。
心理状态
了解患者的情绪、认知 、沟通等情况，评估患 者的心理需求和状况。
社会支持
了解患者的家庭、社会 支持系统状况，评估患 者需要的家庭和社会支
持程度。
评估流程
01
02
03
04
收集资料
通过与患者及其家属的沟通、 查阅病历等方式收集相关信息
。
实施评估
根据评估内容，实施具体的评 估工作，如观察、询问、测试
等。
分析评估结果
对收集到的资料进行分析，确 定患者的护理需求和问题。
制定护理计划
基于评估结果，制定个性化的 护理计划，明确护理措施和目
标。
02
患者基本信息采集
患者基本信息
姓名
确保准确无误地记录患者的姓名。
性别
了解患者的性别，有助于评估病情和制定护 理计划。
和护理内容。
制定护理计划
基于评估结果，制定个性化的 护理计划，明确护理目标、措 施和预期效果。
优化资源配置
最新护理文书书写规范ppt课件
8
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
11
12
13
14
妇 幼 保 健 院 体 温 单
15
妇 幼 保 健 院 体 温 单
16
妇 幼 保 健 院 体 温 单
17
妇 幼 保 健 院 体 温 单
18
19
20
21
22
23
2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
11
12
13
14
妇 幼 保 健 院 体 温 单
15
妇 幼 保 健 院 体 温 单
16
妇 幼 保 健 院 体 温 单
17
妇 幼 保 健 院 体 温 单
18
19
20
21
22
23
2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
入院评估单、护理记录单PPT参考课件
2020/1/13
15
护理记录单
2020/1/13
16
护理记录单
二、住院护理过程记录内容要求：
1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
2020/1/13
6
入院评估单
过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等
2020/1/13
7
入院评估单
2020/1/13
8
入院评估单
如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。
2020/1/13
9
入院评估单
2020/1/13
10
入院评估单
2020/1/13
11
入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
2020/1/13
18
护理记录单
三、特殊情况下需要记录的内容：
1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经过 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分 钟
住院病人首次护理评估单PPT课件
饮食（□不节 □不洁） □劳倦 □外伤 □其他______
（二）病位
□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □胃 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他______
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写如无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3
病历书写基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。
呼吸：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他______
咳嗽：□无 □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他______
咳痰：□无 □有（痰量
□痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他______
舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他______ 舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他______ （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味：□无 □有（□臭 □腥臭 □其他_______ （三）问诊 寒热：□正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他______
首次护理记录单书写规范及三测单绘制ppt课件
口温用“●”表示 腋温用“×”表示 肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降温 前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线
物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连 患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时， 相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体 温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
每页第1日应填写年、月、 日，其余6天不写年、月，
皮肤黏膜：□正常 □压疮
□烫伤 □外伤 □其他 行Braden评分为 14分 。
饮 食：□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
排 便：□正常 □便秘（1次/ ）□ 日；辅助排便:□无 □有
腹泻（
其他
次/日）□失禁 □造
瘘（能否自理：□能 □否 ） □
排
尿：□正常 □尿失禁 □
其他栏书写范例
其他: 管道滑脱危险因子评分为3分，
已落实1、保护性约束；2、床尾有警
示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 子评分为3分，已落实1、使用床档； 2、床尾有警示标示；3、保护性约束； 4、健康宣教。） 护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
其他：指在“住院病人首次护理 评估单”中未被列入，但与患 者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护 送入院等不能自己叙述病情者 应在此栏目内注明具体情况， 带入的胃管、引流管、PICC 导管等置管日期、时间及异常 情况，以及入院时患者的危险 因子评分等均此记录。
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降温 前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线
物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连 患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时， 相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体 温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
每页第1日应填写年、月、 日，其余6天不写年、月，
皮肤黏膜：□正常 □压疮
□烫伤 □外伤 □其他 行Braden评分为 14分 。
饮 食：□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
排 便：□正常 □便秘（1次/ ）□ 日；辅助排便:□无 □有
腹泻（
其他
次/日）□失禁 □造
瘘（能否自理：□能 □否 ） □
排
尿：□正常 □尿失禁 □
其他栏书写范例
其他: 管道滑脱危险因子评分为3分，
已落实1、保护性约束；2、床尾有警
示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 子评分为3分，已落实1、使用床档； 2、床尾有警示标示；3、保护性约束； 4、健康宣教。） 护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
其他：指在“住院病人首次护理 评估单”中未被列入，但与患 者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护 送入院等不能自己叙述病情者 应在此栏目内注明具体情况， 带入的胃管、引流管、PICC 导管等置管日期、时间及异常 情况，以及入院时患者的危险 因子评分等均此记录。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理风险评估量表 ppt课件
4
二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
ppt课件 5
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
ppt课件
15
一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ppt课件
23
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理评估-PPT课件
案例三：新生儿重症监护室的护理评估
新生儿重症监护室的环境
新生儿重症监护室是一个高度专业化的医疗场所，专门 为出生后不久的婴儿提供全面的医疗护理。新生儿重症监护室的护理评估
在新生儿重症监护室，护士需要对每个婴儿进行全面的 护理评估，以确保其得到适当的照顾和治疗。护理评估 主要包括以下几个方面：生命体征监测、饮食管理、排 泄管理、皮肤状况和疫苗接种等。生命体征监测可以了 解婴儿的身体状况和生命体征；饮食管理可以确保婴儿 获得足够的营养；排泄管理可以预防尿路感染和其他相 关问题；皮肤状况可以预防压疮和其他皮肤问题；疫苗 接种可以增强婴儿的免疫力，预防疾病的发生。
关节活动度
评估患者的关节活动范围 和灵活性，判断是否有关 节僵硬或畸形等异常情况 。
平衡能力
评估患者保持身体平衡的 能力，判断是否有眩晕或 平衡障碍等异常情况。
感官功能的评估
视觉
评估患者的视力、视野和 色觉等视觉功能，判断是 否有眼部疾病或视觉障碍 等异常情况。
听觉
评估患者的听力、辨音能 力和听力障碍等听觉功能 ，判断是否有耳部疾病或 听力障碍等异常情况。
06
护理评估的挑战与对策
应对患者不配合的策略
建立信任
与患者建立良好的信任关系，使其感受到护理人员的关心与专业 ，提高其配合度。
沟通技巧
运用有效的沟通技巧，如解释、引导、鼓励等，帮助患者理解评 估的目的和方法。
尊重患者
尊重患者的意愿和权利，不强迫患者接受评估，而是以引导的方 式鼓励患者积极参与。
提高评估准确性的方法
护理评估的工具与技术
病史采集
通过询问患者及其家属，了解患者 的病史、生活习惯、心理状况等信 息。
体格检查
通过观察和检查患者的身体状况， 了解患者的身高、体重、呼吸、血 压、皮肤等体征。
住院患者护理评估单书写规范
5、转病区后。 6、发生跌倒事件后。 7、特殊检查治疗后。 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估要求： 1、成人跌倒风险评估表：总分≤24 分为无风险， 25～
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围
3.定义
4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基
本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。
2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。
范围
全院护理人员。
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、
3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估要求： 1、成人跌倒风险评估表：总分≤24 分为无风险， 25～
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围
3.定义
4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基
本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。
2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。
范围
全院护理人员。
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、
3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单
住院患者疼痛评估与护理PPT演示课件
21
• 3.以下情况，应进行综合评估： • （1）疼痛评分≥4或中度及以上疼痛时； • （2）给予镇痛措施后； • （3）对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位
（社会文化）评估。 • 4.综合评估后，疼痛评分<4或轻度及以下疼痛，且可
耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估。
22
五、评估内容
• （一）疼痛程度分级 • 0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为
出自身疼痛辐射的位置。 • 记录：根据患者指出疼痛部位，采用文字描述（医
学术语）的方式或在人形图上做标记的方式记录。 如果患者身体多处发生疼痛，可以分别用不同的字 母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。
24
• （三）疼痛性质：评估有助于判断疼痛的病因及确 定治疗方案。
• 1.请患者描述疼痛性质。 • 2.如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一
观或客观疼痛评估工具。
28
七、记录
• (一)不同评估工具间记录方法的转换：采用VAS及NRS 时，直接记录对应的数字；采用描述性评估标尺时， 分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描 述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时，分别用“0、 2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。
• (二)将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏 内,同时详细记录于“疼痛评估单”。
喊叫，啜泣
分值
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
17
四、评估时机 （作为第五生命体征评估）
• (一）疼痛评估分定时评估、实时评估 • 1.定时评估： • （1）入院时或转入时； • （2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次； • （3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小时评估1次至
• 3.以下情况，应进行综合评估： • （1）疼痛评分≥4或中度及以上疼痛时； • （2）给予镇痛措施后； • （3）对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位
（社会文化）评估。 • 4.综合评估后，疼痛评分<4或轻度及以下疼痛，且可
耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估。
22
五、评估内容
• （一）疼痛程度分级 • 0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为
出自身疼痛辐射的位置。 • 记录：根据患者指出疼痛部位，采用文字描述（医
学术语）的方式或在人形图上做标记的方式记录。 如果患者身体多处发生疼痛，可以分别用不同的字 母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。
24
• （三）疼痛性质：评估有助于判断疼痛的病因及确 定治疗方案。
• 1.请患者描述疼痛性质。 • 2.如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一
观或客观疼痛评估工具。
28
七、记录
• (一)不同评估工具间记录方法的转换：采用VAS及NRS 时，直接记录对应的数字；采用描述性评估标尺时， 分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描 述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时，分别用“0、 2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。
• (二)将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏 内,同时详细记录于“疼痛评估单”。
喊叫，啜泣
分值
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
17
四、评估时机 （作为第五生命体征评估）
• (一）疼痛评估分定时评估、实时评估 • 1.定时评估： • （1）入院时或转入时； • （2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次； • （3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小时评估1次至
住院患者护理评估单书写规范48页PPT
住院患者护理评估单书写规 范
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8
住院患者护理评估人员资质
住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件： ①取得相关专业执业资格如：取得注册护士执照；
②医院正式员工及被授权的外聘专家。 护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行
评估。
9
住院患者各种护理评估单书写规范
将住院患者各护理评估内容记录在各相关护理评估单内， 根据评估结果制定护理计划。
住院患者护理评估单书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，文 字工整、字迹清楚、表达准确、各项护理评估内容填写齐 全，家属确认及执行护士签全名，日期时间记录到年、月、 日、时、分。不得随意修改。
10
住院患者发生以下情况需上报的项目
压疮、跌倒、非计划性拔管。
11
住院患者入院评估
住院患者入院护理评估单内容：护理初始评估包括对每一 位患者的身体情况、跌倒风险、营养、专科评估、护理需 求、出院需求等的评估。
住院患者入院护理评估时机：住院患者护理评估在患者入 院2小时内完成，如遇急症、手术等特殊情况，术后及时 完成评估。
住院患者入院护理评估要求：经护理筛查，初始护理评估， 患者一旦被评估确定为跌倒、压疮、管路滑脱等高风险患 者，自理能力依赖、疼痛患者，护士应及时报告主管医生 或值班医生。
一、入院评估单.doc
22
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估时机： 4、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 5、转病区后。 6、发生跌倒事件后。 7、特殊检查治疗后。 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
2.儿童（≤14 岁）使用《 Humpty Dumpty 跌倒风险评估 量表》进行评估，评分 7～11 分为低风险，≥12 分为高 风险。评估项目有：年龄、性别、诊断、环境、手术麻醉、 药物、认知七个大项。责任护士应对患者及陪护人员进行
18
住院患者跌倒风险护理评估
19
住院患者跌倒风险护理评估
20
17
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估内容：
1.青少年、成人使用《 Morse 跌倒风险评估量表》进行 评估，总分≤24 分为无风险， 25～44 分为低风险， ≥45 分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除 外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不 稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障 碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。评 估项目有：近 3 个月有无跌倒、多于一个疾病诊断、使 用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态六个大项。
13
住院患者压疮风险护理评估
14
住院患者压疮风险护理评估
15
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估时机： 1.首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症
手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2.再次评估：极高危患者每 48 小时评估 1 次，高危及
中危患者每3天评估 1次，低危者每周评估 1 次，患者发 生病情变化时应随时评估。
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者基 本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围 3.定义 4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
5
全院护理人员。
范围
6
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
7
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、 ⑦住院患者术前护理评估、 ⑧住院患者手术后护理评估、 ⑨住院患者生活自理能力等级评定表、 ⑩住院危重患者病情评估单。
16
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。 2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。 3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单 元继续填写，出院后由病区保存一年。
12
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估内容：老年人、内外科成年患者使 用 Braden 压疮风险评估量表。Braden 量表是目前用于 预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度 均较理想，临床效度较高，简便、易行。评估项目有：感 知、潮湿、活动能力、移动能力改变、营养、摩擦力和剪 切力六个大项。Braden 量表得分范围为 6-23 分，得分 越高，说明发生压疮的危险越低， 15-18分为低危； 1314 分为中危； 10-12 分为高危；≤9 分为极高危。其中 强迫体位患者自动列入高风险患者。责任护士应对患者及 陪护人员进行压疮风险预防措施的健康宣教。
住院患者跌倒风险护理评估
21
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估时机： 1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症
手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估为（成人）≥45 分、（儿童）≥12
分高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险患 者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 3、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照 护能力等改变时。
住院患者护理评估人员资质
住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件： ①取得相关专业执业资格如：取得注册护士执照；
②医院正式员工及被授权的外聘专家。 护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行
评估。
9
住院患者各种护理评估单书写规范
将住院患者各护理评估内容记录在各相关护理评估单内， 根据评估结果制定护理计划。
住院患者护理评估单书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，文 字工整、字迹清楚、表达准确、各项护理评估内容填写齐 全，家属确认及执行护士签全名，日期时间记录到年、月、 日、时、分。不得随意修改。
10
住院患者发生以下情况需上报的项目
压疮、跌倒、非计划性拔管。
11
住院患者入院评估
住院患者入院护理评估单内容：护理初始评估包括对每一 位患者的身体情况、跌倒风险、营养、专科评估、护理需 求、出院需求等的评估。
住院患者入院护理评估时机：住院患者护理评估在患者入 院2小时内完成，如遇急症、手术等特殊情况，术后及时 完成评估。
住院患者入院护理评估要求：经护理筛查，初始护理评估， 患者一旦被评估确定为跌倒、压疮、管路滑脱等高风险患 者，自理能力依赖、疼痛患者，护士应及时报告主管医生 或值班医生。
一、入院评估单.doc
22
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估时机： 4、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 5、转病区后。 6、发生跌倒事件后。 7、特殊检查治疗后。 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
2.儿童（≤14 岁）使用《 Humpty Dumpty 跌倒风险评估 量表》进行评估，评分 7～11 分为低风险，≥12 分为高 风险。评估项目有：年龄、性别、诊断、环境、手术麻醉、 药物、认知七个大项。责任护士应对患者及陪护人员进行
18
住院患者跌倒风险护理评估
19
住院患者跌倒风险护理评估
20
17
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估内容：
1.青少年、成人使用《 Morse 跌倒风险评估量表》进行 评估，总分≤24 分为无风险， 25～44 分为低风险， ≥45 分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除 外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不 稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障 碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。评 估项目有：近 3 个月有无跌倒、多于一个疾病诊断、使 用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态六个大项。
13
住院患者压疮风险护理评估
14
住院患者压疮风险护理评估
15
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估时机： 1.首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症
手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2.再次评估：极高危患者每 48 小时评估 1 次，高危及
中危患者每3天评估 1次，低危者每周评估 1 次，患者发 生病情变化时应随时评估。
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者基 本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围 3.定义 4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
5
全院护理人员。
范围
6
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
7
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、 ⑦住院患者术前护理评估、 ⑧住院患者手术后护理评估、 ⑨住院患者生活自理能力等级评定表、 ⑩住院危重患者病情评估单。
16
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。 2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。 3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单 元继续填写，出院后由病区保存一年。
12
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估内容：老年人、内外科成年患者使 用 Braden 压疮风险评估量表。Braden 量表是目前用于 预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度 均较理想，临床效度较高，简便、易行。评估项目有：感 知、潮湿、活动能力、移动能力改变、营养、摩擦力和剪 切力六个大项。Braden 量表得分范围为 6-23 分，得分 越高，说明发生压疮的危险越低， 15-18分为低危； 1314 分为中危； 10-12 分为高危；≤9 分为极高危。其中 强迫体位患者自动列入高风险患者。责任护士应对患者及 陪护人员进行压疮风险预防措施的健康宣教。
住院患者跌倒风险护理评估
21
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估时机： 1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症
手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估为（成人）≥45 分、（儿童）≥12
分高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险患 者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 3、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照 护能力等改变时。